Из всего спектра тревожных расстройств именно ГТР является наименее понятным для клиницистов и в значительной степени зависит от уровня медицинской и психологической культуры в обществе. В странах с недостаточным уровнем внимания к психологии личности ГТР как диагностическая категория используется в недостаточной степени. Важность максимально точной диагностики и индивидуальности решения вопроса о начале фармакотерапии подчеркивает высокая распространенность субклинических форм ГТР (Kessler R. et al., 2002). Основная терапевтическая стратегия ГТР в настоящее время включает в себя комбинацию фармакотерапии и психотерапии. Методами, признанными эффективными в лечении ГТР, в настоящее время считаются антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА), буспирон, БД, прегабалин, КБТ, различные методы релаксации (например, модификации аутотренинга).
Одним из наиболее традиционных и распространенных способов лечения генерализованной тревоги является применение БД. Однако эта группа препаратов эффективна лишь на начальных этапах терапии и в дальнейшем, при длительной терапии, малоэффективна (Rickels К., Rynn М., 2002). Учитывая, что БД не купируют депрессивную симптоматику и способны вызывать зависимость, их использование должно быть строго ограничено периодом острой декомпенсации. ТЦА, обладая мощным противотревожным и седативным эффектами, являются убедительной альтернативой БД. Широко известно двойное слепое исследование Rickels К. et al. (1993), в котором пациенты с ГТР (230 пациентов) получали имипрамин (средняя суточная доза — 143 мг), тразодон (255 мг) и диазепам (26 мг). Все препараты были более эффективны, чем плацебо. Наибольшее число респондеров оказалось среди пациентов, принимавших имипрамин (73 %) и тразодон (69 %), диазепам был менее эффективен (66 %) и плацебо оказалось эффективным у 47 % больных. Отметим, что у пациентов, получавших диазепам, симптоматика редуцировалась уже в первую неделю лечения. Тем не менее, имипрамин был значительно эффективнее диазепама на момент окончания исследования.
Эффективность СИОЗС при ГТР доказана для большинства препаратов этой группы. Так, в РКИ эсциталопрам оказался значительно эффективнее плацебо (Gorman J. et al., 2005) и был сопоставим с пароксетином (Baldwin D. et al., 2006). Пароксетин (Rickels К. et al., 2002) и сертралин (Brawman-Mintzer О. et al., 2006) также были эффективнее плацебо.
Эффективность венлафаксина (СИОЗСН) доказана как при активной терапии ГТР, так и при предотвращении рецидивов (Rickels К. et al., 2000; Hackett D., 2000). Другой препарат этой группы дулоксетин был более эффективен в процессе купирующей терапии (Rynn М. et al., 2008) и превосходил плацебо при длительной противорецидивной терапии ГТР (26 недель) (Davidson J. et al., 2007). Антидепрессант агомелатин, являющийся агонистом рецепторов мелатонина и антагонистом 5-НТ2С рецепторов, при ГТР также превосходил плацебо (Stein D. et al., 2007). Есть данные об эффективности при ГТР антипсихотика кветиапина, который в последние годы был зарегистрирован для лечения депрессивных состояний (LaLonde С. et al., 2011).
Принципиально новым в терапии ГТР является использование антиконвульсантов, прежде всего прегабалина и тиагабина (не зарегистрирован в России). Прегабалин был более эффективен, чем алпразолам (Pollack М. et al., 2001). В сравнительном исследовании прегабалина (600 мг/сут) и лоразепама (6 мг/сут) эффективность препаратов оказалась сопоставимой и превосходила плацебо (Feltner D. et. al., 2003).
Исследование различных доз прегабалина при лечении ГТР показало большую эффективность всех трех доз (300 мг/сут, 450 мг/сут, 600 мг/сут) по сравнению с плацебо и сопоставимую с алпразоламом (Rickels К., et al., 2005). Сравнительное исследование двух доз прегабалина (400 мг/сут, 600 мг/сут) по сравнению с венлафаксином также показало сопоставимые результаты, оба препарата были эффективнее плацебо (Montgomery S. et al., 2006).
В ряде случаев, не требующих длительного терапевтического вмешательства и необходимости использования препаратов с благоприятным профилем переносимости, целесообразно применение небензодиазепиновых транквилизаторов, таких как буспирон и гидроксизин. Буспирон превосходил плацебо в ряде исследований (Davidson J. et al., 1999) и был столь же эффективен как БД (Strand М. et al., 1990). Однако он был менее эффективен, чем венлафак-син (Davidson J. et al., 1999) или гидроксизин (Lader М., 1998). Эффективность антигистаминного препарата гидроксизина при ГТР также была установлена в РКИ (Ferreri М. et al., 1994).
Эффективность КБТ показана как при краткосрочной терапии, так и при ее длительном проведении. Длительная КБТ является одним из наиболее эффективных методов, препятствующих возникновению рецидивов тревожной симптоматики (Gorman J., 2002).
ГТР является хроническим заболеванием и требует долгосрочного лечения. У многих пациентов ГТР имеет флюктуирующее течение. Редукция тревожной симптоматики часто не означает наступления стойкой ремиссии и не всегда совпадает с исчезновением депрессивной симптоматики. На основании результатов нескольких РКИ, показавших эффективность противорецидивной фармакотерапии при ГТР, в настоящее время рекомендуется терапия продолжительностью не менее 12 месяцев (Allgulander С. et al., 2003). Эсциталопрам, пароксетин, венлафаксин, дулоксетин и прегабалин были существенно эффективнее при профилактике рецидивов по сравнению с плацебо. Бензодиазепины следует использовать для долгосрочного лечения только в случае, если все другие препараты или психотерапевтическое вмешательство не дали положительного результата.