Статья основана на результатах многолетних исследований больных шизофренией с интолерантностью к психофармакотерапи, проводимых в отделении терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии. В ней дана классификация различных видов лекарственной непереносимости, встречающихся у больных шизофренией, представлены факторы, способствующие ее развитию, даны профили соматовегетативных и неврологических побочных эффектов классических и атипичных антипсихотиков, разработаны принципы лечения больных с применением современных методов психофармакотерапии и нелекарственных методов лечения. Читать далее
Применение нейрофизиологического тренинга обратной связи (нейрофидбек) при тревожных расстройствах, резистентных к психофармакотерапии (открытое рандомизированное, контролируемое исследование)
В статье представлены результаты исследования влияния биологической обратной связи (БОС), направленной на изменение электрической активности мозга (а-Ө-тренинг), на состояние пациентов с тревожными расстройствами, резистентными к психофармакотерапии. Результаты исследования показали, что метод БОС эффективен при тревожно-депрессивном расстройстве и изолированной фобии. Показано также, что увеличение мощности α-ритма в левой затылочной области у правшей коррелирует со снижением уровня тревоги. По полученным нами данным, можно предположить, что нейрофидбек является эффективным методом преодоления терапевтической резистентности у больных с тревожными расстройствами. Особенно это касается тревожной депрессии и специфических изолированных тревожных расстройств. Социальная фобия нуждается, по-видимому, более в психотерапевтическом воздействии, чем в терапии БОС. Читать далее
Побочные явления и осложнения при терапии БТ. Список литературы
Переносимость БТ при правильной, индивидуально подобранной терапии достаточно высока даже с учетом современных стандартов. Производные 1,4 бензодиазепина до сих пор являются одной из наиболее безопасных групп препаратов в медицине, что обусловлено достаточно широким коридором между терапевтическими и токсическими дозами. Данных о летальных исходах при лечения БТ в терапевтических дозах не выявлено (WHO, 1996), крайне редки летальные исходы даже при значительной передозировке бензодиазепнов (Holmgren et al., 2003). Препараты не оказывает значимого влияния на сердечно-сосудистую, печеночную, эндокринную и мочевыделительную системы (Смулевич с соавт., 2005). Читать далее
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) и социальное тревожное расстройство (СТР)
Многочисленные исследования и обзоры литературы показали, что общая эффективность БТ при ГТР составляет 65-75%, при этом эффект появляется уже в первую неделю лечения (Gorman, 2002; Nutt et al., 2002). Однако в дальнейшем, при длительной терапии БТ малоэффективны (Rickels, Rynn, 2002). Это связано с истощением противотревожного действия, а также с тем, что бензодиазепины не купируют депрессивную симптоматику. Так, в двойном слепом исследовании Rickels с соавт. (1993) диазепам был менее эффективен, чем имипрамин и тразодон, хотя и значительно превосходил плацебо. Вместе с тем на графике видно, что в отличие от антидепрессантов диазепам действовал значительно быстрее и уже на 1-2-й неделе терапии значимо превосходил плацебо. Результаты этого исследования приведены на рисунке 2. Читать далее
Место бензодиазепиновых транквилизаторов в современной терапии тревожных расстройств
В статье в соответствии с методами доказательной медицины приводится обзор исследований эффективности и безопасности бензодиазепиновых транквилизаторов (БТ) при тревожном синдроме и отдельных тревожных расстройствах, включая паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, социально-фобическое расстройство и тревожно-депрессивные состояния. Излагаются краткие сведения о ГАМК-ергической системе как мишени действия БТ, фармакокинетические и фармакодинамические показатели этой группы препаратов. Подробно рассматриваются многочисленные клинические эффекты БТ, в том числе побочные эффекты и формирование зависимости. Большая часть статьи посвящена практическим аспектам применения БТ в комплексной терапии тревожных расстройств, включая их достоинства и недостатки; даются рекомендации по минимизации риска развития зависимости. Читать далее
Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия
Работа посвящена актуальной проблеме часто встречающихся в клинической практике больных с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики. Рассматриваются вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, патогенеза и терапии, а также теоретические аспекты проблемы коморбидности тревожных расстройств и депрессии. Отдельно приведены наиболее сложные для дифференциальной диагностики и терапии состояния — тревожная депрессия, атипичные депрессии, генерализованное тревожное расстройство и смешанное тревожно- депрессивное расстройство. Детально излагаются общие принципы терапии и современные фармакотерапевтические подходы при лечении отдельных диагностических категорий тревожно-депрессивных состояний. Читать далее
Терапевтический алгоритм и список литературы
После установления диагноза ОКР, его тяжести, возраста начала, типологии, симптомов-мишеней, а также оценки эффективности и переносимости предшествующей терапии врачу нужно сделать выбор между несколькими СИОЗС: эсциталопрамом, флувоксамином, пароксетином и сертралином. Читать далее
Современные тенденции в терапии обсессивно-компульсивного расстройства: от научных исследований к клиническим рекомендациям
В статье в соответствии с методами доказательной медицины приводится обзор современных данных по терапии обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Кратко излагаются эпидемиология, патогенез, основные клинические проявления, течение, прогноз и дифференциальная диагностика ОКР. Подробно рассматривается ведущая серотонинергическая гипотеза развития заболевания. Главное внимание уделяется обзору доказательных исследований по различным аспектам лекарственной терапии ОКР, прежде всего применению ингибиторов обратного захвата серотонина. Приводятся психометрические методы диагностики и отслеживания динамики и симптоматики ОКР в процессе терапии. На основе анализа данных литературы и собственного опыта предложен оригинальный алгоритм лечения ОКР. Читать далее
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Литература по теме: «Современные тенденции в терапии тревожных расстройств: от научных данных к клиническим рекомендациям»
ПТСР развивается после тяжелого дистресса, который был сопряжен с физическим повреждением или угрозой физического вреда. Состояние характеризуется повторяющимися (навязчивыми) тягостными воспоминаниями о событии, кошмарами, чувством повторного переживания опыта с иллюзиями, галлюцинациями, интенсивными стрессами при каком-либо напоминании о травме. Часто присутствуют избегание мест, событий или общения, связанных с травмой, неспособность вспомнить важные аспекты травмы. Сложность диагностики и терапии ПТСР связаны с его промежуточным положением между ТР („неврозами») и острыми реакциями на стресс (расстройство адаптации, реактивная депрессия). Однако, несмотря на реактивный характер заболевания, ПТСР имеет сходные с основными ТР нейрохимические механизмы развития. Поэтому принципы его терапии довольно близки к принципам лечения ТР. Читать далее
Социальное тревожное расстройство (СТР)
Несмотря на то, что социофобия как заболевание, требующее лечения, известна достаточно давно, интерес к этому расстройству в последнее время только возрастает. СТР является заболеванием, характеризующимся стойким страхом негативной оценки окружающих, в результате чего возникает чрезмерный и дезадаптивный страх неудачи и унижения. Стереотипно возникающие ситуации такого рода приводят к выраженной тревоге, избегающему поведению и, как следствие, снижению социального функционирования и депрессии. Читать далее
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)
Из всего спектра тревожных расстройств именно ГТР является наименее понятным для клиницистов и в значительной степени зависит от уровня медицинской и психологической культуры в обществе. В странах с недостаточным уровнем внимания к психологии личности ГТР как диагностическая категория используется в недостаточной степени. Важность максимально точной диагностики и индивидуальности решения вопроса о начале фармакотерапии подчеркивает высокая распространенность субклинических форм ГТР (Kessler R. et al., 2002). Основная терапевтическая стратегия ГТР в настоящее время включает в себя комбинацию фармакотерапии и психотерапии. Методами, признанными эффективными в лечении ГТР, в настоящее время считаются антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА), буспирон, БД, прегабалин, КБТ, различные методы релаксации (например, модификации аутотренинга). Читать далее
Паническое расстройство (ПР)
В силу полиморфности симптоматики ПР его терапией занимаются психиатры, неврологи, терапевты, психотерапевты и психологи. Каждый из специалистов делает акцент на том варианте лечения, который принят в его области, что нередко сказывается на эффективности терапии ПР. В настоящее время благодаря большому количеству РКИ убедительно доказана эффективность как фармакотерапии, так и других методов лечения. Препаратами первого выбора признаны СИОЗС и СИОЗСН. Их высокая эффективность выгодно сочетается с безопасным профилем переносимости. Важную роль в купирующей и длительной терапии ПР также играют БД, обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), ТЦА и когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) (Sheehan D., 2002). Читать далее
Современные тенденции в терапии тревожных расстройств: от научных данных к клиническим рекомендациям
В статье в соответствии с методами доказательной медицины приводится обзор современных данных по терапии расстройств тревожного спектра. Кратко излагаются эпидемиология и различные варианты медикаментозной терапии тревожных расстройств, включая антидепрессанты, транквилизаторы, атипичные антипсихотики, антиконвульсанты и бета-блокаторы. Дается анализ сравнительных рандомизированных контролированных исследований по эффективности этих групп препаратов при паническом расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве, социальном тревожном расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве. На основе анализа данных литературы предложены клинические рекомендации терапии всех тревожных расстройств. Тревожные расстройства (ТР) наиболее распространены среди психических расстройств. Читать далее
Результаты исследования, дискуссия, литература.
Первичным параметром по оценке эффективности было изменение общего балла по шкале YMRS, который последовательно снижался во всех терапевтических группах в течение всего исследования. От начала лечения (ДО) в среднем изменение общего балла YMRS к концу лечения (Д42) составило 14,2 (49,3%) в группе рисперидона, 16,1 (54,4%) — оланзапина, 15,2 (52,2%) — зипрасидона, 14,6 (51,2%) — кветиапина, 16,5 (55,9%) — галоперидола, 17,6 (58,5%) -галоперидола и лития, 15,4 (53,5 %) — в группе лития и 14,9 (51,9 %) -в группе вальпроата (рис. 1). Читать далее
Сравнительная эффективность антипсихотиков второго поколения при маниакальных и маниакально-бредовых состояниях (открытое рандомизированное исследование)
Целью проведенного исследования являлась оценка эффективности и безопасности антипсихотиков второго поколения при купировании маниакальных и маниакально-бредовых состояний. В открытое, сравнительное исследование было включено 176 пациентов с маниакальной симптоматикой в возрасте от 18 до 65 лет и суммарным баллом по шкале YMRS>20. Пациенты были разделены на группы и получали монотерапию рисперидоном (РИС) в средней дозе 5,3±0,9 мг/сут, оланзапином (ОЛА) -16,7±6,3 мг/сут, кветиапином (КВТ) — 638,1±135,9 мг/сут, зипрасидоном (ЗИП) — 133±16,3 мг/сут, галоперидолом (ТАЛ) — 22,3±5,9 мг/сут, комбинированную терапию галоперидолом и литием (ГАЛ+ЛИТ) — 20,2 ±5,9 мг/ cym и 733,3± 123,8 мг/сут, литием (ЛИТ) 999,96±249,1 мг/сут, вальпроатом натрия (ВН) — 1549,5±351,7 мг/сут в течение 6 недель.
Оценка клинической эффективности и ее переносимости проводилась с использованием следующих шкал: YMRS, CGI-BP, MADRS, SAS. Процент редукции среднего балла по шкале YMRS составил 58,5% в группе ГАЛ+ЛИТ, ТАЛ — 55,9%, ОЛА -54,4%, ЛИТ — 53,5%, ЗИП — 52,5%, ВН — 51,9%, КВТ — 51,2%, РИС -49,3%. Число респондеров (50% редукция по шкале YMRS) к 42 дню в группе ЗИП составило 70%, ГАЛ+ЛИТ — 61,9%, ОЛА — 60,9%, РИС — 59,1%, КВТ — 57,2 %, ТАЛ — 57,1 %, ВН — 54,5 %, ЛИТ -52%. При оценке по шкале MADRS средний балл в группе ТАЛ увеличился на 9%. Из-за низкой терапевтической эффективности и возникновения нежелательных явлений (НЯ) выбыло из исследования 35,2% больных в группе ГАЛ+ЛИТ, 45,5% в группе ТАЛ, 40,9% — РИС, 39,1% — ОЛА, 38,1% — КВТ, 30% — ЗИП, 27,3% — ВН, 24% — ЛИТ. В группах ГАЛ+ЛИТ и ТАЛ преобладали экстрапирамидные расстройства (52,3% и 45,5% соответственно), в группе ОЛА и РИС -повышение массы тела более чем на 7% (21,7% и 13,6%), в группах КВТ, ЗИП, ЛИТ, ВН НЯ были нетяжелыми и не требовали изменения терапии. Выявленные особенности терапевтического действия позволяют осуществить дифференцированный подход к назначению препаратов при лечении маниакальных и маниакально-бредовых состояний. Читать далее
Заключение и литература
Результаты проведенного исследования показали, что все исследуемые препараты сокращают число обострений и способны предотвращать развитие как маниакальных, так и депрессивных состояний, то есть обладают истинными нормотимическими свойствами. Читать далее
Сравнительная переносимость и безопасность профилактической нормотимической терапии
Из таблицы 7 видно, что наибольшее количество НЯ наблюдалось в группе ТПМ — 8 (26,7 %). При его приеме преобладали психические побочные эффекты (нарушение памяти, нарушение концентрации) — у 3 (10,0%) (р<0,001 при попарном сравнении с другими группами) и потеря в весе — у 4 (13,3%) (р<0,001). Так, из-за острых явлений нарушения внимания (балл 3 по UKU) выбыл 1 пациент, из-за нарушений памяти, затрудняющих функционирование (балл 2 по UKU), прервали прием препарата 2 пациента, и 1 — выбыл из-за выраженных головных болей (балл 3 по UKU).
Следует отметить, что регистрируемая по шкале UKU потеря в весе наблюдалась у 4-х пациентов, однако никто из них не прервал терапию. Все психические НЯ наблюдались в начале исследования, т. е. при наращивании доз препарата. Таким образом, из представленных данных видны наиболее характерные причины интолерантности данного препарата (когнитивные нарушения и потеря в весе), что согласуется с данными литературы (Yatham L. М. с соавт., 2002). Читать далее
Сравнительная профилактическая эффективность нормотимиков
Всего из 90 (100%) пациентов, включенных в исследование, 61 (67,8%) завершили исследование и 29 (32,2%) прервали прием препарата. Анализ выживаемости в исследовании (метод Каплана-Мейера), основанный на учете выбывания пациентов из исследования в связи с любыми причинами (рис. 1), не выявил различий между группами — х2=3,285648, р=0,19345, несмотря на значительно большее выбытие пациентов в группе ТПМ. Всего по причине неэффективности терапии из исследования было исключено 12 (13,3%) больных, из-за НЯ 9 и 8 — преждевременно отозвали согласие. По причине НЯ терапию прервали 9 (10,0%) пациентов, 3 (10,3%) -в группе ВН, 2 (6,5%) и 4 (13,3%) — в группах ЛАМ и ТПМ, соответственно. Читать далее