Архив рубрики: Биологические методы терапии психических расстройств

Биологические методы терапии психических расстройств

Глава 1. Терапия шизофрении

Антипсихотическая фармакотерапия шизофрении: от научных данных к клиническим рекомендациям.

Актуальные дискуссионные вопросы диагностики, классификации, нейропатологии, патогенеза и терапии шизофрении

Актуальные дискуссионные вопросы диагностики, классификации, нейропатологи и, патогенеза и терапии шизофрении

Современные методы преодоления терапевтической резистентности при шизофрении

Стандартизированные клинико-функциональные критерии терапевтической ремиссии при шизофрении: разработка и валидизация

Сравнительная эффективность медикаментозного и комплексного медикаментозно-психообразовательного подходов при оказании амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми рецидивами

Клиника и терапия депрессий при шизофрении

Эффективность сертиндола у больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики

Сравнительная эффективность длительной терапии инъекционным пролонгированным рисперидоном и пероральным оланзапином у пациентовв с шизофренией и шизоаффективным расстройством (открытое рандомизированное исследование)

Глава 2. Терапия аффективных расстройств

2.1.    Терапия рекуррентного депрессивного расстройства

Современная терапия рекуррентного депрессивного расстройства: от научных исследований к клинической практике

Биологические механизмы рекуррентной депрессии и действия антидепрессантов

Хронобиологическая модель развития депрессии и действия антидепрессантов

Атипичная депрессия: проблемы диагностики и терапии

Сравнительная профилактическая эффективность пароксетина, флуоксетина, тианептин и амитриптилина при длительной терапии рекуррентного депрессивного расстройства с частыми рецидивами

Эффективность и переносимость агомелатина при депрессивных состояниях

Современные методы преодоления терапевтической резистентности при рекуррентной депрессии

Терапевтические подходы при суицидоопасном поведении

2.2.    Терапия биполярного аффективного расстройства

Современная диагностика и терапия биполярного аффективного расстройства: от доказательных научных исследований к клинической практике

Проблемы диагностики и терапии биполярной депрессии: от доказательных научных исследований к клиническим рекомендациям

Современная терапия маниакальных и маникально-бредовых состояний: от доказательных научных исследований к клиническим рекомендациям

Профилактическая эффективность вальпроата натрия, ламотриджина и топирамата у больных с биполярным аффективным расстройством с частыми рецидивами(проспективное, открытое, сравнительное исследование)

Сравнительная эффективность антипсихотиков второго поколения при маниакальных и маниакально-бредовых состояниях (открытое рандомизированное исследование)

Глава 3. Терапия тревожных расстройств

Современные тенденции в терапии тревожных расстройств: от научных данных к клиническим рекомендациям

Современные тенденции в терапии обсессивно-компульсивного расстройства: от научных исследований к клиническим рекомендациям

Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия

Место бензодиазепиновых транквилизаторов в современной терапии тревожных расстройств

Применение нейрофизиологического тренинга обратной связи (нейрофидбек) при тревожных расстройствах, резистентных к психофармакотерапии (открытое рандомизированное, контролируемое исследование)

Глава 4. Резистентность и интолерантность к психофармакотерапии

Современные подходы к лечению больных шизофренией с интолерантностыо к антипсихотической терапии

Клиника, диагностика и терапия тяжелых осложнений психофармакотерапии

Диагностика, коррекция и профилактика нейроэндокринных дисфункций у больных шизофренией в условиях современной антипсихотической фармакотерапии

Российское мульти центровое эпидемиологическое исследование по оценке нарушений обмена глюкозы и других проявлений метаболического синдрома у больных шизофренией

Принципы психофармакотерапии непсихотических психических расстройств у больных с очаговым органическим поражением головного мозга сосудистого и травматического генеза и нарушениями речи на этапе нейрореабилитации

Коррекция экстрапирамидных побочных эффектов антипсихотической терапии у больных шизофренией на этапе амбулаторной психиатрической помощи 

Фармакотерапия психических расстройств при беременности

Глава 5. Нелекарственные методы терапии психических расстройств (современные методы стимуляции мозга)

Современные методы стимуляции мозга: достижения и перспективы применения. Прогноз эффективности комбинированного применения ЭСТ и атипичных антипсихотиков дибензодиазепинового ряда у резистентных к фармакотерапии больных шизофренией

Применение циклической транскраниальной магнитной стимуляции и электросудорожной терапии при терапевтически резистентных депрессиях

Эффективность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) при депрессивной и негативной симптоматики у больных шизофренией

Влияние электросудорожной терапии (ЭСТ) и циклической транскраниальной магнитной стимуляции (цТМС) на когнитивные функции больных терапевтически резистентными депрессиями

Оценка когнитивных функций и их терапевтической динамики у больных шизофренией с депрессивной симптоматикой при лечении транскраниальной магнитной стимуляцией (ТМС)

Оценка когнитивных функций и их терапевтической динамики у больных шизофренией с депрессивной симптоматикой при лечении транскраниальной магнитной стимуляцией (ТМС) 1056

Антипсихотическая фармакотерапия шизофрении: от научных данных к клиническим рекомендациям

Мосолов С.Н., Капилетти С.Г., Цукарзи Э.Э.

Статья посвящена 60-летней эволюции антипсихотической терапии шизофрении, представлены современные классификации антипсихотиков, основанные на структурном, нейрохимическом и клиническом принципах и определяющие спектры психотропной активности препаратов. Проведен сравнительный анализ нейрохимических механизмов действия антипсихотиков, показаны ограничения дофаминергической модели. В соответствии с дименсиональным подходом к симптоматике шизофрении предлагаются новые способы более эффективного воздействия на первичную негативную симптоматику и когнитивный дефицит. Дается анализ систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований со сравнением антипсихотиков первого и второго поколений.

Читать далее

Классификация, фармакодинамика и фармакокинетика антипсихотических средств (часть 1)

Антипсихотическое действие нейролептиков связано преимущественно с блокадой D2-рецепторов и изменением дофаминергической нейротрансмиссии, что в свою очередь может вызвать экстрапирамидные расстройства и гиперпролактинемию. Развитие тех или иных клинических эффектов блокады D2-рецепторов зависит от воздействия на различные дофаминергические пути в ЦНС. С блокированием трансмиссии в нигростриальной системе связано развитие экстрапирамидных симптомов (ЭПС), в мезолимбической системе -антипсихотического эффекта, в тубероинфундибулярной системе — гиперпролактинемии, мезокортикальной — усиление негативной симптоматики и когнитивных нарушений. Антипсихотические препараты не одинаково связываются с D2-рецепторами в разных структурах мозга. Некоторые препараты в зависимости от применяемой дозы способны блокировать пресинаптические D2/3-рецепторы и парадоксально облегчать дофаминергическую нейропередачу, в том числе на корковом уровне (сульпирид, амисульприд). В клинике это может проявляться в виде дезингибирующего или активирующего эффекта. Атипичные антипсихотики могут также блокировать 5-НТ2-серотониновые рецепторы, с чем связывают их способность уменьшать выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений у больных шизофренией, т. к. серотониновые рецепторы 2 типа расположены преимущественно в коре головного мозга, и их блокада приводит к опосредованной стимуляции дофаминергической передачи.

Читать далее

Классификация, фармакодинамика и фармакокинетика антипсихотических средств (часть 2)

Классификация имеет большое значение для практики, так как позволяет прогнозировать эффективность и переносимость той или иной группы антипсихотиков и на этом основании проводить дифференцированный выбор терапии. Однако классификация также не лишена недостатков. При схожести профилей биохимической активности с клинических позиций вряд ли правомерно отнесение к одной группе сульпирида, амисульприда и галоперидола в силу различий силы антипсихотического эффекта и риска экстрапирамидных расстройств, или клозапина и кветиапина из-за выраженного различия силы антипсихотического эффекта. Читать далее

Эффективность антипсихотической терапии (анализ доказательных клинических исследований) (часть 1)

Большинство международных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по оценке эффективности современных антипсихотических средств выполнено в соответствии с концепцией позитивных и негативных расстройств, предложенной Т. Crow (1980, 1985) и N. Andreasean (1982), с использованием соответствующих психометрических шкал.

Позитивные симптомы шизофрении в широком смысле включают бред, галлюцинации, нарушения мышления, кататонические симптомы, возбуждение, ощущение постороннего воздействия и подозрительность. Негативные симптомы определяют психическую дефицитарность — ограничение диапазона и интенсивности эмоциональных реакций, замедление мышления и речи и социальную самоизоляцию, сопровождающуюся нарушением целенаправленного поведения.

Читать далее

Эффективность антипсихотической терапии (анализ доказательных клинических исследований) (часть 2)

По сравнению с галоперидолом все АА вызывали значительно меньше экстрапирамидных побочных эффектов. Однако по сравнению с низкопотентными нейролептиками (перфеназин, хлорпромазин, флупентиксол, тиоридазин, левомепромазин) значимые различия были обнаружены только в отношении клозапина, оланзапина и рисперидона. По сравнению с галоперидолом наибольшую прибавку в весе давали больные при применении клозапина, оланзапина и сертиндола, кветиапин и рисперидон вызывали умеренное повышение веса, арипипразол и амисульприд массу тела практически не меняли. По отношению к низкопотентным нейролептикам никаких различий АВП обнаружено не было. При сравнении с галоперидолом клозапин и кветиапин значительно чаще вызывали седацию, а арипипразол — реже. При сравнении с низкопотентными АПП только клозапин был более седативным.

Читать далее

Побочные эффекты антипсихотической терапии, их коррекция и профилактика

Наиболее частыми и тяжелыми побочными эффектами АПП являются экстрапирамидные расстройства: острая дистония, акатизия, псевдопаркинсонизм и поздняя дискинезия (Glazer, 2000). Добавление антихолинергического препарата, снижение дозы типичного антипсихотика или перевод на лечение АВП (в настоящее время предпочтение отдаётся такой замене) составляют возможности выбора при возникновении нежелательных эффектов.

Читать далее

Практические рекомендации по применению антипсихотической фармакотерапии у больных шизофренией

Широкая индивидуальная вариабельность клинических проявлений шизофрении, причем как в поперечном сечении (многообразие клинических состояний), так и в продольном (изменение симптоматики в развитии самого заболевания) требует анализа клинической ситуации при выборе адекватной терапевтической тактики. Цели и стратегия лечения шизофрении зависят от фазы и тяжести заболевания. Отсутствие «совершенных» антипсихотиков диктует необходимость дифференцированного подхода к выбору препарата в каждом конкретном случае. Принятие клинического решения о выборе антипсихотика должно прежде всего учитывать соотношение предполагаемой эффективности и переносимости препарата.

Читать далее

Заключение и список литературы

Несмотря на значительный прогресс в понимании механизмов действия антипсихотических средств и появления новых поколений препаратов, необходимо признать, что разработанные в 50-60-е годы прошлого века подходы к терапии шизофрении принципиально не изменились и существенного повышения эффективности лечения этого тяжелого контингента больных не произошло. Во-первых, все известные антипсихотические средства разделяют общий механизм действия, блокируя в той или иной степени второй тип дофаминовых рецепторов; с особенностями воздействия на другие нейрорецепторы в основном связана способность препаратов вызывать те или иные побочные эффекты, а также в большей или меньшей степени воздействовать на различные симптомы заболевания. Во-вторых, не было обнаружено явного преимущества отдельных препаратов как по глобальной эффективности (за исключением клозапина у терапевтически резистентных больных), так и в отношении отдельных групп симптомов (галлюцинаторно-бредовых, кататонических, негативных, когнитивных и др.), противорецидивного эффекта, социальных исходов (Lieberman et al., 2005; Jones et al., 2006; Keefe et al., 2007; Swartz et al., 2007; Leucht et al., 2009; Tandon et al., 2010) или в отношении отдельных групп больных, например, у пациентов с первым психотическим эпизодом (Kahn et al., 2008; Sikich et al., 2008; Davidson et al., 2009). Некоторое преимущество АВП при негативной симптоматике и при когнитивных нарушениях отчасти может быть объяснено влиянием ЭПС, которые часто развиваются при применении АПП. Убедительных данных по воздействию антипсихотиков на первичную негативную (дефицитарную) симптоматику не получено (Kirkpatrick et al., 2006). В-третьих, все антипсихотики значительно различаются между собой по переносимости и спектру вызываемых побочных эффектов. При этом АВП вызывают значительно меньше ЭПС, но чаще приводят к метаболическим нарушениям. Читать далее

Актуальные дискуссионные вопросы диагностики, классификации, нейропатологи и, патогенеза и терапии шизофрении (часть 1)

Резюме: в статье обсуждаются актуальные теоретические проблемы классификации, синдромологии, течения, нейропатологии и терапии шизофрении. В дискуссионном ключе сравниваются особенности традиционного отечественного и современного зарубежного подходов. В частности, обсуждаются преимущества и недостатки категориального и дименсионального подходов к дефиниции и классификации шизофрении, а также нозологический и синдромальный принципы диагностики. Излагаются основные доводы отногенетической и нейродегенеративной теорий патогенеза шизофрении, а также гипотезы эндофенотипов. Рассматривается вклад генетических и эпигенетических факторов в развитии заболевания и мультифакторный этиопатогенез. Излагаются новые нейропсихологические и нейрофизиологические концепции шизофрении, в частности, «синдрома структурно-функциональной разобщенности», «первичного когнитивного дефицита», «синдрома дизрегуляции салиенса». В заключении дается анализ результатов последних систематических обзоров широкомасштабных сравнительных исследований двух поколений антипсихотических средств и перечисляются наиболее перспективные направления развития медикаментозной терапии шизофрении.

Читать далее

Актуальные дискуссионные вопросы диагностики, классификации, нейропатологи и, патогенеза и терапии шизофрении (часть 2)

Существенные разногласия между исследователями наблюдаются в отношении признания шизофрении нейродегенеративным заболеванием с прогрессирующими структурными изменениями мозга, прежде всего уменьшением объема серого вещества в лобной коре. Несмотря на большое количество убедительных работ, показывающих структурные нарушения мозга у больных шизофренией (Molina V. et al., 2004; Nakamura M. et al., 2007; Van Harren N. E., 2007 и др.), по-видимому, не совсем корректно признание их нейро-дегенеративными прежде всего в силу недостаточности доказательств в отношении собственно нейрональной дегенерации (по типу, например, болезни Альцгеймера), а не каких-то других элементов серого вещества (глиоцитов, нейропиля и т.д.). Например, количественное микроскопическое исследование нейрональной плотности в предлобной коре у умерших больных шизофренией не обнаружило потери нейронов (Benes Е М. et al., 1986; Selemon L. D. et al., 1995). Нельзя также исключить, что регулярно выявляемые морфологические находки, прежде всего у больных с тяжелыми формами заболевания и после длительного течения, связаны со вторичными процессами, например, вследствие социальной изоляции и изменения стиля жизни или вследствие массивной фармакотерапии. Остается непонятным также, насколько специфичными для шизофрении являются выявленные нарушения, и как они связаны с конкретными клиническими формами и проявлениями психоза? Не следует недооценивать влияние на развитие заболевания и подобных морфологических изменений средовых факторов (например, явлений хронического стресса, инфекций, токсических воздействий и др.) и нарушений развития (дизонтогенеза) (Murray R. М. et al., 2004), в том числе и в перинатальном периоде, например, нарушение пролиферации и миграции нейронов в кору головного мозга или естественного апоптоза нервных клеток в процессе развития (Murray R. М., Lewis S. W., 1987; Weinberger D. R. et al., 1987; Gogtay N. et al., 2004). Читать далее

Актуальные дискуссионные вопросы диагностики, классификации, нейропатологи и, патогенеза и терапии шизофрении (часть 3)

Разработанные критерии фактически касаются затяжного продрома психотического эпизода и основаны на проспективных наблюдениях большой когорты подростков и молодых людей, у которых за несколько лет до манифестации заболевания наблюдались различные субпсихотические симптомы и проблемы с адаптацией в школе или дома (Cannon Т. D. et al., 2008; Ruhrmann S. et al., 2010). По сравнению со здоровой популяцией у этих подростков в течение ближайших 2 лет значительно чаще развивался манифестный психоз (в 10-30% случаев против 0,02%). Среди наиболее часто встречающихся бредовых переживаний были нестойкие идеи отношения, подозрительность, необычные (не соответствующие культуральной среде) мысли, верования, реже — идеи преследования, влияния, воздействия, овладения и другие фантастические идеи. Несколько реже наблюдались нарушения восприятия, дереализация с отчуждением или искажением реальности, акоазмы, акустическое «эхо», слуховые галлюцинации. Особый интерес представляют признаки дезорганизации мышления и речи, характеризующиеся от ассоциативных (формальных) нарушений мышления (фрагментарность, паралогичность, нецеленаправленность, соскальзывания, тангенциальность, неологизмы) до обеднения или искажения мыслительной деятельности и речевой продукции — (обрывы мыслей (шперунги), оскудение речи (олигофазия), обеднение ассоциаций, нарушения понимания письменной и устной продукции, неуправляемость мышления, магическое мышление, непроизвольные мысли, эхо-мысли, путаница или наплывы мыслей и др.). Последние по своей феноменологии приближаются к малым психическим автоматизмам, описанным в свое время Клерамбо. Читать далее

Современные методы преодоления терапевтической резистентности при шизофрении

В настоящей работе приведен обзор литературы, посвященной терапевтической резистентности при шизофрении, ее определение, эпидемиология, вопросы классификации; перечислены распространенные методы преодоления лекарственной резистентности, при этом особое внимание уделено электросудорожной терапии, монотерапии клозапином, оланзапином и другими атипичными антипсихотиками, комбинации клозапина с различными аугментирующими средствами; также в работе приведен алгоритм последовательных противорезистентных мероприятий (по Мосолову С.Н.,2002) и результаты собственного исследования эффективности электросудорожной терапии в комбинации с антипсихотиками дибензодиазепинового ряда при терапевтически резистентной шизофрении.

Читать далее

Современные методы преодоления терапевтической резистентности при шизофрении (монотерапия клозапином)

«Золотым стандартом» антипсихотика с противорезистентной активностью является клозапин (Kane et al., 1988). Исследование Капе J. (1988) показало убедительное превосходство клозапина над хлорпромазином при терапии резистентной шизофрении, после чего клозапин стал считаться эталоном при лечении резистентной шизофрении. В методических рекомендациях NICE (Национальный институт высококачественной клинической практики) по шизофрении 2002 года рекомендуется применять клозапин широко и на более раннем этапе, чем это принято. При этом уточняется, что назначению клозапина должен предшествовать курс лечения одним антипсихотиком второго поколения (АПВП).

Читать далее

Современные методы преодоления терапевтической резистентности при шизофрении (Оланзапин)

В ряду прочих атипичных нейролептиков наибольший интерес представляет оланзапин, как наиболее близкий по химической структуре и спектру действия к клозапину. В настоящее время противорезистентная активность оланзапина, применяемого в виде монотерапии, обнаружена во многих исследованиях (Breier А., 1999; Tollefson G, Kuntz А, 1999; Volavka J, 2002 и др.), однако полученные результаты более неоднозначны, чем в случае с клозапином. Мнения исследователей расходятся от отрицания у оланзапина противорезистентной активности (Conley R. et al., 1998), до ее наличия в большей, чем у клозапина, степени (Tollefson G, Kuntz А, 1999). Из недавно проведенных исследований нужно отметить работу Meltzer и соавт., опубликованную в 2008 году. В этом рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивалась эффективность клозапина (300-900 мг/сут, N=21) и оланзапина в высоких дозах (25-45 мг/сут, N=19) у больных терапевтически резистентной шизофренией. Авторы пришли к заключению, что оланзапин в нестандартно высокой дозе по меньшей мере сопоставим по эффективности с клозапином в стандартной дозе. Очевидно, что небольшой объем выборки и выраженные метаболические побочные эффеткы оланзапина (прибавка массы тела превышает таковую у клозапина, р=0,01) не позволяют использовать результаты этого исследования в качестве клинических рекомендаций.

Современные методы преодоления терапевтической резистентности при шизофрении (рисперидон, кветиапин, арипипразол, зипрасидон)

В раннем открытом неслепом исследовании Smith R. с соавт. (1996) показана определенная эффективность рисперидона у рефрактерных к терапии пациентов, в первую очередь, в сфере позитивных симптомов. В двойном слепом, рандомизированном исследовании Wirshing D. с соавт. (1999) рисперидон оказался эффективнее галоперидола у рефрактерных к терапии пациентов (в группе 6 мг рисперидона наблюдалось лучшие показатели по шкале BPRS). Что касается сравнительной эффективности рисперидона и клозапина, в большинстве исследований показано очевидное преимущество клозапина (Flynn S. et al., 1998; Lindenmayer J. et al., 1998). Лишь в нескольких ранних исследованиях кветиапина показана его эффективность у некоторых резистентных к терапии пациентов (Reznik I. et al., 1996). Арипипразол обнаружил умеренную эффективность у пациентов, резистентных к рисперидону или оланзапину (Kungel

М. et al., 2003), в том числе в высоких дозах (Crossman A. et al., 2006). В 8-недельном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании аугментации клозапина арипипразолом (Chang J. и соавт., 2008) обнаружено, что комбинированной терапии сопутствует значительное улучшение в сфере негативной симптоматики, а также меньшие уровни пролактина и триглицеридов. Что касается зипрасидона, стоит упомянуть исследование длительной терапии зипрасидоном у резистентных больных шизофренией, выполненное (Loebel А. с соавт., 2007). По данным авторов, зипрасидон в дозе 40-160 мг/сут подходит для длительной (1 год) терапии резистентной шизофрении и не вызывает значимых метаболических и экстрапирамидных нежелательных явлений (редукция симптоматики по шкале PANSS и противорецидивный эффект наблюдались у 53 % пациентов, включенных в исследование).

Современные методы преодоления терапевтической резистентности при шизофрении (Электросудорожная терапия)

Отдельно нужно рассмотреть вопрос о применении электросудорожной терапии (ЭСТ) как биологического метода преодоления терапевтической резистентности. Теоретическим обоснованием ее применения при шизофрении являлась известная концепция об антагонистическом влиянии эпилептических припадков на психотическую симптоматику и в целом на прогредиентность течения шизофрении. Читать далее