Терапевтические подходы при суицидоопасном поведении


В статье, имеющей преимущественно практическую направленность, освящены важнейшие аспекты ургентных терапевтических мероприятий при суицидах. Наибольшее внимание уделено анализу клинических, демографических и социальных факторов, влияющих на суицидальное поведение. Даны практические рекомендации по определению этих факторов и выявлению отдельных клинических маркеров, определяющих риск суицида. В заключении автором представлен алгоритм ургентных терапевтических мероприятий при суицидоопасном поведении.

Суициды остаются одной из важнейших проблем здравоохранения и общества, являясь наиболее частой причиной обращения для оказания ургентной психиатрической помощи. По показателям смертности суициды занимают 11 место в ряду других медицинских заболеваний и состояний (WHO, 1999). В нашей стране уровень суицидов чрезвычайно высок, по этому показателю мы занимаем второе место в мире (Жариков Н.М. с соавт., 1997; WHO, 1999). В США, где ситуация с данной проблемой несколько более благоприятна, ежегодно происходит свыше 33000 завершенных суицидов (Center for Desease Control and Prevention., 2009). Этот показатель эквивалентен 91 суициду в день и одному суициду каждые 16 минут. Безусловно, далеко не каждая суицидальная попытка сопряжена с трагическим исходом. Количественное соотношение завершенных суицидов к суицидальным попыткам составляет, в среднем, 1:8-25 (Moscicki Е.К., 2001; National Institute of Mental Health, 2009). Тем не менее, каждая попытка увеличивает риск смерти, получения серьезного физического увечья и психологического страдания. Ещё одна крайне важная проблема заключается в том, что, пациенты или точнее лица, совершившие суицидальную попытку, в последующем нередко её повторяют. Этот показатель соответствует 20-25 %, причем в 1 % случаев в течение годичного катамнеза повторный суицид заканчивается летальным исходом (Posner К. et al., 2011).

Демография суицидов

Возраст. Распространенность суицидов и летальность существенно варьируется в различных возрастных группах (Maris R.W et al, 2000; Hillard R., Zitek B., 2004; Semple D., et al., 2009; Riba M., Ravindranath D., 2010). Частота суицидов наиболее высока в возрасте от 15 до 34, а летальность – у пожилых людей. В молодой популяции 1 суицид приходится на 100-200 попыток, а у пожилых старше 65 лет этот показатель соответствует 1:4 (Goldsmith S.K. et al., 2002). Тем не менее, у молодых в возрасте от 25 до 34 лет суицид является 2-й по частоте причиной смерти, а в диапазоне 14-24 года – 3-й, охватывая 12 % всех случаев. Несмотря на общее снижение уровня подростковых суицидов в развитых странах, в среднем на 25 % за последнее десятилетие, эта проблема по-прежнему остается крайне актуальной. Уязвимость данного возраста связана с психологическими (новые впечатления, контакты, мысли о будущем и т.д.) и физическими (изменения тела вследствие гормональной перестройки) факторами. Эти изменения могут влиять на аффект и приводить к нарушению адаптации, повышая риск суицида.

В возрастной популяции старше 65 лет характерным является более высокий уровень суицидов после 70 и особенно после 80 лет (National Strategy for Suicide Prevention, 2009).

Пол. Суицид как причина смерти занимает 8 место у мужчин и 16-е у женщин. В течение жизни женщины совершают в 2-3 раза больше суицидальных попыток и при этом мужчины почти в 4 раза чаще погибают вследствие завершенного суицида (National Strategy for Suicide Prevention, 2009; National Institute of Mental Health, 2009).

Представляется крайне важным определение наличия факторов риска суицида у конкретного пациента. Как правило, присутствуют несколько факторов риска. Поэтому необходимо оценивать их взаимодействие, поскольку очень часто оно может иметь кумулятивный характер. Например, в случае наличия у пациента клинически очерченной депрессии и, одновременно, злоупотребления алкоголем риск будет достаточно высоким, поскольку алкоголь повышает импульсивность больного.

Важнейшими демографическими параметрами, влияющими на риск суицида являются семейное положение, возраст, пол, сексуальная ориентация и расовая/этническая принадлежность (Maris R. W. et al., 2000; Hillard R., Zitek B., 2004; Rihmer, Z., 2007; Semple D. et al., 2009; Riba M., Ravindranath D., 2010). Брак считается в данном случае важным и мощным протективным фактором. Одинокие, в первую очередь, вдовцы и разведенные, преобладают среди суицидентов. Этот фактор имеет большее значение для мужчин, а особенно в пожилом возрасте, где он приобретает буквально драматическое значение. Среди пожилых мужчин, жертв суицидов, почти 84 % одиноки (Жариков Н. М., Иванова А. Е., 1997; National Strategy for Suicide Prevention, 2009).

Влияние возрастного фактора на суицидальный риск необходимо рассматривать в контексте пола, а также расовой/этнической принадлежности. Так, возраст старше 65 является фактором риска суицида у мужчин-европейцев и у женщин азиатской расы (American Psychiatric Association, 2003). Среди молодых до 30 % суицидов и суицидальных попыток связаны с „сексуальной самоидентификацией”, то есть имеют сексуальный контент, особенно у представителей сексуальных меньшинств (American Psychiatric Association, 2003).

Психические расстройства. Считается, что подавляющее большинство (до 90 %) лиц, совершивших суицид имело психическое заболевание (Морозов Г. В., 1985; Амбрумова А. Г., 1986; Жариков Н. М. с соавт., 1997; American Psychiatric Association, 2003; Arsenault-Lapierre G. et al., 2004). Аффективные расстройства, психозы, злоупотребление ПАВ, расстройства личности характеризуются достаточно высоким уровнем суицидов. Конечно, в первую очередь, риск суицида мы предполагаем и оцениваем в депрессивной фазе. В ещё большей степени суицидальный риск возрастает при смешанных состояниях у больных биполярным аффективным расстройством (так называемые „улыбающиеся” депрессии) (Авруцкий Г. Я., 1979; Морозов Г. В., 1985; Амбрумова А. Г., 1986; American Psychiatric Association, 2003). У пациентов с аффективными расстройствами также риск выше при наличии коморбидной патологии (злоупотребление алкоголем, тревога и панические атаки, стойкая инсомния) (Морозов Г. В., 1985; Амбрумова А. Е, 1986; American Psychiatric Association, 2003).

Высокий риск суицида относится и к больным шизофре-нией/шизоаффективным психозом, особенно для тех, у кого имелся высокий преморбидный уровень социального функционирования (Цупрун В. Е., 1985; Данилова М. Б., Пепеляева Т. И., 1987; Ласый Е.В., Евстегнеев Р.А., 1999; American Psychiatric Association, 2003). Имеется четкая тенденция повышения риска суицида непосредственно после госпитализации (Maris R. W. et al.„ 2000; Hillard R., Zitek B., 2004; Semple D. et al., 2009; Riba M., Ravindranath D., 2010). Важно, что суицидальные попытки у больных шизофренией характеризуются более высокой летальностью, а также большей тяжестью наносимых повреждений, чем в целом в популяции (Цупрун В. Е., 1985; Данилова М. Б., Пепеляева Т. И., 1987; Ласый Е. В., Евстегнеев Р. А., 1999; Maris R.W et al., 2000; Hillard R., Zitek B., 2004; Semple D. et al., 2009; Riba M., Ravindranath D., 2010).

Как уже отмечалось, наличие коморбидной психической патологии повышает риск суицида. В среднем у пациента, совершившего суицид имеется „2,36 психиатрических диагнозов” (Arsenault Lapierre G. et al., 2004). Наиболее частыми вариантами сочетаний являются коморбидность депрессии со злоупотреблением ПАВ или личностным расстройством (Амбрумова А. Е, 1986; Жариков Н. М. с соавт., 1997; Maris R. W. et al., 2000; American Psychiatric Association, 2003; Hillard R., Zitek B., 2004; Semple D. et al., 2009Riba M., Ravindranath D., 2010). Также необходимо отметить высокую сопряженность феноменов агрессии и аутоагрессии. Так, у лиц, совершивших суицид, часто наблюдались эпизоды агрессии в прошлом (Maris R. W. et al., 2000; Hillard R., Zitek B., 2004; Semple D. et al., 2009Riba M., Ravindranath D., 2010).

Симптомы тревоги, а также витальные переживания (чувство душевной боли) являются факторами, повышающими риск суицида при депрессии (Fawcett J., 1999; Jacobs D. G. et al., 1999). Кроме того, в некоторых клинико-психологических исследованиях в качестве „кульминационного” фактора рассматривается чувство безысходности (Jacobs D.G. et al., 1999). К другим маркерам суицидального поведения относятся заниженная самооценка, чувство стыда, собственной никчемности, которые, выражаясь психологическим языком, „у ранимых личностей могут приводить к труднопереносимой нарцистической травме”, провоцирующей суицидальные тенденции (American Psychiatric Association, 2003).

Психосоциальные факторы. К так называемым стрессорным факторам, повышающим суицидальный риск, относятся: потеря близкого человека, конфликты с близкими родственниками, экономические трудности, отсутствие социальной поддержки, увольнение, лишение/ограничение свободы (Maris R.W. et al., 2000; American Psychiatric Association, 2003; Hillard R., Zitek B., 2004; Semple D. et al., 2009; Riba M., Ravindranath D., 2010;). Кроме того, владение или доступ к оружию при наличии аффективной патологии и особенно с коморбидным злоупотреблением ПАВ существенно повышает риск суицида (Moscicki Е. К., 2001).

Детская травма. Известно, что перенесенная детская травма, особенно эпизоды физической и сексуальной агрессии, сопряжена с формированием во взрослом возрасте тяжелых и дезадаптирующих психических расстройств, в первую очередь, таких как расстройства личности, особенно диссоциативные, ПТСР, нарушения пищевого поведения и злоупотребления ПАВ (Chu J.A., 1999; Maris R.W. et al., 2000; Hillard R., Zitek B., 2004; Semple D. et al., 2009; Riba M., Ravindranath D., 2010). Кроме того, для этих пациентов характерны импульсивность, эмоциональная лабильность и склонность к нанесению самоповреждений (Harris Е. С., Barraclough В., 1997; Maris R. W., et al., 2000). Наличие этих симптомов утяжеляет клиническую картину имеющихся заболеваний и повышает суицидальный риск.

Наследственность.

До настоящего времени нет определенной доказательной базы о специфическом влиянии генетического фактора, „передающего” пробандам модели суицидального поведения. Вместе с тем, показано, что наличие суицидов и суицидальных попыток у родственников первой степени сопряжено с более высоким риском суицида (Harris Е.С., Barraclough В., 1997; Maris R. W. et al., 2000; American Psychiatric Association, 2003).

Соматические заболевания. Онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, рассеянный склероз, системная красная волчанка, тяжелая почечная недостаточность, язвенная болезнь, хронические заболевания легких и некоторые другие заболевания ассоциированы с повышенным риском суицида (Druss В., Pincus Н., 2000). Вероятно, это связано с длительным болевым синдромом, хроническим течением, нарушением социального функционирования и дезадаптацией. Следует отметить, что среди соматических заболеваний, наряду со злокачественными новообразованиями, выделяются по особо высоким показателям суицидов хронические заболевания легких (бронхиальная астма, бронхиты). Эти данные не находят определенного объяснения, но тем не менее они подтверждаются в целом ряде исследований (Druss В., Pincus Н., 2000; Maris R. W. et al., 2000; Riba M., Ravindranath D., 2010).

При клинической оценке пациентов с суицидальными мыслями и поведением требуется очень четкая квалификация психического статуса и имеющихся рисков. В свою очередь, результатом оценки должно быть установление типологии суицида. Однако здесь имеются определенные дидактические трудности, связанные с отсутствием четкого определения суицидального поведения и одновременного существования множества терминов, описывающих схожие поведенческие акты. Кроме того, в клинической практике характерны тенденции в недооценке тяжести и истинности намерений и расширении границ так называемого манипулятивного поведения у лица, совершившего суицидальную попытку. Представляется, что на настоящий момент наиболее четкие и практически удобные определения различных вариантов суицидального поведения разработаны в Институте Психиатрии Нью-Йорка (Oquendo М.А., et al., 2003). В них выделяются: истинная, прерванная и остановленная попытки самоубийства, а также несуицидальное самоповреждающее поведение.

Истинная попытка самоубийства – акт, потенциально направленный против самого себя и совершенный, по крайней мере, с некоторым желанием умереть в результате данного акта. При этом реальные повреждения в результате попытки суицида не обязательны, достаточно потенциальной возможности их нанесения. Например -осечка при выстреле из оружия.

Прерванная попытка суицида квалифицируется в тех случаях, когда лицу не удается начать действие (его прерывают или имеются другие внешние обстоятельства), потенциально направленное против самого себя.

Остановленная попытка суицида – пациент начинает действия с целью осуществить попытку суицида, но самостоятельно себя останавливает до фактического начала самодеструктивных действий.

Несуицидальное самоповреждающее поведение устанавливается в тех случаях, когда самоповреждения наносились не с целью умереть, а по другим причинам. Причиной может быть как внутреннее состояние (для снятия боли, улучшения самочувствия и т.д.), так и внешние обстоятельства (стремление привлечь к себе внимание, сочувствие, а также в некоторых случаях – разозлить себя и т.д.). Принципиальным моментом является то, что желание умереть должно при этом четко и абсолютно отсутствовать.

Ещё одной категорией суицидального поведения являются подготовительные действия. К ним относятся не только действия по приготовлению попытки суицида (приобретение таблеток и т.д.) но и любые приготовления к собственной смерти в результате суицида.

Обязательной оценке также должно подвергаться содержание идеаторной сферы пациентов. Это такие категории как суицидальные мысли, суицидальные намерения и наличие суицидального плана.

Объективная оценка пациента может осложняться нежеланием или неспособностью его представить информацию о себе в необходимом объеме. Очень часто больные стараются преуменьшить тяжесть своих переживаний и скрыть сам факт существования жизненных проблем. Клинический опыт врача здесь крайне важен, но не всегда достаточен. При наличии так называемой кризисной бригады другие специалисты могут внести важные дополнительные данные. Заключительная оценка больного должна учитывать эту информацию и только после этого разрабатывается план терапии. В кризисной бригаде роль психиатра должна быть ведущей. Кроме того, также важно быстрое получение объективных данных. Соответственно уже на самом первом этапе помощи персонал должен самостоятельно активно выходить на контакт с родственниками, друзьями и, при необходимости, даже коллегами пациента для выяснения провоцирующего фактора. Обстоятельство, непосредственно спровоцировавшее суицид должно быть выявлено уже при начальной оценке больного. Это позволит минимизировать факторы риска повторных суицидов, целенаправленно начать проведение кризисной интервенции и, наконец, помочь в дифференциации и установлении диагноза.

Оценка психического статуса в данных случаях имеет свои особенности. Безусловно, необходимы выявление и квалификация ключевого синдрома (депрессии, психоза и т. п.). Вместе с тем, обязательным является оценка наличия отдельных симптомов, которые могут иметь неблагоприятную прогностическую значимость как факторы риска повторных суицидов. К ним относятся импульсивность, возбуждение, тревога, ангедония, чувство безысходности, стойкая инсомния, панические атаки, а также проявления агрессивного поведения (Fawcett J.,1999; Maris R.W. et al., 2000; Hillard R., Zitek B., 2004; Semple D. et al., 2009; Riba M., Ravindranath D., 2010).

Серьезным фактором риска суицидального поведения является наличие суицидальных попыток в прошлом (Maris R. W. et al., 2000; Moscicki E. К., 2001; Hillard R., Zitek B., 2004; Semple D. et al., 2009; Riba M. et al., 2010). Кроме того, необходимо не только установление самого факта различных вариантов суицидального поведения (суицидальные попытки, незавершенные суициды, аутодеструктивное поведение), но и его всесторонний анализ. Это поможет прогнозировать динамику состояния больного в последующие часы, дни и на более отдаленный период. Должна быть собрана детальная информация о всех обстоятельствах суицидов, их частоте, смысловом содержании и тяжести имевших место повреждений.

Оценка этих данных не всегда проста и очень важна. Например: суицидальная попытка предпринята в состоянии алкогольного опьянения. В этом случае опьянение за счет усиления импульсивности может невольно „спровоцировать” суицидальную попытку. Другим вариантом может быть то, что достижение опьянения является составной частью суицидального плана с целью облегчения его реализации. Как мы видим, в первом и втором случаях имеет место различная глубина или тяжесть суицидальных идей и, соответственно, прогноз и тактика ведения больного также должны отличаться. Специалисты, исследующие проблему суицидов, предлагают разделять прошлые попытки по тяжести: с высоким и более низким риском суицида. Если попытка сопровождалась тяжелым нарушением сознания, существенными повреждениями и требовала госпитализации, то она расценивается как тяжелая или имеющая высокий риск суицида (Jacobs D. G. et al., 1999).

Другой первоочередной мишенью для получения объективных данных является оценка наличия у больного острого или хронического стресса. Понимание актуального психосоциального статуса больного поможет оказать ему целенаправленную помощь и поддержку, что в свою очередь снизит риск повторного суицида.

Анализ суицида включает оценку суицидальных мыслей, суицидальных намерений, суицидального плана и суицидального поведения. Причем, мы должны дать две оценки этих параметров. Первая основывается на актуальном статусе пациента, а вторая, по возможности, проводится ретроспективно на период, предшествовавший суицидальной попытке.

Суицидальные мысли и намерения.

Должна быть определена степень тяжести суицидальных идей. Она основана на соотношении показателей интенсивности и частоты их возникновения. В этом случае необходимо выяснять у пациента, когда они возникают, как часто, может ли он их контролировать, носят ли они навязчивый характер. Основания для суицидальных идей, а также наличие сдерживающих факторов также должно быть предметом анализа. Также мы должны обязательно оценить характер суицидальных идей: пассивны ли они (желание умереть/не жить, заснуть и не проснуться…) или наполнены активным содержанием достигая уровня конкретных намерений. Иногда пациенты неохотно беседуют на эти темы либо вовсе их закрывают. В этом случае рекомендуется акцентировать расспрос на будущем больного, попросить его рассказать о своих планах.

Планирование суицида и суицидальное поведение.

Крайне важно установить наличие плана суицида, а также его летальность. План с высокой летальностью характеризуется практически необратимостью суицида. В первую очередь, это планы с использованием оружия, падения с большой высоты, самоповешения и автокатастрофы. Также необходимо выяснить, готовился ли пациент к плану и, возможно, репетировал ли он его. Подготовка и „репетиция” свидетельствуют о сильном желании умереть. Иногда пациенты могут переоценивать летальность плана суицида. В этих случаях разубеждение пациента, разъяснение ему „реальных последствий” является грубым нарушением терапевтической тактики.

Определение уровня суицидального риска.

Риск определяется врачом на основе обобщения клинических данных и их соотнесения с актуальными психосоциальными факторами.

К сожалению, к настоящему времени мы не имеем доказательных данных о том, как точно определить риск суицида у конкретного больного. Более того, многочисленные исследования не обнаружили четких предикторов совершения суицида у депрессивных больных. Мотивация может быть самой различной, включая отказ от сопротивления перед непреодолимыми трудностями или желание покончить с кажущимися бесконечными мучительными душевными переживаниями. Известно, что факторы риска суицида в каждом конкретном случае способны к кумулятивному или синергическому взаимодействию. Вместе с тем, наряду с факторами риска необходимо также активное определение факторов, сдерживающих реализацию суицида. К ним относятся терапевтический альянс, поддержка родных и близких, наличие детей, беременности, религиозность, понимание своих семейных обязанностей, полная занятость, наличие психологических навыков преодоления, таких как способность переживать утрату, потерю или унижение; подвижность психики и наличие определенного жизненного оптимизма (Maris R. W. et al., 2000; American Psychiatric Association, 2003; Hillard R., Zitek B., 2004; Riba M., Ravindranath D., 2010; Semple D. et al., 2009). Конечно, установление индивидуального прогноза, даже краткосрочного, для пациента совершившего суицидальную попытку является крайне сложной задачей. Базируясь исключительно на клинической оценке, этот прогноз зависит от знаний и опыта врача, от так называемой врачебной интуиции, и, к сожалению, нередко формируется в преломлении через личность самого психиатра и его жизненной позиции. С целью минимизации влияния этих факторов неоднократно предпринимались попытки внедрения в практическую работу в качестве объективного дополнения различных шкал и опросников, оценивающих суицидальный риск (Цупрун В. Е., 1985; Тихоненко В. А., 1978; Beck А. Т. et al., 1979; Maris R.W. et al., 2000; Allen M„ 2002; Hillard R., Zitek B„ 2004; Simon R.I., 2006).

Пожалуй, наиболее успешным шагом в этом направлении явилась разработка и валидизация Колумбийской шкалы Оценки Тяжести Суицида (C-SSRS) (Posner К. et al., 2011). За сравнительно короткую историю применения шкала уже успела получить широкое признание как чувствительный и удобный инструмент для оценки тяжести суицида и суицидального риска. Шкала состоит из четырех модулей:

  1. суицидальные идеи,
  2. интенсивность суицидальных идей,
  3. суицидальное поведение,
  4. реальная/потенциальная опасность суицидальных попыток.

Каждый пункт оценивается по 5-балльной шкале, где 5 считается максимальной выраженностью признака. Оценка проводится также по двум временным интервалам, причем оцениваются те периоды, когда показатели интенсивности были наиболее высоки. Несомненно, удобным является то, что структурированное интервью для данной шкалы инкорпорировано в саму шкалу (рекомендуемые вопросы пациенту вставлены в каждый пункт).

Безусловным достоинством шкалы является возможность ретроспективной оценки прежних эпизодов, связанных с повышенным риском суицида. Это практически очень важно, поскольку дает дополнительную возможность моделировать развитие актуальной ситуации у больного. Но, пожалуй, самое важное практическое значение Калифорнийской шкалы заключается в том, что она, по-сути, является своеобразной дорожной картой для обследования и оценки суицидального пациента.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.