Актуальные дискуссионные вопросы диагностики, классификации, нейропатологи и, патогенеза и терапии шизофрении (часть 1)


На протяжении нескольких десятилетий шизофрения являлась главным предметом исследований отечественной науки, прежде всего академической школы во главе с А. В. Снежневским. Выделенные им типы течения заболевания и динамический стереотип развития синдромов являются важными ориентирами для оценки индивидуального прогноза и большим теоретическим вкладом в учение о шизофрении и в общую психопатологию в целом. Подавляющее большинство отечественных врачей воспитано на этой клинико-динамической парадигме. Вместе с тем, в последние годы появилось достаточно много новых эпидемиологических, клинико-социальных, генетических, нейропсихологических, клинико-терапевтических и биологических, включая нейровизуализационные и нейрохимические, научных данных о шизофрении, не укладывающихся в традиционные координаты классической немецкой и отечественной школы. Более того, эти данные, полученные преимущественно американскими и британскими исследователями, привели к появлению ряда новых теоретических концепций и воззрений, предлагаемых в качестве основы для пересмотра классификации раздела «Психотические расстройства» как в рамках DSM-V, так и МКБ-11. Вместе с тем, некоторые тезисы наших западных коллег представляются весьма дискуссионными и нуждаются в специальном обсуждении.

Начать стоит с довольно популярного в последнее время в англо-американской литературе определения шизофрении как «клинического синдрома, характеризующегося набором психических и поведенческих феноменов» (смотри, например, одну из последних монографий, переведенных нами на русский язык, П. Джонса и П. Бакли «Шизофрения», 2008). И далее обычно приводится почти весь набор психотических позитивных и негативных симптомов, включая нарушения когнитивных функций, но без указания характера течения и социально-трудового прогноза. Изначально это определение принадлежит известному и весьма влиятельному в западной психиатрии американскому исследователю Нэнси Андреасен (Andreasen N. С., 1995), которая сделала очень много для развития концепции позитивных и негативных симптомов при шизофрении (подробное изложение и критика этой концепции приводилась нами ранее – Мосолов С. Н., 2001), но по образованию является психологом. Может быть отчасти поэтому определение так контрастирует с традиционной медицинской моделью заболеваний, в которой для врача принципиально важно, наряду с феноменологией, установить причины, этиологию, патогенез, прогноз течения с вероятным исходом и, главное, оказать посильную помощь больному, т. е. подобрать максимально адекватную, желательно патогенетическую, терапию.

Справедливости ради нужно отметить, что не все западные исследователи разделяют эту точку зрения. В руководстве Kaplan Н., Sadock В. (1996) шизофрения – это заболевание, протекающее с психотическими симптомами, которые значительно нарушают поведение больного, изменяют его мышление, эмоциональные реакции и восприятие окружающего. Современные британские клинические рекомендации по шизофрении (National Collaborating Centre for Mental Health, 2003) определяют ее как расстройство (или группу расстройств), при котором изменяется восприятие, мышление, аффект и поведение и развиваются позитивные (галлюцинации и бред) и/или негативные (эмоциональная тупость, обеднение речи, отсутствие побуждений, социальная отгороженность и пренебрежение собственными нуждами) симптомы, причем соотношение наличия и выраженности этих симптомов у отдельных больных может существенно отличаться. В действующей американской классификации DSM-IV в качестве обязательных вводятся параметры длительности психоза (не менее 6 месяцев) и снижение уровня социального и профессионального функционирования. В международной классификации МКБ-10 шизофрения характеризуется «фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом».

Вместе с тем, идея Нэнси Андреасен об относительной неспеци-фичности шизофренической симптоматики получает все большее распространение и признание, особенно у наших коллег в США. Так, весьма уважаемые и известные во всем мире американские ученые Buchanan R. W. и Carpenter W. Т. (2000) в широко известном руководстве по психиатрии также определяют шизофрению как «клинический синдром, характеризующийся разнообразной и тяжелой психопатологической симптоматикой, включающий в себя нарушения мышления, восприятия, эмоций, двигательной сферы и поведения;

хотя выраженность симптоматики может существенно различаться у отдельных индивидуумов и меняться в течение жизни, суммарный эффект заболевания имеет, как правило, длительный и разрушительный для личности характер». Многие известные исследователи считают, что шизофрения в том виде, в котором ее понимали Крепелин и Блейлер, вообще не существует, а имеются по крайней мере 2 или более относительно независимых синдромов (Strauss J. S., Carpenter W. X, 1974; Crow T.J., 1985; Kirkpatrick В. et al., 2001 и др.).

Отечественная психиатрическая школа является более консервативной и традиционно придерживается нозологических позиций классической немецкой психиатрии. Впрочем и в отечественной психиатрии тоже прослеживается определенная эволюция взглядов. Так, в руководстве А. В. Снежневского (1983) приводится следующее определение шизофрении – «прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т. е. утратой единства психических процессов, с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами». В руководстве А. С. Тиганова (1999) приводится близкое определение, хотя делается акцент на различные варианты течения и более четкое разделение позитивных (продуктивных) и негативных расстройств: «шизофрения – психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности». Однако, в более свежих отечественных справочных руководствах (Гофман А. Г., 2006) шизофрения предстает уже как «группа распространенных психотических расстройств, характеризующаяся утратой единства психических процессов, связи между мышлением, контактом с окружающей действительностью и эмоциональным откликом на происходящие события, с неблагоприятными медицинскими и социальными последствиями».

Очевидно, что ни одно определение не является идеальным и отражает концептуальные предпочтения авторов, а в отсутствие устойчивых биологических маркеров и четких представлений об этиопаогенезе и патофизиологических механизмах заболевания, по сути дела, является лишь отражением относительной беспомощности клинического подхода. Однако следует отметить, что практически во всех дефинициях отдается дань широкому феноменологическому спектру расстройств, наблюдающихся при шизофрении и затрагивающих практически все сферы психической деятельности – мышление, эмоции, память и поведение. Это разнообразие нарушений психических функций с их диссоциацией и утратой целостной гармонии, с одной стороны, создает у врача ощущение необычности, уникальности и даже в этой связи определенной специфичности или своеобразия клинической картины, которое некоторые старые авторы, использующие феноменологический метод, описывали как особое, с трудом поддающееся вербализации и анализу, «чувство шизофрении» (например, «Gefữhl ргаесох» – Rumke), а, с другой, определяет широкую индивидуальную вариабельность клинических проявлений, причем как в поперечном сечении (многообразие клинических состояний), так и в продольном (изменение симптоматики в развитии самого заболевания и в динамике терапевтического процесса). Кроме того, начиная с Крепелина и заканчивая современными классификациями, в большинстве дефиниций подчеркивается хронический (рецидивирующий или непрерывный), но неблагоприятный в целом, характер течения заболевания, а также снижение в той или иной степени и в сфере уровня социального функционирования вплоть до серьезной дезадаптации и инвалидизации больного. Это необычайное разнообразие клинической симптоматики и форм течения, особенно если принять также во внимание и соматические последствия заболевания, делает шизофрению уникальным медицинским расстройством, бросающим вызов всем современным научным дисциплинам и предопределяющим проведение широких мультидисциплинарных исследований.Согласно исследованию ВОЗ по оценке глобального бремени болезней в мире, шизофрения входит в 10 наиболее частых причин, приводящих к стойкой нетрудоспособности (инвалидности) в популяции лиц молодого возраста (15-44 лет) (Rossler W. et. al., 2005).

Другими словами, в отличие от иных ослабоумливающих процессов шизофрения поражает людей на пике их продуктивности и социального роста. Имеется и ряд других интригующих фактов и загадок, касающихся шизофрении. Например, удивительная стабильность в различных популяциях эпидемиологических показателей, имеющая транскультуральный характер – распространенность в населении устойчиво составляет около 1 %. Или другие вопросы: почему это заболевание чаще всего развивается в первой половине взрослой жизни и практически не встречается до пубертатного возраста? Идет ли при этом речь о нарушении механизмов онтогенеза и процессов созревания мозга или о раннем начале какого-либо дегенеративного процесса? Не совсем ясно соотношение вклада в шизофренический эндофенотип генетических и средовых факторов, не говоря уже о других факторах риска, таких как пренатальные инфекции, родовые осложнения или употребление наркотических или психотомиметических веществ типа каннабиса, мескалина и амфетамина. Некоторыми зарубежными исследователями, например, в последнее время каннабиноидам отводится чуть ли не патогенетическая роль в развитии манифестного психоза при шизофрении (Semple Р. М. et al., 2005; Moore Т. Н. М. et al., 2007; Henquet С. et al., 2008).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.