3.2. Методика инсулинотерапии ИЗСД

Инсулинотерапия при ИЗСД носит заместительный характер и должна проводиться так, чтобы смоделировать у больного наиболее близкие к физиологическим соотношения уровней инсулинемии и гликемии в течение суток.

Приступая к инсулинотерапии, врач должен решить следующие задачи:

• рассчитать адекватную среднюю суточную дозу инсулина;
• подобрать оптимальный рациональный режим инсулинотерапии;
• назначить эффективную комбинацию инсулиновых препаратов.

3.2.1. Определение адекватной средней суточной дозы

Потребность в инсулине у каждого больного ИЗСД индивидуальна, поэтому суточная доза инсулина рассчитывается с учетом клинических особенностей заболевания, уровней гликемии. Необходимо определить минимальную суточную дозу инсулина, которая позволяет нормализовать гликемию у данного больного.

Вначале больному назначается средняя суточная доза инсулина (табл. 27).

Средняя суточная доза инсулина — это величина, отражающая среднюю суточную потребность в инсулине в зависимости от массы тела больного и давности заболевания.

Табл. 27. Средняя суточная доза инсулина при ИЗСД

Особенности ИЗСД	Средняя суточная доза инсулина, ЕД/кг
Впервые выявленный	0.5
После компенсации метаболических нарушений впврвыв выявленного ИЗСД	0.4
При неудовлетворительной компенсации	ДО 0.7
Второй год и более длительные сроки существования заболевания	0.7-0.9
Кетовцидоз, присоединение инфекционно-воспалительных заболеваний	около 1

Если больной получает (при отсутствии кетоацидоза) более 0.9 ЕД/кг инсулина в сутки, что указывает на его передозировку, то необходимо снизить его суточную дозу на 20-25% (М. И. Бала-болкин, 1994).

Можно определить первоначальную суточную дозу инсулина, ориентируясь на уровень гликемии.

П. Форшем рекомендует при гликемии свыше 150 мг% на каждые последующие 5 мг% вводить 1 ЕД инсулина, т.е. количество единиц инсулина в сутки = (гликемия в мг% — 150 мг%) : 5 или количество единиц инсулина в сутки = (гликемия в ммоль/л — 8.3 ммоль/л) : 0.3.

При невозможности определить величину гликемии ориентировочно рассчитывают первоначальную дозу инсулина по суточной гликозурии. При этом исходят из расчета, что при декомпенсации сахарного диабета 1 ЕД инсулина способствует усвоению 3 г глюкозы.

Суточная доза инсулина (ЕД) = (гликозурия в ммоль/л) х (суточный диурез в л): 5.5 : 3 или

суточная доза инсулина (ЕД) = (гликозурия в %) х (суточный диурез в л) х 10 : 3.

Рассчитанная средняя суточная доза инсулина является ориентировочной, в дальнейшем в процессе компенсации болезни подбирается оптимальная адекватная доза с учетом гликемического и гликозурического профилей (см. далее).

3.2.2. Создание оптимального рационального режима инсулинотерапии

У здорового человека инсулинемия обусловлена двумя компонентами: базальной инсулинемией и гиперинсулинемией в ответ на прием пищи (посталиментарная гиперинсулинемия).

Базальная инсулинемия — это уровень инсулина в крови в промежутках между приемами пищи и в ночные часы. Он довольно постоянен и относительно невелик (поджелудочная железа в эти периоды времени выделяет в кровь инсулин со скоростью приблизительно 1 ЕД/ч).

Посталиментарная гиперинсулинемия — это значительное увеличение количества инсулина в крови, обусловленное приемом пищи. Уровень посталиментарной гиперинсулинемии зависит от количества и состава принятой пищи, главным образом углеводов, и поэтому подвержен значительным колебаниям.

Следовательно, рациональный режим инсулинотерапии должен имитировать как базальную, так и посталиментарную физиологическую инсулинемию.

В этом отношении наиболее оптимальным режимом является режим базисно-болюсной терапии, предполагающий комбинацию инсулинов короткого и пролонгированного действия.

Инсулины пролонгированного действия обеспечивают базальную инсулинемию, причем наиболее подходят для этой цели препараты с ровным действием в течение длительного времени, желательно без пиков максимального эффекта (Л. Т. Торицина, Т. Н. Волкова, 1991). Базальная инсулинемия, создаваемая этими препаратами, наиболее адекватно отвечает характеру физиологической инсулинемии.

Препараты инсулинов короткого, но быстрого действия вводятся перед приемом пищи и имитируют посталиментарную гиперинсулинемию (болюсная терапия инсулином). При этом прием пищи должен производиться в одно и то же время и количество принимаемых с пищей углеводов должно быть постоянным.

При распределении суточной дозы инсулина необходимо учесть более высокую потребность в инсулине в дневное время, особенно после еды, и относительно низкую потребность в ночные часы.

У большинства больных ИЗСД резко возрастает уровень гликемии в ранние утренние часы (между 5 и 8 ч) — феномен “утренней зари”.

Причины феномена “утренней зари” следующие:

• у большинства больных в 3-4 ч ночи наблюдается наиболее низкий уровень гликемии, в этот период возможны скрытые эпизоды гипогликемии, в ответ на которые затем увеличивается секреция контринсулярных гормонов и развивается гипергликемия рано утром (т.«. постгипогликемическая гипергликемия);
• увеличение секреции кортизола;
• повышенная деградация инсулина в ранние утренние часы; увеличение печеночной продукции глюкозы;
• повышение секреции соматотропина.

Для уменьшения утренней гипергликемии целесообразно вводить инсулин дополнительно в 6-7 ч утра. Иногда феномен “утренней зари” уменьшается при введении небольшой дозы инсулина в 23 ч.

Режим многократного введения инсулина позволяет предупредить или приостановить прогрессирование диабетических ней-ро- и ангиопатий.

3.2.3. Эффективные методики лечения и комбинации инсулиновых препаратов

Базисно-болюсная терапия с использованием препаратов инсулина короткого и длительного действия

Методика базисно-болюсной терапии считается наиболее оптимальной. При этом инсулин длительного (суточного) действия вводится перед завтраком в дозе, равной Уз суточной дозы, остальные ²/з суточной дозы вводятся в виде инсулина короткого действия (он распределяется перед завтраком, обедом и ужином в соотношении 3:2:1).

Пример. Суточная потребность в инсулине — 48 ЕД.

Перед завтраком вводится инсулин суточного действия (например, ультралонг) в дозе, равной Уз суточной дозы инсулина, т.е. 48:3 = 16 ЕД. Остальная доза инсулина будет представлена инсулином короткого, но быстрого действия (например, моносу-инсулином). Эта доза равна 48 ЕД — 16 ЕД — 32 ЕД. Перед завтраком следует ввести 3 части от 32 ЕД, перед обедом — 2 части, перед ужином — 1 часть. 1 часть = 32:6 = 5.3 ЕД. Следовательно, перед завтраком вводим 5.3×3 « 16 ЕД, перед обедом — 5.3×2» 10 ЕД, перед ужином — 6 ЕД. Доза инсулина короткого действия перед обедом меньше, чем перед завтраком, в связи с тем, что к обеду развернется действие базисного инсулина длительного действия.

В дальнейшем коррекцию доз инсулина производят под контролем гликозурического и гликемического профилей, увеличивая суточную дозу инсулина, как правило, не более чем на 6-8 ЕД.

Гликозурический профиль отражает содержание глюкозы в порциях мочи в течение суток.

Наиболее часто определяют количество глюкозы в порциях мочи от завтрака до обеда (с 8⁰⁰ до 14⁰⁰) — I порция, от обеда до

ужина (с 14⁰⁰ до 19⁰⁰) — II порция, от ужина до следующего утра (с 19⁰⁰ до 8⁰⁰ следующего дня) — III порция.

I порция мочи служит контролем утренней дозы инсулина, II порция — контролем дозы инсулина, введенного перед обедом, III порция — контролем дозы инсулина, введенного перед ужином.

В зависимости от показателей гликозурии увеличивают или уменьшают дозу инсулина короткого действия. Например, если гликозурия велика во II порции мочи, необходимо увеличить обеденную дозу инсулина, если гликозурия выражена в I порции — увеличивают утреннюю дозу, при большой гликозурии в III порции — увеличивают дозу инсулина перед ужином. Если гликозурия в III порции мочи очень велика, целесообразно собрать мочу и определить гликозурию в порции с 19⁰⁰ до 23⁰⁰, а затем с 23⁰⁰ до 8⁰⁰. Выраженная гликозурия с 23⁰⁰ до 8⁰⁰ может потребовать четвертой инъекции в 22⁰⁰ небольших доз (4-6 ЕД) или увеличения дозы инсулина длительного действия, играющего роль базального инсулина.

Гликемический профиль отражает содержание глюкозы в крови каждые 2-3 ч в течение суток и позволяет сделать заключение об эффективности инсулинотерапии.