Лечение сахарного диабета


9.6.    Лечение диабетической автономной вегетативной нейропатии

Автономная вегетативная нейропатия вызывает нарушение двигательной и сенсорной функций различных органов и систем.

Выделяются следующие основные клинические формы автономной нейропатии:

  • сердечно-сосудистая (проявляется в виде ортостатической гипотензии, тахикардии покоя, реже — кардиалгии);
  • гастроэнтерологическая (проявляется атонией желудка, дискинезией пищевода, атонией желчного пузыря, энтеропатией, диареей, абдоминальным болевым синдромом);
  • мочеполовая (проявляется атонией мочевого пузыря, ретроградной эякуляцией, импотенцией).

В некоторых случаях автономная нейропатия проявляется нарушением функции зрачка, бессимптомной гипогликемией (нейропатия мозгового слоя надпочечников), нарушением терморегуляции, прогрессирующим истощением (диабетическая кахексия).

При лечении автономной вегетативной нейропатии необходимы тщательная компенсация сахарного диабета и коррекция .метаболических нарушений, а также использование специфических методов.

9.6.1.    Лечение сердечно-сосудистой формы вегетативной нейропатии

При ортостатической гипотензии рекомендуется переходить из горизонтального в вертикальное положение медленно, особенно утром, после сна. Спать следует с приподнятым изголовьем, полезно бинтование ног эластичным бинтом.

Положительный эффект наблюдается при лечении периферическим дофаминергическим антагонистом домперидоном в дозе 30 мг в сутки внутрь или 10 мг в сутки внутривенно (Lopes de Faria, 1988) или регултоном (амезина метил сульфатом) в таблетках по 10 мг по 1-2 таблетки 3 раза в день. В тяжелых случаях применяют фторгидрокортизон в дозах 0.1-0.4 мг в сутки.

При выраженной постоянной тахикардии возможно применение β-адреноблокаторов в индивидуальных дозах под тщательным контролем АД и гликемии.

9.6.2.    Лечение гастроэнтерологической формы вегетативиой нейропатии

При гастропатии применяют холиномиметики (ацеклидин — 1-2 мл 0.2% раствора подкожно 2-3 раза в день), ингибиторы холинэстеразы (прозерин), метоклопрамид (церукал), усиливающие тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры желудка. Церукал обладает также противорвотным действием, он назначается внутрь по 10-20 мг за 30-60 мин до еды и на ночь, однако препарат часто вызывает сонливость.

При хроническом парезе желудка церукал часто не эффективен, в этом случае можно применить домперидон или цизаприд (см. гл. “Лечение нарушений моторной функции пищевода, желудка и кишечника”).

Для стимуляции моторики желудка применяют также эритромицин по 250 мг внутрь или 200 мг внутривенно 3 раза в сутки.

При диабетической энтеропатии и диарее рекомендуется применение антидиарейных средств (см. в гл. “Лечение хронического энтерита”), наиболее часто применяются лоперамид (имодиум), кальция карбонат. Следует применять также препараты, улучшающие пищеварение в кишечнике, но не содержащие желчи (мезим-форте, трифермент, панкреатин и др.). Необходимо исключить дисбактериоз кишечника, в случае его выявления проводится соответствующая терапия (см. в гл. “Лечение хронического энтерита”).

9.6.3.    Лечение мочеполовой формы вегетативной нейропатии

При развитии атонии мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь) используется прозерин (по 1 мл 0.05% раствора под-кожно 2-3 раза в день), ацеклидин (по 1-2 мл 0.2% раствора подкожно 2-3 раза в день). Эти препараты повышают тонус мочевого пузыря. Атония мочевого пузыря часто сочетается с восходящей инфекцией мочевых путей, что требует назначения антибактериальной терапии.

Для облегчения мочеиспускания следует надавливать руками на область мочевого пузыря, в тяжелых случаях производится катетеризация мочевого пузыря.

9.6.4.    Лечение половой слабости у мужчин

В основе импотенции у мужчин, больных сахарным диабетом, лежат следующие механизмы:

  • поражение сосудов, кровоснабжающих половой член;
  • поражение нервной системы (нейропатия), в частности ветвей блуждающего нерва;
  • поражение спинного мозга и снижение функции центра эрекции;
  • снижение продукции яичками тестостерона при длительном течении сахарного диабета, особенно у пожилых мужчин;
  • функциональные, психогенные нарушения.

При развитии половой слабости рекомендуются следующие лечебные мероприятия.

1.    Тщательная компенсация сахарного диабета.

2.    Рациональная психотерапия и аутотренинг (при функциональной половой слабости у молодых мужчин), иглорефлексотерапия.

3.    Лечение адаптогенами. Эти препараты одновременно стимулируют центр эрекции и гонадотропную функцию гипофиза. Назначаются настойка женьшеня или экстракт элеутерококка по 30 капель 3 раза в день; сапарал по 0.1 г 3 раза в день; пантокрин по 30-40 капель 3 раза в день; настойка китайского лимонника по 30 капель 3 раза в день; настойка аралии, заманихи по 40 капель 3 раза в день. Лечение этими препаратами продолжается в течение 1-2 месяцев.

Рекомендуется также лечение мумие по 0.1 г 3 раза в день в течение 10 дней, препаратами прополиса, цветочной пыльцы.

4.     Лечение препаратами из лекарственных растений, произрастающих в Гималаях и Индии. Эти препараты стимулируют половую функцию, улучшают эрекцию, увеличивают либидо.

Мустонг — выпускается в таблетках для приема внутрь. Одна таблетка содержит: mucuna pruriens — 155 мг, withania somnifera — 100 мг, glycyrrhiza glabra — 25 мг, tribulus terrestis — 25 мг, tinospora cordifolia — 30 мг.

Препарат назначается по 1-2 таблетки 2 раза в день в течение 15-20 дней. В течение года курсы лечения неоднократно повторяются.

Тентекс-форте — выпускается в таблетках для приема внутрь. Одна таблетка содержит: musk — 2 мг, soffron — 2 мг, amber — 8 мг, purifed nux vomica pulvis — 16 мг, makardhwaj — 16 мг, shilajeet — 32 мг, orchis mascula — 16 мг, mucuna pruriens — 32 мг, anacycius purethrum — 16 мг, withania somnifera — 65 мг, sida cordifolia — 16 мг, bombax malabaricum — 16 мг, argyreia speciosa — 32 мг, swarnamakshik bhasma — 32 мг.

Назначается тентекс-форте по 1 таблетке с молоком или чаем за 30 мин до сна или по 1 таблетке утром и перед сном, лечение продолжается в течение 45-50 дней.

Одновременно половой член смазывается химколиновой мазью, тоже содержащей вещества лекарственных растений, стимулирующих эрекцию.

5.    Улучшение эрекции достигается также лечением прозерином и иохимбином.

Прозерин повышает тонус парасимпатической нервной системы, назначается внутрь в порошках по 0.015 г 3 раза в день в течение 25-30 дней или подкожно по 1 мл 0.05% раствора 2 раза в день в течение 20-25 дней.

Нохимбин блокирует α-адренорецепторы, принимается внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течение 20-30 дней (под контролем АД).

6.    Введение в кавернозные тела полового члена 1 мл 1% раствора папаверина приблизительно за 1 ч до полового акта, что вызывает стойкую и сильную эрекцию (в связи с увеличением кровенаполнения пещеристых тел и выраженным нарушением венозного оттока). В некоторых случаях этот метод лечения может осложниться приапизмом, который может быть купирован интракавернозным введением допмина.

Более эффективен препарат каверджект, который вводится в кавернозные тела полового члена не чаще 1 раза в день и не больше 3 раз в неделю.

В последнее время применяется введение в кавернозные тела полового члена препарата эдекс (альпростадил, PgE1). В одной ампуле содержится 20 мкг альпростадила. Во время первой инъекции вводится 5 мкг препарата, максимальная доза — 20 мкг. Необходимо использовать индивидуальную дозу, вызывающую эрекцию продолжительностью не более одного часа. Максимальная частота инъекций 2-3 раза в неделю.

7.    Метод локальной декомпрессии полового члена в целях улучшения эрекции.

Половой член пациента, находящийся в состоянии покоя, помещают в прозрачный цилиндр, в котором при помощи ручного декомпрессора создается разрежение воздуха. Откачивая воздух из цилиндра, врач наблюдает за состоянием полового члена и контролирует самочувствие пациента.

Локальное понижение атмосферного давления вызывает интенсивный прилив крови к кавернозным телам полового члена и эрекцию. Начальная слабая эрекция возникает при понижении давления до 600 мм рт. ст. (эквивалентно подъему на высоту 2000 м).

Локальное отрицательное давление от 596 до 462 мм рт. ст. (эквивалентное подъему на высоту от 2000 до 4000 м) сопровождается хорошей эрекцией, чувством тепла и сексуальными ощущениями в эрогенных зонах полового члена. На этом уровне локальное отрицательное давление удерживают 2-3 мин, через 3 мин отдыха экспозицию повторяют. За один сеанс производится 3-5 экспозиций.

Курс лечения включает 12-15 сеансов с перерывами 1-2 дня (в среднем 3 сеанса в неделю).

Противопоказаниями к методу локальной декомпрессии являются:

  • дефекты психики;
  • выраженный атеросклероз коронарных и церебральных артерий;
  • недостаточность кровообращения;
  • инфекционные заболевания;
  • злокачественные новообразования;
  • фимоз, парафимоз, варикозное расширение вен семенного канатика, пахово-мошоночные грыжи, водянка яичка.

8.    Физиотерапевтическое лечение: хвойные или кислородные ванны, гальванизация с кальцием по “воротниковой” методике; “гальванические трусы”; углекислые ванны через день при температуре 28-30 °С, продолжительностью по 3-4 мин, курс лечения — 10 процедур, в чередовании с восходящим душем; индуктотермия на пояснично-крестцовую область (10 сеансов длительностью по 20 мин); дарсонвализация промежности; массаж позвоночника; подводный душ-массаж.

9.    При тяжелых формах импотенции применяются наружные (съемные) протезы или эректоры, в ряде случаев производится имплантация полимерного протеза полового члена.

В последние годы разработаны сосудистые операции с созданием искусственных анастомозов сосудистой системы полового члена, что приводит к нормализации кровотока в пещеристых телах и восстановлению эрекционной функции.

У больных со значительным снижением содержания в крови мужских половых гормонов следует проводить заместительную терапию, что может восстановить потенцию. Рекомендуются препараты мужских половых гормонов продленного действия — сустанон-250 или омнадрен по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц.

В 1992 г. специалисты университета Джона Гопкинса в Балтиморе установили, что основным веществом, обусловливающим развитие эрекции, является окись азота. Не исключено, что в лечении импотенции в дальнейшем будут использоваться препараты, увеличивающие количество окиси азота в сосудах полового члена.

При преждевременной эякуляции можно рекомендовать нанесение на головку полового члена совкаиновой или дикаиновой мази за 30-40 мин до полового акта, а также лечение препаратом спеман-форте по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 3-4 недель. Препарат содержит вещества, стимулирующие сперматогенез, замедляющие семяизвержение и уменьшающие гипертрофию предстательной железы.

9.7. Принципы лечения “диабетической стопы”

“Диабетическая стопа” — это сочетание выраженной диабетической полинейропатии и остеоартропатии стопы со значительными трофическими нарушениями (трофические язвы, сухая или влажная гангрена).

В развитии “диабетической стопы” имеют значение полинейропатия, сосудистая недостаточность, присоединение инфекции.

Профилактика “диабетической стопы” включает ежедневный осмотр ног, правильный подбор обуви (тесная обувь и ношение тяжестей ведут к травмированию стоп, чувствительность которых нарушена, при этом повреждается кожа, возникают изъязвления, некроз тканей, переломы), осторожность при удалении мозолей и лечении вросшего ногтя.

Лечебная программа при “диабетической стопе

  • тщательная компенсация сахарного диабета и метаболических расстройств;
  • категорический отказ от курения;
  • антиагрегантная терапия;
  • лечение ангиопротекторами;
  • лечение никотиновой кислотой;
  • лечение нейро- и ангиопатий, включая физиотерапевтическое;
  • интенсивная рациональная антиинфекционная терапия, дезинтоксикация, пассивная и активная иммунизация, энзимотерапия, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, иммуномодулирующая терапия (тималин, Т-активин) при развитии гнойно-некпотических процессов; в случае отсутствия эффекта и развития гангрены приходится прибегать к ампутации.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.