2. Лечебное питание и сахарозаменители

Больному сахарным диабетом назначается лечебное питание в пределах стола № 9.

Общие требования к диете:

• должна быть физиологичной по составу продуктов, изокалорийной при ИЗСД и субкалорийной при ИНСД;
• пищу следует принимать 4-5 раз в течение суток;
• необходимо исключить легкоусвояемые углеводы;
• содержать достаточное количество клетчатки;
• из общего количества жиров 40-50% должны быть растительного происхождения.

2.1. Определение суточной энергетической ценности рациона

Суточный рацион больного должен обеспечить все энергетические потребности организма и поддержание “идеальной” массы тела (т.е. нормальной массы, характерной для данного человека с учетом его пола, роста). Расчет энергетической ценности рациона производится в зависимости от массы тела больного и характера его деятельности.

Для расчета суточной энергетической ценности рациона можно воспользоваться одной из следующих методик.

2.1.1. Методика расчета суточной энергетической ценности рациона но Dunkmeijer Н. F(1983)

Вначале рассчигьгвается базальный энергетический баланс (БЭБ), т.е. суточное количество энергии, необходимое для поддержания основного обмена. БЭБ зависит от фенотипа больного (табл. 17).

Табл. 17. Зависимость базальной энергетической потребности от фенотипа

Фенотип	Количество жира 8 массе тела, %	Количество энергии 8 сутки, ккал/кг
Худой	5-10	25
Нормальный	20-25	20
Ожирение 1-11 ст.	30-35	17
Ожирение III-IV ст.	40	15

О фенотипе можно судить по индексу Кетле (см. выше). При нормальной массе тела (нормальном фенотипе) индекс Кетле составляет 20-24.9; при ожирении I-II ст. индекс Кетле равен 25-29.9; при ожирении III-IV ст. — более 30. Если индекс Кетле менее 20, фенотип больного можно обозначить как “худой”.

Для того чтобы рассчитать БЭБ, необходимо после определения фенотипа умножить энергетическую потребность (в ккал/кг) на массу тела (в кг).

Для того чтобы рассчитать суточную энергетическую ценность рациона, необходимо к БЭБ добавить определенное количество килокалорий в зависимости от характера выполняемой работы (табл. 18).

Табл. 18. Расчет суточной энергетической ценности рациона в зависимости от характера выполняемой работы

Характер работы	Суточная энергетическая ценность рациона, ккал
Очень легкая	БЭБ+1/3 БЭБ
Легкая	БЭБ+1/3 БЭБ
Среднетяжелая	БЭБ+1/2 БЭБ
Тяжелая	бэб+2/3 БЭБ
Очень тяжелая	БЭБ+БЭБ

Примечание. Вольным сахарным диабетом тяжелая и очень тяжелая работа противопоказана.

По характеру трудовой деятельности все профессии можно разделить на пять групп:

• I группа (очень легкая работа) — работники умственного труда: административно-управленческий аппарат, бухгалтеры, научные работники, врачи (нехирургического профиля), юристы, художники и т.п.
• II группа (легкая работа) — работники, занятые легким физическим трудом или преимущественно умственным трудом в сочетании с незначительными физическими усилиями: работники сферы обслуживания, медсестры, санитарки, швеи, агрономы, работники радиоэлектронной промышленности, домашние хозяйки и т.п.
• III группа (среднетяжелая работа) — хирурги, рабочие-станочники, текстильщики, наладчики, слесари, работники ком-мунально-бытового обслуживания, пищевой промышленности и т.п.
• IV группа (тяжелая работа) — строительные рабочие, металлурги, рабочие деревообрабатывающей, нефтяной, газовой промышленности, механизаторы сельского хозяйства и т.п.
• V группа (очень тяжелая работа) — каменщики, землекопы, бетонщики, чернорабочие, грузчики и т.п.

2.1.2. Определение суточной энергетической ценности рациона с учетом идеальной массы и характера работы больного

Для определения суточной энергетической ценности рациона рекомендуется воспользоваться табл. 19.

Чтобы рассчитать суточную энергетическую ценность рациона, необходимо определить характер трудовой деятельности больного и умножить его идеальную массу тела на соответствующую величину, взятую из таблицы.

Табл. 19. Расчет энергетической ценности рациона с учетом идеальной массы тела и характера работы

Профессиональная группа	Характер трудовой деятельности	Количество ккал на 1 кг идеальной массы тела
I	Очень легкая	20
II	Легкая	25
III	Среднетяжелая	30
IV	Тяжелая	40
V	Очень тяжелая	45-60

По данным П. Петридиса (1976), потребность в калориях в зависимости от характера работы из расчета на 1 кг идеальной массы тела:

• при физическом покое — от 20 до 24 ккал;
• при легкой физической работе — от 28 до 32 ккал;
• при работе средней тяжести — до 37 ккал;
• при тяжелом физическом труде — от 45 до 50 ккал.

Для определения идеальной массы тела применяются следующие формулы.

Формула Брейтмана: идеальная масса тела (кг) = рост (см) * 0.7 — 50.

Индекс Брока в упрощенном варианте выглядит следующим образом: идеальная масса тела (кг) = рост (см) — 100.

Однако в таком виде эта формула весьма неточна. Целесообразно пользоваться полной формулой (табл. 20).

Табл. 20. Определение идеальной массы тела по Брока

Рост, см	Идеальная масса тела, кг
156-165	рост -100
166-175	рост -105
176-185	рост -110
186 и более	рост -115

Можно воспользоваться модификацией индекса Брока, предложенной К. Гамбш и М. Фвдлер (1981): идеальная масса тела (кг) для мужчин = [рост (см) — 100] — 10%; для женщин = [рост (см) — 100] — 15%.

Разумеется, при определении суточной энергетической ценности рациона по разным методикам разница между полученными результатами может составлять 200-500 ккал в сутки. Поэтому рассчитанная энергетическая ценность рациона является исходной и далее должна корректироваться в зависимости от динамики массы тела. Суточную энергетическую ценность в дальнейшем следует уменьшить больным с избыточной массой тела, если она не снижается, и увеличить больным с недостаточной массой тела, если она не повышается.

2.2. Распределение приема пищи в течение дня

Одним из необходимых условий диетотерапии больных сахарным диабетом является дробное питание и дробное введение углеводов на фоне лечения инсулином или сахароснижающими пероральными препаратами. Количество приемов пищи в течение суток — 4-6 раз.

Наиболее часто применяется 5-разовый прием пищи со следующим распределением суточной энергетической ценности:

• I завтрак — 25%;
• II завтрак — 15%; обед — 30%; ужин — 20%;
• II ужин — 10%.

Такое распределение пищи наиболее целесообразно при лечении инсулином, при этом углеводистую пищу необходимо принимать в момент начала действия и во время проявления максимального эффекта инсулина. При лечении пероральными гипогликемизирующими средствами, которые действуют более равномерно, количество приемов пищи можно сократить до 4.

М. И. Балаболкин (1994) наиболее рациональным считает 4-разовое питание при сахарном диабете. В этом случае рацион распределяется следующим образом: на завтрак — 30% суточной энергетической ценности; на обед — 40%; на полдник — 10%; на ужин — 20%.

Больным ИНСД, которые лечатся только диетой, можно разрешить 3-разовое питание, однако 4-5-кратный прием пищи более целесообразен, так как позволяет избежать больших перепадов содержания глюкозы в крови.

2.3. Расчет основных ингредиентов пищи в суточном рационе

Соотношение основных ингредиентов пищи в суточном рационе больного практически не отличается от такового в рационе здорового человека, т.е. 60% суточной энергетической ценности обеспечивается углеводами, 24% — жирами, 16% — белками.

Для того чтобы рассчитать необходимое больному суточное количество белков, жиров и углеводов, нужно долю суточной энергетической ценности (в ккал), обеспеченную белками, разделить на 4 (1 г белков при сгорании дает 4 ккал), обеспеченную углеводами — также на 4 (1 г углеводов при сгорании дает 4 ккал), обеспеченную жирами — на 9 (1 г жиров при сгорании дает 9 ккал).

Пример расчета суточного рациона.

Больной работает художником, имеет рост 1.76 м, массу тела 72 кг.

Определяем индекс Кетле: 72:(1.76)² = 23.2.

Индекс Кетле соответствует нормальному фенотипу. Определяем БЭБ (см. табл. 17): 20 х 72 = 1440 ккал.

С учетом характера работы (очень легкая) рассчитываем суточную энергетическую ценность рациона: БЭБ-М/бБЭБ = 1680 ккал.

Определяем долю суточной энергетической ценности, обеспеченной

• белками: 16% от 1680 ккал = 269 ккал;
• жирами: 24% от 1680 ккал = 403 ккал;
• углеводами: 60% от 1680 ккал = 1008 ккал.

Далее находим суточное количество белков, жиров и углеводов, которое должно быть в рационе больного. Суточное количество белков: 269:4 = 67 г; жиров: 403:9 = 45 г; углеводов: 1008:4 = 252 г.

Далее следует рассчитать количество продуктов, необходимое для обеспечения суточной энергетической ценности рациона. Для этого используют специальные таблицы, в которых указаны состав и энергетическая ценность продуктов (табл. 21).

Табл. 21. Состав (г) и энергетическая ценность (ккал/100 г) продуктов (В. Р. Клячко, 1974)

Продукты	Состав			Энергетическая ценность
	белки	жиры	углеводы
Хлеб пшеничный	5.9	1.5	43.1	215
Хлеб ржаной	5.0	1.0	42.5	204
Булка белая	8.7	1.9	51.6	265
Сухари	10.6	1.4	66.9	321
Печенье несдобное сухое	12.0	14.6	58.4	424
Мука пшеничная	9.1	0.8	70.4	333
Мука ржаная	8.9	1.5	67.3	326
Макаронные изделия	9.3	0.8	70.9	336
Крупа овсяная	11.0	6.1	62.0	356
Крупа манная	9.5	0.7	70.1	333
Крупа гречневая	10.6	2.3	64.4	329
Пшено	10.1	2.3	66.5	335
Рис	6.4	0.9	72.5	332
Фасоль	19.6	2.0	51.4	310
Горох	19.8	2.2	50.8	310
Чечевица	20.4	1.6	50.9	307
Сахар	—	—	95.5	390
Мед	0.3	—	77.7	320
Варенье клубничное	0.3	—	71.2	294\’
Шоколад молочный	5.8	37.5	47.6	568
Какао	19.9	19.0	38.4	416
Говядина отварная	23.0	13.3	0.1	218
Говядина жареная	25.3	12.6	0.8	224
Мясо курицы	17.4	12.3	—	185
Мясо утки	9.6	49.8	—	507
Мясо гуся	11.8	36.9	—	392
Свинина тощая	13.2	20.2	—	245
Свинина жирная	12.2	35.6	—	3в1
Печень говяжья	14.7	2.9	—	87
белки	жиры	углеводы
Печень свиная	15.9	3.4	—	97
Язык говяжий	11.5	11.4	—	153
Ветчина	14.4	32.9	—	365
Сосиски говяжьи	10.5	18.2	0.4	204
Колбаса отдельная	10.6	14.2	1.1	180
Колбаса полукопченая	13.3	33.2	—	363
Колбаса докторская	13.7	22.8	—	260
Треска	14.9	0.4	—	65
Щука	15.9	0.6	—	71
Камбала	15.7	3.0	—	90
Карп	16.0	3.6	—	96
Судак	19.0	0.8	—	83
Хек	16.6	2.2	—	86
Сельдь нежирная	19.1	6.5	—	135
Кальмар (филе)	18.0	0.3	—	75
Паста “Океан»	18.9	6.8	—	137
Морская капуста	0.9	0.2	—	5
Вобла вяленая	40.3	4.4	—	206
Икра кетовая	26.7	13.0	—	230
Молоко цельное	2.8	3.5	4.5	62
Простокваша	2.8	3.2	4.1	58
Простокваша нежирная	2.9	—	4.6	30
Кефир жирный	2.8	3.2	4.1	59
Кефир нежирный	3.0	0.05	3.8	30
Творог полужирный	16.7	9.0	1.3	156
Творог нежирный	18.0	0.6	1.5	86
Творог диетический	16.0	11.0	1.0	170
Сыр каунасский	28.3	14.7	—	253
Сыр костромской	26.8	27.3	—	361
Сыр пошехонский	26.0	26.5	—	350
Сыр голландский	22.6	25.7	2.1	339
Сыр плавленый	24.0	13.5	—	326
Сметана	2.1	28.2	3.1	281
Масло сливочное	1.3	72.5	0.9	661
Масло подсолнечное	—	93.8	—	872
Маргарин	0.4	77.1	0.4	748
Капуста белокочанная	1.5	. —	5.2	27
Капуста квашеная	1.0	—	4.5	23
Картофель	1.7	—	20.0	89
Лук репчатый	0.2	—\’	11.9	50
Морковь	1.3	0.1	7.0	33
Огурцы	0.8	—	3.0	15
Петрушка	3.7	—	8.1	45
Редис	1.2	—	4.1	20
Салат	1.5	—	2.2	14
Свекла	1.1	—	10.3	47
Кабачки	0.5	—	3.5	16
белки	жиры	углеводы
Редис	1.0	—	3.9	20
Помидоры	0.5	—	4.0	18
Грибы белые свежие	4.6	0.5	3.0	32
Грибы белые сушеные	30.4	3.8	22.5	252
Укроп	2.5	0.5	4.5	32
Щавель	1.5	—	5.3	28
Яблоки	0.3	_	11.5	48
Дыни	0.5	—	8.6	37
Арбузы	0.4	—	8.8	38
Апельсины	0.8	—	9.2	41
Лимоны	0.8	—	3.6	31
Мандарины	0.7	—	9.2	40
Виноград	0.3	—	16.7	70
Вишня	0.7	—	12.0	52
Черная смородина	0.7	—	9.8	43
Орехи грецкие	11.2	55.4	8.3	612
Крыжовник	0.7	—	9.9	44
Брусника	0.7	—	8.6	40
Клюква	0.5	—	4.8	28
Слива	0.8	—	9.9	54
Рябина черноплодная	1.5	—	12.0	54
Персики	0.9	—	10.4	44
Абрикосы	0.9	—	10.5	46
Алыча	0.2	—	7.4	34
Груша	0.4	—	10.7	42
Яйцо (1 шт. — 40 г)	4.2	4.5	0.2	60

После того как будет рассчитано необходимое количество продуктов на сутки, следует распределить его на 4-6 приемов в течение дня и составить меню.

2.4. Исключение из диеты продуктов, содержащих легко всасывающиеся углеводы

Из питания больного следует исключить легко всасывающиеся углеводы: сахар, конфеты, варенье, мед, торты, пирожное, мороженое, повидло, шоколад, сладкие напитки, виноградный сок, манную и рисовую каши.

Необходимость исключения из рациона этих продуктов обусловлена тем, что углеводы, в них содержащиеся, быстро всасываются и вызывают выраженную гипергликемию, которая требует гиперсекреции инсулина, способствует перенапряжению инсулярного аппарата. У больных ИЗСД такая гиперсекреция инсулина невозможна, приходится увеличивать дозу экзогенно вводимого инсулина; при ИНСД прием легко всасывающихся углеводов способствует увеличению массы тела, декомпенсации сахарного диабета, снижению функциональных возможностей β-клеток.

Если больной не может отказаться от сладкого, назначают сахарозаменители.

Сорбит — шестиатомный спирт, получается из растительного сырья в процессе химического синтеза аскорбиновой кислоты, усваивается без участия инсулина и не повышает существенно гликемию.

Сорбит всасывается в кишечнике, участвует в обменных процессах, повышает содержание фруктозы. В печени он постепенно превращается в гликоген. Сорбит в 2-3 раза менее сладок, чем сахар, обладает антикетогенным, желчегонным, послабляющим действием. Суточная доза сорбита не должна превышать 25-30 г. Большие дозы могут активировать сорбитоловый шунт, увеличивать гипергликемию, вызывать осмотическую диарею. Энергетическая ценность 1 г сорбита равна 4 ккал.

Ксилит — пятиатомный спирт, получается при переработке растительного сырья (хлопка, кочерыжек кукурузы). Энергетическая ценность 1 г ксилита равна 4 ккал. Ксилит обладает теми же свойствами, что и сорбит, и рекомендуется в качестве сахарозаменителя в количестве 25-30 г в сутки.

Сорбит и ксилит можно применять только на фоне стойкой компенсации сахарного диабета в течение 2-3 месяцев, затем рекомендуется перерыв на 1 месяц.

Сахарин — соединение сульфобензойной кислоты, в 450 раз слаще сахара. При кипячении разлагается с образованием кислоты, сладкий вкус исчезает, поэтому сахарин добавляется только в готовые блюда. Сахарин не участвует в процессах обмена, не обладает энергетической ценностью. Он быстро всасывается и в течение 48 ч 98% вещества выводится из организма с мочой и калом в неизмененном виде. Однако сахарин способен проникать через плаценту и из организма плода выводится медленнее, чем из организма матери. Канцерогенное действие сахарина не подтвердилось.

Комитет экспертов ВОЗ по пищевым продуктам считает безопасным для человека употребление сахарина в сутки до 2.5 мг/кг. У отдельных больных (обычно при дозе выше 0.15 г в сутки) сахарин может вызывать неприятный вкус во рту, полиурию. Сахарин противопоказан при болезнях печени и почек. Он выпускается в таблетках по 0.05 г и может употребляться в суточной дозе до 0.125-0.15 г.

Фруктоза — натуральный сладкий моносахарид, содержащийся в ягодах, фруктах, овощах, пчелином меде, входит в состав сахара. Более чем в 1.5 раза слаще сахара и ксилита, в 3 раза слаще сорбита. Энергетическая ценность 1 г фруктозы составляет 3.8 ккал. Обмен фруктозы не зависит от инсулина, фруктоза обладает антикетогенными свойствами. Суточная доза фруктозы не должна превышать 30 г.

Длительное употребление фруктозы, особенно в больших дозах, может привести к росту гликемии, увеличению содержания в крови атерогенных p-липопротеинов, а также молочной кислоты.

Аспартам — синтетический сахарозаменитель, состоящий из аминокислот аспарагина и фенилаланина. Он в 100-150 раз слаще сахара, не имеет энергетической ценности и побочных эффектов. Его аналогами являются сластилин, сладекс, дульцимет. Применяются эти сахарозаменители по 1-2 таблетки на стакан напитка (чая, кофе), компота.

Цикламаты — натриевые и кальциевые соли цикламиновой кислоты, в 30 раз слаще сахара. С 1960 по 1969 г. широко применялись в качестве сахарозаменителей в США. В зарубежной литературе имеются сообщения о том, что цикламаты могут вызывать диарею, а у лабораторных животных — рак мочевого пузыря.

В США с 1969 г. применение цикламатов запрещено, однако в Канаде и Германии они применяются.

В Германии выпускаются таблетки сахарозаменителя (Statt Zucker), содержащие 40 мг цикламата и 4 мг сахарина, 1 таблетка заменяет 1 кусочек сахара (4.4 г).

2.5. Запрещение употребления алкоголя

Употребление алкогольных напитков больному сахарным диабетом следует запретить или по крайней мере резко ограничить. Алкоголь способствует ожирению печени, ухудшает ее функциональную способность, повреждает поджелудочную железу. Кроме того, алкоголь способствует снижению уровня глюкозы в крови, так как подавляет глюконеогенез. Употребление алкоголя опасно при лечении сульфаниламидными гипогликемизирующими средствами, поскольку этанол потенцирует их действие; с другой стороны, эти препараты снижают толерантность к алкоголю. Злоупотребление алкоголем может стать причиной кетоацидоза, так как этанол ингибирует окисление ацетил-КоА в гепатоцитах и стимулирует кетогенез. Алкоголь способствует также развитию лактатацидоза.

2.6. Рацион больного

Рацион больного составляется из следующих продуктов.

Крупа. Наиболее подходящими для больных сахарным диабетом являются гречневая, овсяная, перловая крупы. Углеводы, содержащиеся в этих крупах, всасываются медленно, не создавая пика гипергликемии сразу после употребления блюд из этих круп. Кроме того, эти крупы содержат достаточное количество пищевых волокон.

Высокая пищевая ценность гречневой и овсяной круп объясняется содержанием в них белка, приближающегося по уровню незаменимых аминокислот к полноценному животному белку.

Гречневая крупа содержит также ангиопротекторные, а овсяная — липотропные средства.

Хлеб и хлебобулочные изделия. Больному сахарным диабетом рекомендуется хлеб преимущественно ржаной или с добавлением отрубей, гликемический коэффициент которого намного ниже, чем, например, пшеничного. Такой хлеб из муки грубого помола, помимо крахмала, содержит клетчатку, витамины группы В, минеральные соли, белок. Разрешаются также сухари, несдобное печенье в ограниченном количестве.

Мясные и рыбные продукты. Мясо и рыба являются важными источниками питания и должны постоянно присутствовать в рационе больного. Рекомендуются нежирные сорта мяса (курица, кролик, говядина), преимущественно отварные, в виде котлет, фрикаделей, кнелей. Разрешаются докторская и диабетическая колбасы. Рыба рекомендуется нежирная, преимущественно в отварном виде (треска, хек, щука, судак, карп).

Яйца куриные. Разрешаются 1-2 шт. в день (добавляются в другие блюда, а также в виде омлета или всмятку).

Молоко и молочные продукты. Разрешаются молоко, простокваша, нежирный кефир, творог, сметана (в ограниченном количестве), сыр.

Мясо, рыба, творог, молоко, сыр являются главным источником белков. Количество белка в диете должно соответствовать физиологическим нормам здорового человека, поскольку их пластическая функция незаменима.

Равное количество полноценного животного белка содержится в 100 г мяса, 120 г рыбы, 3 куриных яйцах, 130. г творога, 70 г сыра, 500-600 г молока.

Жиры. При сахарном диабете не рекомендуются животные тугоплавкие жиры (свиной, говяжий, бараний), а также продукты, содержащие много холестерина (яичные желтки, мозги, печень и др.), способствующие развитию атеросклероза. Рекомендуется употреблять жиры преимущественно в виде растительных масел (оливковое, подсолнечное, кукурузное, хлопковое).

В растительном масле содержатся полиненасыщенные жирные кислоты, которые способствуют снижению содержания в крови холестерина, атерогенных липопротеинов, оказывают липотропное действие. Целесообразно использование маргарина, который также богат ненасыщенными жирными кислотами. Можно разрешить больному употребление 25-30 г сливочного масла в сутки. В пожилом возрасте ²/₃ суточного жирового рациона следует обеспечить растительным маслом, ¹/₃ — животным жиром (например, сливочным маслом).

Супы. Рекомендуются преимущественно овощные на слабых мясном, рыбном, грибном бульонах. Разрешаются также вегетарианские борщи.

Напитки. Больному сахарным диабетом можно разрешить несладкий чай, кофе с молоком, натуральные фруктово-ягодные соки из кисло-сладких сортов ягод и фруктов без добавления сахара, томатный сок, минеральные воды, настой плодов шиповника. Сиропы, соки с сахаром противопоказаны.

Овощи и фрукты. Должны быть обязательным компонентом рациона больного сахарным диабетом и употребляться ежедневно. Они содержат мало углеводов, богаты витаминами, пищевой клетчаткой, малокалорийны. Все овощи, фрукты и ягоды по содержанию углеводов можно разделить на три группы.

• I     группу составляют овощи, фрукты и ягоды, в 100 г которых содержится менее 5 г углеводов. Это помидоры, огурцы, капуста, кабачки, салат, баклажаны, щавель, шпинат, редис, редька, укроп, петрушка, зеленый крыжовник, клюква, несладкие яблоки, несладкие сливы, арбузы. Малое содержание углеводов в этих овощах и фруктах определяет их низкий гликемический коэффициент. Все названные продукты этой группы можно употреблять при каждом приеме пищи (до 600-800 г в день). Их можно не учитывать при подсчете количества углеводов.
• II    группу составляют овощи и фрукты, в 100 г которых содержится от 5 до 10 г углеводов. К ним относятся морковь, лук, брюква, свекла, сельдерей, лимоны, апельсины, грейпфруты, клубника, смородина, брусника, малина. Без учета в общем углеводном рационе их разрешается употреблять не более 200 г в день.
• III    группу составляют овощи и фрукты, в 100 г которых содержится более 10 г углеводов. Это картофель, зеленый горошек, бобы, сушеные грибы, бананы, виноград, ананасы, груши, айва, дыни, сладкие сорта яблок, персики, абрикосы, сушеные фрукты (изюм, инжир, чернослив). Особое место в этой группе занимает картофель, который содержит достаточно много углеводов (до 20%) в виде крахмала и относительно немного нежной волокнистой клетчатки (около 1%). Этим определяется высокий гликемический коэффициент картофеля, поэтому его надо употреблять не более 200-300 г в день с точным учетом доли картофеля в суточном количестве углеводов и суточной энергетической ценности диеты.

Использование остальных продуктов этой группы нецелесообразно, так как они содержат много углеводов и быстро повышают содержание глюкозы в крови.

Количество углеводов в диете больного должно быть постоянным и ежедневно учитываться. Чтобы разнообразить меню, можно использовать взаимозаменяемые продукты, содержащие углеводы. При этом удобно пользоваться хлебными единицами (ХЕ) (табл. 22). 1 ХЕ соответствует 12 г углеводов (1 ХЕ » 50 ккал).

Табл. 22. Таблица замены хлебных единиц

Продукт	Количество продукта, соответствующего 1 ХЕ
Молоко	250 мл (1 стакан)
Кефир	350 мл
Простокваша	300 мл
Хлеб ржаной	25 г
Хлеб пшеничный	20 г
Мука пшеничная	18 г
Сухари	17 г
Крупа овсяная	20 г
Крупа гречневая	15 г
Крупа ячневая	15 г
Фасоль, горох	18 г
Картофель	60 г
Морковь	175 г
Яблоки	135 г
Яблоки сушеные	20 г
Апельсины	175 г
Орехи	105 г
Сок апельсиновый	100 мл
Сок яблочный	80 мл
Сок грейпфрута	130 мл
Вишня	120 г
Крыжовник спелый	150 г
Крыжовник неспелый	500 г
Арбуз	190 г
Черника	200 г
Квас	250 мл
Сахар-песок	1 ст. л.
Сахар-рафинад	2.5 кусочка
Крахмал	1 ст. л.
Земляника, ежевика, черная смородина,крыжовник, бруснике	1 чашка (140-160 г)
Горошек зеленый	7 ст. л. (120 г)
Кукуруза	0.5 крупного початка (160 г)
Ананас	1 ломтик (90г)
Банан	1/г крупного банана (90 г)
Груше	1 маленькая (90 г)
Гранат	1 крупный (200 г)
Дыня	300 г
Клубника	160 г
Мороженое	75 г
Творожная масса (сладкая)	100 г
Пиво	250 мл
Пельмени	4 шт.
Пирожок с мясом	1/2 пирожка
Вареники	2 шт.
Блин	1 шт.
Котлета	1 шт. (средней величины)

Продукт	Количество продукта, соответствующего 1 ХЕ
Сливы синие	100 г
Сливы кровеные	80 Г
Мандарины	170 г (3 мелких)
Виноград	70 г
Сок томатный	300 г
Манго	80 г
Персик	120 г (1 средний)
Капуста	300 г
Помидоры	350 г

Количество принимаемых углеводов в течение суток можно выразить в хлебных единицах и распределить в течение суток, исходя из того, что углеводы должны составлять 60% энергетической ценности рациона.

Воспользуемся приведенным выше примером расчета энергетической ценности рациона и распределим хлебные единицы в течение дня (табл. 23). В нашем примере суточная энергетическая ценность рациона равна 1680 ккал.

Табл. 23. Пример расчета энергетической ценности рациона и распределения хлебных единиц в течение дня

Время приема пищи	Энергетическая ценность рациона, ккал	Энергетическая ценность, обеспеченная углеводами, ккал	Количество углеводов, г	Количество углеводов,ХЕ
I завтрак	25% = 420	60% = 252.0	63	5.2
II завтрак	15% = 252	60% = 151.2	38	3.2
Обед	30% = 504	60% = 302.2	76	6.3
Ужин	20% = 336	60% = 201.6	50	4.2
II ужин	10% = 168	60% = 100.8	25	2.1
Всего в сутки	1680	1008	252	21.0

Примечания к табл. 23:

• энергетическая ценность, обеспеченная углеводами (ккал) — 60% суточной энергетической ценности;
• количество углеводов (г) = (энергетическая ценность, обеспеченная углеводами) : 4;
• количество углеводов (ХЕ) = (количество углеводов, г) : 12.

2.7. Обеспечение рациона больного достаточным количеством пищевых волокон

К пищевым волокнам, или растительной клетчатке, относятся:

• целлюлоза;
• гемицеллюлоза (производное ксилозы);
• пектины (полимеры 1-4-0-галактуроновой кислоты с молекулярной массой 60,000-90,000);
• лигнины (фенилпропановый полимер с молекулярной массой 1000-4500);
• смолы (полимеры уроновой кислоты);
• камедь, плантикс, отруби, гуар.

Пищевые волокна обладают следующими свойствами:

• уменьшают всасывание глюкозы и холестерина из ЖКТ, вследствие чего снижаются гликемия и уровень холестерина в крови;
• замедляют поступление пищи из желудка в кишечник, создавая длительное время ощущение полноты в желудке (сытости), уменьшая таким образом аппетит и количество съеденной пищи;
• предохраняют углеводы от действия пищеварительных ферментов в кишечнике и угнетают таким образом переваривание комплексных углеводов;
• стимулируют перистальтику кишечника и нормализуют стул;
• стимулируют отделение желчи, уменьшают застой в желчевыделительной системе;
• адсорбируют в кишечнике токсические вещества;
• повышают чувствительность тканевых рецепторов к инсулину и толерантность к углеводам, снижают уровень глюка гона в крови.

Грубоволокнистыми углеводами богаты ягоды (смородина, малина, земляника, калина, рябина и др.), грибы, сушеные яблоки, овсяная крупа, хлеб из белково-отрубной муки, овощи (свекла, морковь, капуста, помидоры, картофель, репа, фасоль и др.), орехи, отруби, бобы, крупы.

Больные сахарным диабетом, как и здоровые люди, должны ежедневно употреблять около 30 г пищевых волокон. Оптимальное содержание в рационе пищевых волокон из зерновых продуктов составляет 40%; из овощей — 51%; из фруктов и ягод — 9%.

Содержание пищевых волокон в различных продуктах питания представлено в табл. 24.

Хорошим источником пищевых волокон являются пшеничные отруби, которые применяются в суточной дозе 20-25 г. Их заливают 1 стаканом кипятка, выдерживают около 30 мин, затем жидкость сливают, а распаренные отруби добавляют в блюда (вначале по ¹/₂ столовой ложки 3 раза в день, а затем при отсутствии диареи — по 1-2 столовые ложки 3 раза в день). Отруби следует добавлять при выпечке хлеба для больных сахарным диабетом.

Табл. 24. Содержание пищевых волокон в 100 г продуктов (А. А, Покровский, 1992)

Продукты	Пищевые волокне, г
Горошек зеленый	1.0
Кабачки	0.3
Капуста белокочанная	0.7
Капуста цветная	0.9
Картофель	1.0
Лук зеленый (перо)	0.9
Лук порей	1.5
Лук репчатый	0.7
Морковь	1.2
Огурцы грунтовые	0.7
Огурцы парниковые	0.5
Перец зеленый сладкий	1.5
Перец красный сладкий	1.4
Петрушка (зелень)	1.5
Петрушка (корень)	1.3
Салат	0.5
Сеекла	0.9
Сельдерей (зелень)	0.9
Сельдерей (корень)	1.0
Фасоль (стручок)	1.0
Помидоры свежие	0.8
Помидоры соленые	0.9
Редис	0.8
Редька	1.5
Репа	1.4
Тыкаа	1.2
Укроп .	3.5
Хрен (корень)	2.8
Чеснок	2.8
Щавель	1.0
Пюре из моркови для детского питания	1.0
Икра баклажанная (консервы)	2.0
Икра из кабачков (консервы)	0.9
Арбуз	0.5
Дыня	1.3
Абрикосы	0.8
Алыча	0.5
Вишня	0.5
Виноград	0.6
Груша	0.6
Персики	0.9
Слива	0.5
Черешня	0.3
Яблоки	0.6

Продукты	Пищевые волокна, г
Яблоки сушеные	5.0
Чернослив	1.6
Апельсины	1.4
Грейпфруты	0.7
Лимоны	1.3
Мандарины	0.6
Брусника	1.6
Земляника садовая, клубнике	4.0
Клюква	2.0
Малина	5.0
Крыжовник	2.0
Смородина красная	2.5
Смородина черная	3.0
Рябина черноплодная	2.7
Ежеаика	2.0
Курага	3.5
Урюк	3.5
Шиповник свежий	4.0
Шиповник сушеный	10.0
Грибы белые свежие	2.3
Грибы белые сушеные	19.8
Подберезовики свежие	2.1
Лисички свежие	0.7
Маслята свежие	1.2
Опята свежие	2.3
Грибы сушеные	19.8-24.5
Толокно	1.9
Орехи	3-4
Крупа овсяная	2.8
Крупа гречневая	1.1
Крупа перловая	1.0
Отруби пшеничные	8.2
Хлеб пшеничный из белково-отрубной муки	2.2
Хлеб ржаной	1.1
Кофе жареный в зернах	12.8
Кофе растворимый	0
Чай	4.5

В последние годы стали применять гуарем — препарат пищевой клетчатки. В состав гуарема входит хьюаровая смола, представляющая собой гелеобразное волокно. Гуарем уменьшает всасывание глюкозы в кишечнике, снижает гликемию и уровень холестерина и атерогенных липопротеинов в крови, нормализует АД, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Под влиянием гуарема снижается также аппетит. Препарат выпускается в пакетиках, содержащих по 5г хьюаровой смолы в виде гранул, и принимается внутрь по 1 пакетику 3 раза в день во время еды. Гранулы препарата можно добавлять к различным блюдам или размешивать в какой-либо жидкости (сок, молоко, вода). Один пакетик гранул следует растворять не менее чем в одном стакане жидкости. При развитии диспептических явлений (тошнота), метеоризма, диареи дозу снижают до ¹/г пакетика 3 раза в день. В дозе 1 пакетик 3 раза в день гуарем можно применять для лечения ожирения, а в дозе 1 пакетик 3-5 раз в день — гиперхолестеринемии. Препарат следует принимать в течение 30-40 дней прежде всего при ИНСД.

Новым подходом к лечению сахарного диабета является гликомодуляция (т.е. сглаживание колебаний гликемии) путем использования лекарственных средств, нарушающих переваривание и всасывание углеводов в тонком кишечнике и снижающих постпрендиальную гипергликемию.

С 1969 г в лечении больных сахарным диабетом стали применять ингибиторы ферментов ЖКТ, участвующих в переваривании углеводов.

Углеводы, содержащиеся в пище, представлены моносахаридами, олигосахаридами (состоящими из 2-10 моносахаридов) и полисахаридами (крахмал, гликоген, целлюлоза).

Крахмал под влиянием ферментов (амилаза, декстриназа, глюкоамилаза, мальтаза) гидролизуется до олигосахаридов, а полисахариды посредством гликозидаз (β-глкжуронидаза, β-глюкозаминидаза, α-глюкозидаза и др.) расщепляются до моносахаридов, которые всасываются слизистой оболочкой тонкого кишечника.

Фирма “Байер” производит препарат акарбоза, который является ингибитором α-глюкозидаз. Акарбоза — это псевдотетрасахарид, образованный бактериями, он содержит соединение псевдосахарида, связанного с молекулой мальтозы. Акарбоза снижает содержание глюкозы в крови, уровень гликозилированного гемоглобина, триглицеридов. У больных, страдающих ИЗСД, снижается потребность в инсулине, при ИНСД — улучшается секреция инсулина и уменьшается потребность в препаратах сульфанилмочевины.

Акарбоза уменьшает всасывание моносахаридов из олигосахаридов и полисахаридов. Препарат выпускается в таблетках по 100 мг и принимается по 50-200 мг во время еды 3 раза в день. Дозы повышаются постепенно. При одновременном приеме акарбозы и препаратов сульфанилмочевины или введении инсулина может наблюдаться гипогликемия, для купирования которой следует применять не сахар, а глюкозу, так как всасывание сахара будет блокировано принятой ранее акарбозой. При лечении акарбозой возможно появление диареи.

Противопоказания к лечению акарбозой — хронические болезни кишечника с нарушением пищеварения и реабсорбции.

Акарбоза может считаться препаратом выбора при ИНСД, когда только диетотерапия оказывается неэффективной, так как в отличие от сульфаниламидов акарбоза не увеличивает гиперинсулинемию и снижает потребность в инсулине.