2.8. Дифференцированная диетотерапия при сахарном диабете

2.8.1. Особенности диетотерапии при ИЗСД

1. Суточная калорийность диеты (ее энергетическая ценность) должна обеспечить нормальную массу тела.
2. В диете необходимо соблюдать постоянство калорийности, пищевого состава, времени приема пищи.
3. Квота углеводов в каждом из приемов пищи изо дня в день должна быть неизменна и соответствовать схеме инсулинотерапии, обычно неизменяемой.
   В последние годы в связи с появлением методик интенсивной инсулинотерапии сформировалось представление о том, что можно использовать диетический режим, близкий к “свободной диете”, и перед каждым приемом пищи вводить такую дозу инсулина, которая адекватна предстоящему приему пищи и количеству в ней углеводов. Однако “свободная диета” приводит к непланируемой прибавке массы тела примерно на 4.5 кг за первый год лечения или даже больше. Кроме того, методики интенсивной инсулинотерапии и лечение дозаторами инсулина пока еще доступны далеко не всем больным и поэтому необходимо соблюдать постоянство квоты углеводов в суточном рационе.
4. Перед физической нагрузкой следует обязательно принимать углеводы для предотвращения гипогликемии.
5. В случае впервые выявленного ИЗСД назначается диета № 9 с учетом массы тела, характера работы больного (т.е. диета, близкая к физиологической) с распределением суточной энергетической ценности на 4-5 приемов пищи (см. выше) на фоне инсулинотерапии. В дальнейшем индивидуализируется режим питания в зависимости от динамики питания, гликемии, работы больного и, наконец, устанавливается оптимальный режим инсулино- и диетотерапии.
6. Рекомендуется ограничение употребления насыщенных жиров и увеличение ненасыщенных (растительного происхождения).

Приводим примерные физиологические диеты для больных сахарным диабетом (табл. 25).

Табл. 25. Примерные физиологические диеты для больных сахарным диабетом (А. Г. Мазовецкий, В. К. Великов, 1987)

Возможная замена пищевых продуктов:

100 г мяса = 120 г творога — 120 г рыбы;

1 яйцо — 30 г мяса = 40 г творога;

30 г белого хлеба — 20 г крупы = 60 г картофеля.

2.8.2. Особенности диетотерапии при ИНСД

1. Диета должна быть гипокалорийной, способствующей снижению массы тела у тучных больных ИНСД.
2. При впервые выявленном ИНСД метаболические нарушения выражены умеренно и поэтому лечение начинается с назначения диеты. Только в случае ее неэффективности к лечению добавляются гипогликемизирующие пероральные средства. Это позволяет избежать необоснованного их назначения, которое небезразлично для больных сахарным диабетом, так как стимулирует гиперинсулинемию, что в свою очередь способствует макроангиопатии (А. В. Древаль, 1993).
3. На фоне приема производных сульфанилмочевины необходимо строго соблюдать постоянную квоту углеводов в каждом из приемов пищи при трехразовом или более частом питании.
4. У больных сахарным диабетом велик риск развития атеросклероза. Он выше, чем в популяции в целом. При этом специфическими факторами для сахарного диабета, повышающими возможность развития атеросклероза, являются: гиперинсулинемия, гипергликемия, наклонность к гиперкоагуляции, метаболическая гиперлипидемия. Следовательно, диета больного сахарным диабетом, особенно инсулиннезависимым, должна носить гипалипидемический характер.

Главными особенностями гиполипидемической диеты являются:

• сниженное содержание насыщенного жира (до 10%);
• относительное повышение содержания моно-    и полиненасыщенных жирных кислот (до 10% каждой);
• снижение потребления холестерина (менее 300 мг в день);
• включение белковых продуктов с пониженным содержанием насыщенного жира (“тощие” сорта мяса, нежирный творог и т.д.);
• обязательное включение пищевых волокон в составе овощей и фруктов;
• пониженное содержание соли (до 6 г в сутки).

5.    Назначению гипогликемизирующих производных сульфанилмочевины предшествует диетотерапия.

6.    Бальным ИНСД, имеющим избыточную массу тела, следует назначать на фоне гипокалорийной диеты разгрузочные дни 2-3 раза в неделю. Суточная энергетическая ценность разгрузочных дней составляет 300-800 ккал.

Приводим варианты разгрузочных дней:

• творожно-кефирный: творог — 200 г, кефир — 400 г;
• мясной: говядина отварная — 400 г, капуста белокочанная отварная или сырая — 400 г; вместо нее при плохой переносимости можно назначать в виде гарнира салат, морковь, помидоры, зеленый горошек, цветную капусту и др.;
• яблочный: 1.5 кг яблок;
• огуречный: 2 кг огурцов и 3 г соли;
• смешанный овощной: капуста, редис, салат, морковь, лук, огурцы, помидоры, петрушка, укроп, в виде салата, всего до 2 кг, заправить лимонным соком;
• овсяный: 200 г овсяной крупы варят на воде и добавляют 25 г сливочного масла;
• кефирный: 1.5 л кефира.

При назначении разгрузочных дней следует контролировать гликемию в течение дня у больных, которые принимают пероральные гипогликемизирующие средства, так как возможна гипогликемия. Разгрузочные дни наиболее показаны больным ИНСД с выраженным увеличением массы тела, которые лечатся только диетой.