Архив рубрики: Терапия биполярного аффективного расстройства

Терапия биполярного аффективного расстройства

Диагностика БАР

Учитывая сказанное, важность своевременной диагностики этого заболевания и адекватной терапии для жизни пациентов не вызывает сомнений. При этом сложности диагностики приводят к тому, что правильный диагноз БАР устанавливается в среднем лишь через 10 лет после начала заболевания(Hirschfeld R., 2003). Диагностическая неопределенность неизбежно ведет к необоснованным или неадекватным назначениям (в частности, антидепрессантов и классических нейролептиков), что, как правило, приводит к утяжелению течения основного заболевания. По данным Lish J. D. с соавт. (1994), 73% пациентов с БАР первоначально ставится ошибочный диагноз, и в дальнейшем правильный диагноз устанавливается лишь спустя, в среднем, 8 лет после обследования тремя разными врачами; 59 % пациентов переживают первый эпизод в детстве или подростковом возрасте, при этом более половины из них не получают лечения в течение последующих пяти и более лет. Женщины, заболевшие в возрасте 25 лет, в отсутствие адекватного лечения в среднем могут потерять 5 лет жизни, 12 лет нормального здоровья и 14 лет нормального социального функционирования (Medical Practice Project, 1979). Читать далее

Терапия БАР

Высокая распространенность БАР, хроническое течение и значительное дезадаптирующее влияние определяют потребность в поиске новых эффективных и безопасных средств терапии, а современные представления о его патогенезе диктуют необходимость коренного пересмотра традиционно используемой тактики терапии. Читать далее

Практические рекомендации и Литература к теме: «Современная диагностика и терапия биполярного аффективного расстройства: от доказательных научных исследований к клинической практике»

Расширение арсенала нормотимических препаратов, обладающих различным спектром психотропного действия, в современных условиях позволяет проводить более дифференцированную профилактическую терапию БАР. Поскольку четко верифицированных клинических или лабораторных предикторов эффективности той или иной нормотимической терапии не существует, врач при выборе терапии должен опираться на другие различные признаки. Выбор препарата осуществляется, прежде всего, с учетом особенностей течения заболевания, а именно преобладающей полярности фаз: карбонат лития и вальпроат натрия являются препаратами первого выбора в случаях, когда маниакальная симптоматика доминирует в течении заболевания, а карбамазепин и ламотриджин — при преобладающей депрессивной симптоматике. При быстроциклическом течении приоритет остается за карбамазепином, вальпроатом и ламотриджином. Читать далее

Проблемы диагностики и терапии биполярной депрессии: от доказательных научных исследований к клиническим рекомендациям

Статья представляет собой обзор современной отечественной и зарубежной литературы, касающейся диагностики и терапии депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства (БАР). До настоящего времени во всем мире существует проблема недостаточной диагностики БАР,особенно на этапе депрессии. Кроме того, расходятся мнения различных экспертов в отношении терапевтических подходов при биполярной депрессии (БД). В статье приведены клинические особенности, характерные для биполярной депрессии (БД), описаны диагностические инструменты, используемые для скрининга БАР, а также представлен подробный обзор исследований эффективности различных групп препаратов (антидепрессантов, нормотимиков, антипсихотиков), применяемых в терапии БД, приведен алгоритм терапии. Читать далее

Фармакотерапия БД

Известно, что больные БАР проводят примерно половину жизни в болезненном состоянии, из них наибольший удельный вес занимают депрессии (Judd et al., 2002) (рис. 1). Депрессивные фазы превалируют в картине заболевания по частоте и по длительности. Ущерб от биполярных депрессий превышает ущерб от маний, так как депрессии вызывают больше нарушений в профессиональной и социальной жизни пациентов и повышают риск суицида во время эпизода депрессии и после него (Simon et al., 1999, Wolff et al., 2006). Частота парасуицидов при смешанных и депрессивных эпизодах достигает 25-50 %, поэтому купирование депрессивных фаз является одной из основных задач терапии БАР. Читать далее

Нормотимики

По современным представлениям, нормотимики являются препаратами первого выбора как при лечении мании, так и БД. Эта группа включает в себя четыре основных препарата с доказанным нормотимическим действием: карбонат лития, вальпроат натрия, карбамазепин и ламотриджин. Все препараты этой группы обладают более или менее выраженным антидепрессивным эффектом. Основным преимуществом нормотимиков является профилактическое действие, позволяющее продлевать эутимный период. Они также препятствуют развитию инверсии фазы, вызванной дополнительным назначением антидепрессантов, часто неизбежным в периоды депрессивных состояний. Нормотимики должны назначаться с момента диагностики заболевания с последующим непрерывным приемом на протяжении жизни (Костюкова с соавт., 2003). Читать далее

Антипсихотические препараты

В последнее десятилетие появление в арсенале лекарственных средств атипичных антипсихотиков существенно расширило возможности терапии БАР, в том числе и его депрессивной фазы. Учитывая, что у 50 % больных БАР на разных этапах заболевания наблюдается психотическая симптоматика, назначение им антипсихотиков становится практически неизбежным. Между тем, применение классических нейролептиков у больных с БАР ограничивается рядом факторов. Показано, что больные БАР более подвержены риску развития экстрапирамидной симптоматики и поздней дискинезии по сравнению с пациентами других диагностических групп (Ahlfors et al., 1981; Goswami et al., 1998). Кроме того, хорошо известно депрессогенное действие классических нейролептиков (Мосолов с соавт., 2007). Читать далее

Алгоритм терапии БД и Литература

Терапевтическая тактика для лёгкой, умеренной и тяжёлой депрессии без психотических симптомов при БАР I и БАР II идентична (рис. 5).

У больных, не получающих нормотимик, терапию БД следует начинать с препарата этой группы. Если пациент уже получает нормотимик, рекомендуется попытка увеличения его дозы, присоединение кветиапина или использование сочетанной терапии оланзапином и флуоксетином, или добавление второго нормоти-мика и присоединение психотерапии. При неэффективности этих терапевтических мероприятий возможно использование сочетанной терапии нормотимиком и антидепрессантом (преимущественно СИОЗС), который назначается на минимально короткий срок. При использовании комбинированной терапии необходимо учитывать возможные лекарственные взаимодействия препаратов. Читать далее

Современная терапия маниакальных и маникально-бредовых состояний: от доказательных научных исследований к клиническим рекомендациям

В данной статье предоставлен обзор доказательных рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности и переносимости атипичных антипсихотиков при купировании острых маниакальных состояний в рамках гиизоаффективного и биполярного расстройств. Он показывает, что преимущество атипичных антипсихотиков по сравнению с традиционными нейролептиками заключается не столько в эффективном контроле психомоторного возбуждения и других маниакальных симптомов, сколько в их лучшей неврологической переносимости. Так же продемонстрированы данные отечественного исследования по купированию маниакальных состояний рисперидоном, оланзапином, кветиапином, зипрасидоном, галоперидолом, галоперидолом+литий с участием 129 пациентов. Результаты, полученные в отношении действия сравниваемых препаратов на маниакальную симптоматику, согласуются с данными других авторов. Анализ действия терапии атипичными антипсихотиками позволил выявить равную эффективность между препаратами, лучшую неврологическую переносимость и отсутствие депрессогенного действия по сравнению с типичным нейролептиком галоперидолом. Монотерапия атипичными антипсихотиками не уступает по эффективности традиционным схемам лечения, а в сочетании с нормотимиками атипичные антипсихотики в ряде случаев позволяют добиться большего успеха. Вместе с тем, при применении атипичных антипсихотиков нередко развиваются нейроэндокринные и метаболические нарушения, что необходимо учитывать при выборе антиманиакальной терапии. Читать далее

Дискуссия и список литературы к теме: «Современная терапия маниакальных и маникально-бредовых состояний: от доказательных научных исследований к клиническим рекомендациям»

В настоящем обзоре преимущественно проанализированы данные рандомизированных, контролированных исследований АА при лечении МС, которые имеют наибольшую доказательную ценность. На эти данные врачу следует опираться, прежде всего, при выборе той или иной терапии. Эффективность и переносимость АА определялась в сравнении как с плацебо, так и с классическими нейролептиками. Анализировались результаты монотерапии АА, или их сочетания с нормотимиками. Читать далее

Профилактическая эффективность вальпроата натрия, ламотриджина и топирамата у больных с биполярным аффективным расстройством с частыми рецидивами (проспективное, открытое, сравнительное исследование)

В открытое сравнительное исследование было включено 90 больных с биполярным аффективным расстройством с частыми рецидивами (34 мужчин и 56 женщин, средний возраст — 40,8± 12,7 года). В группе вальпроата натрия (ВН) было 29 больных, ламотриджина (ЛАМ) -31, топирамата (ТПМ) — 30. Оценка профилактической эффективности исследуемых препаратов проводилась по шкалам YMRS, CGI-BP, MADRS, GAF. Результаты исследования показали, что все препараты в целом сопоставимы по глобальной оценке эффективности, сокращают число обострений и способны предотвращать развитие как маниакальных, так и депрессивных состояний. Глобальное функционирование по шкале GAF статистически значимо увеличилось во всех группах.

В группе ТПМ, однако, по сравнению с другими группами был ниже процент респондеров, больше процент выбывания пациентов из исследования, а средние сроки до прерывания терапии были короче. ВН и ТПМ превосходили ЛАМ по способности редуцировать маниакальную симптоматику. ЛАМ в большей степени, чем другие препараты, уменьшал выраженность депрессивной симптоматики. ТПМ же одинаково эффективно воздействовал на симптоматику обоих полюсов, не достигая выраженности редукции определенных кластеров аффективной симптоматики, характерной для ВН и ЛАМ. Наибольшее число побочных эффектов наблюдалось в группе ТПМ. ЛАМ оказался наиболее хорошо переносимым препаратом. Следует отметить, что большинство побочных эффектов во всех группах наблюдалось в начале исследования, т. е. на этапе наращивания дозировок. Читать далее

Сравнительная профилактическая эффективность нормотимиков

Всего из 90 (100%) пациентов, включенных в исследование, 61 (67,8%) завершили исследование и 29 (32,2%) прервали прием препарата. Анализ выживаемости в исследовании (метод Каплана-Мейера), основанный на учете выбывания пациентов из исследования в связи с любыми причинами (рис. 1), не выявил различий между группами — х2=3,285648, р=0,19345, несмотря на значительно большее выбытие пациентов в группе ТПМ. Всего по причине неэффективности терапии из исследования было исключено 12 (13,3%) больных, из-за НЯ 9 и 8 — преждевременно отозвали согласие. По причине НЯ терапию прервали 9 (10,0%) пациентов, 3 (10,3%) -в группе ВН, 2 (6,5%) и 4 (13,3%) — в группах ЛАМ и ТПМ, соответственно. Читать далее

Сравнительная переносимость и безопасность профилактической нормотимической терапии

Из таблицы 7 видно, что наибольшее количество НЯ наблюдалось в группе ТПМ — 8 (26,7 %). При его приеме преобладали психические побочные эффекты (нарушение памяти, нарушение концентрации) — у 3 (10,0%) (р<0,001 при попарном сравнении с другими группами) и потеря в весе — у 4 (13,3%) (р<0,001). Так, из-за острых явлений нарушения внимания (балл 3 по UKU) выбыл 1 пациент, из-за нарушений памяти, затрудняющих функционирование (балл 2 по UKU), прервали прием препарата 2 пациента, и 1 — выбыл из-за выраженных головных болей (балл 3 по UKU). Следует отметить, что регистрируемая по шкале UKU потеря в весе наблюдалась у 4-х пациентов, однако никто из них не прервал терапию. Все психические НЯ наблюдались в начале исследования, т. е. при наращивании доз препарата. Таким образом, из представленных данных видны наиболее характерные причины интолерантности данного препарата (когнитивные нарушения и потеря в весе), что согласуется с данными литературы (Yatham L. М. с соавт., 2002). Читать далее

Заключение и литература:

Результаты проведенного исследования показали, что все исследуемые препараты сокращают число обострений и способны предотвращать развитие как маниакальных, так и депрессивных состояний, то есть обладают истинными нормотимическими свойствами. Читать далее

Сравнительная эффективность антипсихотиков второго поколения при маниакальных и маниакально-бредовых состояниях (открытое рандомизированное исследование)

Целью проведенного исследования являлась оценка эффективности и безопасности антипсихотиков второго поколения при купировании маниакальных и маниакально-бредовых состояний. В открытое, сравнительное исследование было включено 176 пациентов с маниакальной симптоматикой в возрасте от 18 до 65 лет и суммарным баллом по шкале YMRS>20. Пациенты были разделены на группы и получали монотерапию рисперидоном (РИС) в средней дозе 5,3±0,9 мг/сут, оланзапином (ОЛА) -16,7±6,3 мг/сут, кветиапином (КВТ) — 638,1±135,9 мг/сут, зипрасидоном (ЗИП) — 133±16,3 мг/сут, галоперидолом

(ТАЛ) — 22,3±5,9 мг/сут, комбинированную терапию галоперидолом и литием (ГАЛ+ЛИТ) — 20,2 ±5,9 мг/ cym и 733,3± 123,8 мг/сут, литием (ЛИТ) 999,96±249,1 мг/сут, вальпроатом натрия (ВН) — 1549,5±351,7 мг/сут в течение 6 недель. Оценка клинической эффективности и ее переносимости проводилась с использованием следующих шкал: YMRS, CGI-BP, MADRS, SAS. Процент редукции среднего балла по шкале YMRS составил 58,5% в группе ГАЛ+ЛИТ, ТАЛ — 55,9%, ОЛА -54,4%, ЛИТ — 53,5%, ЗИП — 52,5%, ВН — 51,9%, КВТ — 51,2%, РИС -49,3%. Число респондеров (50% редукция по шкале YMRS) к 42 дню в группе ЗИП составило 70%, ГАЛ+ЛИТ — 61,9%, ОЛА — 60,9%, РИС — 59,1%, КВТ — 57,2 %, ТАЛ — 57,1 %, ВН — 54,5 %, ЛИТ -52%. При оценке по шкале MADRS средний балл в группе ТАЛ увеличился на 9%. Из-за низкой терапевтической эффективности и возникновения нежелательных явлений (НЯ) выбыло из исследования 35,2% больных в группе ГАЛ+ЛИТ, 45,5% в группе ТАЛ, 40,9% — РИС, 39,1% — ОЛА, 38,1% — КВТ, 30% — ЗИП, 27,3% — ВН, 24% — ЛИТ. В группах ГАЛ+ЛИТ и ТАЛ преобладали экстрапирамидные расстройства (52,3% и 45,5% соответственно), в группе ОЛА и РИС -повышение массы тела более чем на 7% (21,7% и 13,6%), в группах КВТ, ЗИП, ЛИТ, ВН НЯ были нетяжелыми и не требовали изменения терапии. Выявленные особенности терапевтического действия позволяют осуществить дифференцированный подход к назначению препаратов при лечении маниакальных и маниакально-бредовых состояний. Читать далее

Результаты исследования, дискуссия, литература.

Первичным параметром по оценке эффективности было изменение общего балла по шкале YMRS, который последовательно снижался во всех терапевтических группах в течение всего исследования. От начала лечения (ДО) в среднем изменение общего балла YMRS к концу лечения (Д42) составило 14,2 (49,3%) в группе рисперидона, 16,1 (54,4%) — оланзапина, 15,2 (52,2%) — зипрасидона, 14,6 (51,2%) — кветиапина, 16,5 (55,9%) — галоперидола, 17,6 (58,5%) -галоперидола и лития, 15,4 (53,5 %) — в группе лития и 14,9 (51,9 %) -в группе вальпроата (рис. 1). Читать далее