Настоящая статья основана на обзоре данных современной зарубежной и отечественной литературы, касающихся атипичной депрессии. До настоящего времени нет единого мнения о том, что следует называть атипичной депрессией, поэтому вопросы, касающиеся ее диагностической самостоятельности, вызывают полемику. Данные по распространенности атипичной депрессии и представления о вероятных механизмах патогенеза весьма разнородны, а подходы к терапии мало разработаны. Анализ имеющихся данных позволил авторам сделать вывод, что атипичная депрессия, по-видимому, не является самостоятельной диагностической категорией, а скорее, представляет собой симптомокомплекс (особый вариант депрессивного синдрома), развивающийся в рамках различных клинических форм аффективного расстройства. В статье представлен подробный обзор исследований эффективности различных антидепрессантов и других препаратов при лечении атипичной депрессии, а также описаны возможные подходы к ее диагностике и терапии.
Архив рубрики: Биологические методы терапии психических расстройств
Фармакотерапия атипичной депресии
Терапия атипичной депрессии представляет большие трудности, и подходы к ее лечению имеют свои особенности по сравнению с принятыми при меланхолической депрессии. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) эффективны лишь у 40-50% больных с признаками атипичной депрессии (Robinson D. S. с соавт., 1973; Paykel Е. S. с соавт., 1994; Zisook В. с соавт., 1985; Liebowitz М. R. с соавт., 1988; Klein D.F., 1993). Из ТЦА наиболее изучен имипрамин. Так, в 16-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 239 пациентов с симптомами большого депрессивного эпизода, у 25% больных имела место реактивность настроения, и один из следующих атипичных симптомов: гиперсомния, гиперфагия или увеличение веса тела. У больных с чертами атипичной депрессии имипрамин по эффективности был равен плацебо (Sotsky S. М., 1999).
Обсуждение и литература на тему: «Атипичная депрессия: проблемы диагностики и терапии»
Следует отметить, что выделяя атипичную депрессию, исследователи основывались на различных комбинациях ее ведущих симптомов. Некоторые рассматривали атипичную депрессию как тревожный темперамент с реактивностью настроения, другие — как депрессию с инвертированной вегетативной симптоматикой и выраженной утомляемостью, третьи объединяли перечисленные симптомы, как это сделано в DSM-IV (Parker G. с соавт., 2002).
Сравнительная профилактическая эффективность пароксетина, флуоксетина, тианептина и амитриптилина при длительной терапии рекуррентного депрессивного расстройства с частыми рецидивами
Данное исследование было направлено на оценку эффективности и переносимости антидепрессантов нового поколения в сравнении с амитриптилином при рекуррентном депрессивном расстройстве с частыми рецидивами.
В открытом сравнительном исследовании участвовало 93 пациента (17 (18,2%) мужчин и 76 (81,8%) женщин, средний возраст 47,6±2,6 года) с диагнозом рекуррентного депрессивного расстройства по критериям МКБ-10 (умеренный или тяжелый депрессивный эпизод). Пароксетин, тианептин, флуоксетин и амитриптилин назначались рандомизировано на этапе купирующей терапии. В последующем пациенты, у которых терапия оказалась эффективной, включались в профилактический этап исследования и на протяжении 1 года продолжали прием препарата. Средняя доза пароксетина составляла 26,2±4,2 мг/сут, тианептина — 37,±1,2 мг/сут, флуоксетина -40 ±3,5 мг/сут, амитриптилина — 150±17,5 мг/сут. Оценка клинической эффективности производилась ежемесячно с использованием 3-балльной шкалы врачебной оценки, Шкалы Гамильтона для оценки выраженности депрессивной симптоматики, Шкалы Глобального Клинического впечатления, Шкалы оценки социального функционирования и Краткой шкалы качества жизни ВОЗ.
Материал и методы
Исследование было открытым, сравнительным, рандомизированным, длительностью 12 месяцев. На этапе активной терапии препараты назначались путем рандомизации (таблица случайных чисел) независимыми врачами. В последующем из числа этих больных для участия в исследовании отбирались пациенты, соответствующие следующим критериям: возраст от 18 до 70 лет; диагноз РДР по МКБ-10 (F32.1); наличие не менее 3 депрессивных эпизодов (включая текущий эпизод) за 2 последних года; тяжесть последней депрессии, в связи с которой назначена терапия ПАР или АМИ — не менее 17 баллов по первым 17 пунктам шкалы Гамильтона для оценки депрессивной симптоматики (ШГ) и 4 или более балла по Шкале Глобального Клинического Впечатления (ШГКВ); положительный эффект АМИ или ПАР в период купирующей терапии настоящего депрессивного эпизода (редукция суммарного балла ШГ не менее чем на 50% и балл по ШГКВ — не более 3 баллов). Читать далее
Эффективность и переносимость агомелатина при депрессивных состояниях
В статье отражены результаты открытого исследования препарата агомелатин при лечении умеренной и тяжелой депрессии в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (РДР), биполярного аффективного расстройства (БАР) и при единичном депрессивном эпизоде. С целью уточнения спектра психотропной активности препарата также были проанализированы показатели эффективности для следующих субпопуляций больных: с атипичной депрессией (АТ) в сравнении с типичной (Т); с меланхолической депрессией в сравнении с немеланхолической (по критериям DSM-IV), с тоскливой, тревожной и заторможенной депрессией по отечественной классификации. Читать далее
Эффективность агомелатина в зависимости от диагностической категории (в группах БАР, РД и ДЭ)
Как видно из таблицы 1, подгруппы больных с диагнозом БАР и РД были сопоставимы по числу больных и основным клинико-демографическим показателям (пол, возраст, длительность заболевания, исходный балл ШГ). Число больных в группе ДЭ было значительно меньшим (8 больных), хотя средние по группе показатели тяжести депрессии и ее длительности не отличались от таковых для БАР и РД. Несмотря на малочисленность, группа ДЭ также была включена в анализ, т. к. представлялось важным установить, имеются ли какие-то глобальные различия в эффективности препарата у больных с хронически протекающим аффективным расстройством и у пациентов с депрессивным эпизодом, развившимся впервые. Читать далее
Эффективность агомелатина при атипичной депрессии
Как видно из таблицы 3, субпопуляции больных АТ и Т были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям. Читать далее
Эффективность агомелатина при меланхолической депрессии
Число больных в подгруппах с меланхолической и немеланхолической депрессией было сопоставимым. Основные социодемографические и клинические характеристики этих подгрупп приведены в таблице 4.
Анализ результатов сравнительного исследования в этих подгруппах больных показал более высокую эффективность препарата при меланхолической депрессии. Как видно из рис. 30, при меланхолической депрессии большее число больных отреагировали на терапию агомелатином и достигли ремиссии, хотя статистической значимости эта тенденция не достигла. Читать далее
Эффективность агомелатина при тревожной, заторможенной и тоскливой депрессии
Распределение по числу больных в подгруппах с тревожной, заторможенной и тоскливой депрессией было следующим: тревожная — 21 больной, заторможенная — 14, тоскливая — 21. Основные клинические и социодемографические характеристики больных в анализируемых подгруппах приведены в таблице 5. Читать далее
Прогноз курсовой эффективности агомелатина при депрессивных состояниях
Для выявления факторов, значимых для прогноза эффективности терапии агомелатином, все больные были разделены на подгруппы респондеров, ремиттеров и нонреспондеров. В этих подгруппах в сравнительном аспекте анализировалась прогностическая значимость всех социодемографических и клинических показателей. Те показатели, которые в подгруппе нонреспондеров отличались от подгрупп респондеров или ремиттеров статистически значимо (р≤0,05) или с тенденцией к статистической значимости, приведены в таблице 6. Читать далее
Дискуссия и Литература на тему: «Эффективность и переносимость агомелатина при депрессивных состояниях»
Результаты настоящего исследования продемонстрировали, что агомелатин является антидепрессантом с умеренно выраженным тимоаналептическим эффектом и сбалансированным действием в отношении редукции симптоматики тревоги и заторможенности. При этом анксиолитический эффект обнаруживается в несколько более ранние сроки, чем стимулирующий. Препарат относительно более эффективен при первичном депрессивном эпизоде и обладает сопоставимой эффективностью при депрессии в рамках БАР и РД. Он примерно одинаково эффективен при различных синдромальных вариантах депрессии, в том числе при атипичных, что отличает его от классических антидепрессантов. При этом препарат более эффективен при меланхолическом варианте депрессивного синдрома по сравнению с другими вариантами. Агомелатин обладает хорошей переносимостью. Частота НЯ в настоящем исследовании не превышала уровень, который обычно наблюдается при применении плацебо (5-6%). Читать далее
Современные методы преодоления терапевтической резистентности при рекуррентной депрессии
В настоящей работе:
- приведен обзор современных методов лечения терапевтически резистентной депрессии (ТРД);
- коротко рассмотрены вопросы дефиниции, типологии и эпидемиологии терапевтической резистентности;
- рассмотрены наиболее распространенные клинические рекомендации при ТРД, включающие методы комбинирования психотропных средств, замены антидепрессантов, их аугментации атипичными антипсихотиками, литием, метилфенидатом, трийодтиронином, пиндололом и другими средствами;
- особое внимание уделено современным нелекарственным методам лечения ТРД, таким как транскраниальная магнитная стимуляция, стимуляция блуждающего нерва, глубокая стимуляция мозга, электросудорожная терапия.
Предложен оригинальный алгоритм лечения терапевтически резистентной депрессии. Читать далее
Стратегии аугментации
Литий
Наиболее изученным средством аугментации при ТРД является карбонат лития. Даже небольшие дозы лития (концентрация в крови 0,4-0,6 ммоль/л) в течение нескольких дней могут привести к улучшению в состоянии больного. Курс терапии не превышает 4 недель. Комбинировать антидепрессанты с литием нужно осторожно, поскольку повышенные дозировки могут привести к развитию нейротоксических реакций (миоклония, атаксия, возбуждение, спутанность), а при сочетании с L-триптофаном (т.н. „ньюкаслский» или „серотониновый» коктейль) — к серотониновому неврологическому синдрому. Кроме того, нежелательные явления при терапии литием включают кардиотоксичность, нефротоксичность, тиреотоксичность и прибавку веса. Из-за узкого терапевтического диапазона требуется периодический контроль концентрации лития в крови. Считается, что литий может менять рецепторную чувствительность постсинаптической мембраны. Читать далее
Нелекарственные методы преодоления резистентности
Электросудорожная терапия (ЭСТ)
Суть метода заключается в электрическом воздействии на головной мозг с целью провокации эпилептиформного припадка. В настоящее время в качестве стандарта безопасности используется модифицированная ЭСТ с кратковременным внутривенным наркозом, применением миорелаксантов и ИВЛ, при которой почти полностью устраняется судорожный компонент припадка. Описано множество предполагаемых механизмов терапевтической эффективности ЭСТ:
- снижение проницаемости гемато-энцефалического барьера,
- изменение концентрации нейромедиаторов,
- чувствительности и плотности рецепторов в результате влияния на различные синаптические системы,
- воздействие на диэнцэфальные структуры,
- изменение электрофизиологической активности мозга,
- нейрометаболическое действие
и многое другое (Нельсон А. И., 2005).
ЭСТ характеризуется хорошей безопасностью и переносимостью и практически не имеет абсолютных противопоказаний. Среди побочных эффектов наиболее важными являются мнестические нарушения в период лечения, которые менее выражены при унилатеральном наложении электродов. Читать далее
Библиография
Список литературы Читать далее
Терапевтические подходы при суицидоопасном поведении
В статье, имеющей преимущественно практическую направленность, освящены важнейшие аспекты ургентных терапевтических мероприятий при суицидах. Наибольшее внимание уделено анализу клинических, демографических и социальных факторов, влияющих на суицидальное поведение. Даны практические рекомендации по определению этих факторов и выявлению отдельных клинических маркеров, определяющих риск суицида. В заключении автором представлен алгоритм ургентных терапевтических мероприятий при суицидоопасном поведении. Читать далее
Ведение пациента с суицидом или самоповреждающим поведением
Ургентные терапевтические мероприятия проводятся 3 категориям больных:
- после совершенной суицидальной попытки,
- депрессивные больные с суицидальным поведением,
- пациенты с другой психической патологией и высоким риском суицида.
Больные после совершенной суицидальной попытки требуют тщательного обследования, мониторирования жизненно-важных функций и скрининга лекарственных препаратов в моче. Читать далее