8. Нормализация обмена липидов, белков, витаминов, микроэлементов

8.1. Нормализация обмена липидов

При сахарном диабете очень часто нарушается обмен липидов, что проявляется в повышении уровня холестерина и атерогенных липопротеинов, а также триглицеридов в крови больных.

В целях нормализации нарушений липидного обмена рекомендуются следующие мероприятия.

8.1.1. Диетотерапия дислипидемий

Больные с избыточной массой тела должны придерживаться гипокалорийной диеты. Уменьшение калорийности диеты достигается прежде всего за счет ограничения жиров, особенно насыщенных.

Гипокалорийная диета должна сочетаться с увеличением объема физических нагрузок, разумеется, с учетом сопутствующих заболеваний и особенностей сахарного диабета, которые могут значительно ограничить физическую активность больного.

Одновременно гипокалорийная диета должна иметь гиполипидемическую направленность.

Основные принципы гиполипидемической диеты разработаны Американской ассоциацией сердца и представлены в таблицах.

Лицам с умеренной гиперхолестеринемией, а также всем больным сахарным диабетом, особенно ИНСД, рекомендуется придерживаться гиполипидемической диеты № 1 (табл. 31).

Табл. 31. Гиполипидемическая диета № 1

Примечание: НЖК, МНЖК и ПНЖК — насыщенные, мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты.

Если эффект этой диеты невелик, назначается гиполипидемическая диета № 2 (табл. 32).

При отсутствии эффекта от диеты № 2 и очень выраженной гиперхолестеринемии назначается гиполипидемическая диета № 3 (табл. 33). Умеренной, средней и тяжелой формам гиперхолестеринемии соответствуют концентрации сывороточного холестерина (по Гранди): 5.2-6.5, 6.5-7.8 и более 7.8 ммоль/л.

Табл. 32. Гиполипидемическая диета № 2

Табл. 33. Гиполипидемическая диета № 3

8.1.2. Применение жира морских рыб

В качестве лечебного продукта питания, имеющего значение в профилактике и лечении атеросклероза, в том числе и при сахарном диабете, рекомендуется применение жира морских рыб. Действующим началом этого жира являются длинноцепочечные ω-β-полиненасыщенные жирные кислоты — эйкозопентаеновая и докозогексаеновая. В отличие от “рыбьего” жира, получаемого из печени рыб, жир морских рыб для лечения гиперлипидемии получают из тушек рыб. По лечебному эффекту эти два вида жира различны и не заменяют друг друга.

Механизм антиатеросклеротического действия жира морских рыб:

• ω-β-полиненасыщенные жирные кислоты снижают уровень триглицеридов и холестерина липопротеинов очень низкой плотности (пре-β-ЛП), но вместе с тем не всегда оказывают четкое положительное влияние на холестерин ЛПНП и холестерин ЛПВП;
• эйкозопентаеновая кислота ингибирует циклоксигеназный путь обмена арахидоновой кислоты, в результате снижается продукция простагландина тромбоксана, способствующего агрегации тромбоцитов, и усиливается синтез простагландина простациклина, оказывающего сосудорасширяющее и антиаг-регантное действие; в итоге снижается агрегация тромбоцитов, уменьшается сосудосуживающее действие катехоламинов и ангиотензина;
• повышается активность эндотелиального расслабляющего фактора, что также приводит к понижению агрегации тромбоцитов и вазодилатациоиному эффекту;
• ω-β-полиненасыщенные жирные кислоты включаются в состав фосфолипидов мембран и нормализуют сосудистую проницаемость.

А. В. Древаль (1994) указывает, что назначение жира морских рыб больным ИЗСД по 15-20 г в день в течение 6 недель сопровождается повышением уровня холестерина ЛПНП (вследствие усиленного превращения холестерина ЛПОНП в холестерин ЛПНП), увеличением уровня холестерина ЛПВП, снижением уровней холестерина ЛПОНП и триглицеридов, продукции тромбоксана тромбоцитами, снижением АД, нормализацией сосудистой проницаемости у больных диабетической нефропатией с альбуминурией. Наряду с этим может повышаться апопротеин В (что положительно коррелирует с частотой развития ИБС), увеличиваться продукция глюкозы печенью и снижаться утилизация глюкозы тканями.

Наибольший гиполипидемический эффект жира морских рыб наблюдается при сочетании ИНСД и гиперлипидемии любого генеза.

При ИНСД применение жира морских рыб показано при первичной и вторичной гиперлипопротеинемии, в остальных случаях ИНСД от этого вида лечения следует воздержаться во избежание вышеуказанных неблагоприятных эффектов.

У больных ИЗСД лечение жиром морских рыб также сопровождается значительными положительными эффектами, в том числе гиполипидемическим (снижением уровня атерогенных пре-β-ЛП и триглицеридов и повышением уровня антиатерогенных а-ЛП в крови), и это лечение особенно целесообразно при диабетической нефропатии (в связи с антиагрегантным, гипотензивным и ангиопротекторным эффектами).

Выпускается препарат эйконол в капсулах, который содержит жир морских рыб, а также производятся консервы с добавлением жира морских рыб. Эйконол наряду с полиненасыщенными жирными кислотами содержит витамины А, Е, D и назначается внутрь по 2 капсулы 4 раза в день. В этой дозе содержится 2.13 г названных кислот. Лечение продолжается не менее 1 месяца, оно способствует снижению инсулинозависимости и инсулинорезистентности, уровня атерогенных липопротеинов в крови, агрегации тромбоцитов (С. Б. Маличенко с соавт., 1995).

8.1.3. Лекарственная терапия гиперлипопротеинемии

К лекарственной терапии гиперлипопротеинемий при сахарном диабете следует прибегать тогда, когда диетотерапия оказывается неэффективной.

Применяются следующие группы гиполипидемических средств.