Паническое расстройство (ПР)


В силу полиморфности симптоматики ПР его терапией занимаются психиатры, неврологи, терапевты, психотерапевты и психологи. Каждый из специалистов делает акцент на том варианте лечения, который принят в его области, что нередко сказывается на эффективности терапии ПР. В настоящее время благодаря большому количеству РКИ убедительно доказана эффективность как фармакотерапии, так и других методов лечения. Препаратами первого выбора признаны СИОЗС и СИОЗСН. Их высокая эффективность выгодно сочетается с безопасным профилем переносимости. Важную роль в купирующей и длительной терапии ПР также играют БД, обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), ТЦА и когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) (Sheehan D., 2002).

Все варианты терапии ПР имеют определенные недостатки. Действие БД часто сопровождается дневной седацией и возможностью развития зависимости, ТЦА вызывают антихолинергические побочные явления, а эффект СИОЗС наступает через несколько недель.

В настоящее время основные требования к эффективной терапии ПР включают в себя:

  1. быстрое наступление эффекта,
  2. полное прекращение панических атак,
  3. редукцию агорафобии, избегающего поведения и сопутствующих фобий,
  4. улучшение качества жизни и социального функционирования,
  5. предотвращение последующих рецидивов,
  6. хорошую переносимость,
  7. высокий комплаенс.

Первые данные об эффективности антидепрессантов были получены в отношении имипрамина и кломипрамина. Имипрамин был эффективен в двойных слепых плацебо контролированных исследованиях (Klein D., 1964; Zitrin С. et al., 1983) и контролируемых исследованиях с препаратом сравнения (Nair N. et al., 1996). В другом РКИ он был столь же эффективен, как алпразолам на этапе активной терапии (8-недель) и менее эффективен по сравнению с алпразоламом при профилактике рецидивов (Rickels К. et al., 1998), однако в 26-недельном долгосрочном исследовании имипрамин не уступал флуоксетину (Amore М. et al., 1999). Кломипрамин, один из наиболее мощных противотревожных препаратов, также оказался высоко эффективен при терапии ПР в исследованиях с плацебо-контролем (Bandelow В. et al., 2000) и контролируемых сравнительных исследованиях (Lecrubier Y. et al., 1997; Wade A. et al., 1997). В исследовании профилактики рецидивов свыше 36 недель он был столь же эффективен, как пароксетин (Lecrubier Y. et al., 1997). Вместе с тем, частота побочных эффектов при применении ТЦА выше, чем у более новых антидепрессантов, таких как СИОЗС и СИОЗСН (Bystritsky A. et al., 1994, Bakish D. et al., 1996, Lecrubier Y., 1997, Wade A. et al., 1997, Lepola U. et al., 1998, Amore M. et al., 1999, Bakker A. et al., 1999). Поэтому антидепрессанты нового поколения предпочтительнее для терапии ПР, учитывая необходимость длительного приема и профессиональную активность этого контингента больных.

Эффективность СИОЗС при ПР была доказана во многих РКИ. Циталопрам был эффективен как в плацебо-контролируемом исследовании (Wade A. et al., 1997), так и в сравнении с флуоксетином (Amore М. et al., 1999). Эсциталопрам также оказался эффективным в исследовании Stahl М. et al. (2003). В РКИ был эффективен флувоксамин (den Beurs J. et al., 1990). В одном сравнительном исследовании флувоксамин и имипрамин были эффективнее плацебо и сопоставимы между собой (Bakish D. et al., 1996). Есть данные об эффективности флуоксетина (Michelson D. et al., 1998, 2001), в том числе и при длительной терапии в сравнении с имипрамином (Amore М. et al., 1999) и моклобемидом (TillerJ. et al., 1999). Большое количество РКИ показывает высокую эффективность пароксетина в сравнении с плацебо (Ballenger J. et al., 1998; Pollack M. et al., 2003; Sheehan D. et al., 2005) и другими антидепрессантами (Bakker A. et al., 1999; Bandelow B. et al., 2004; Pollack M. et al., 2007). В исследовании профилактики рецидивов свыше 36 недель препарат был столь же эффективен, как кломипрамин (Lecrubier Y. et al., 1997). Сертралин также был эффективен в РКИ (Londborg Р. et al., 1998), при длительной терапии (более 1 года) препарат был значительно эффективнее плацебо (Rapaport М. et al., 2001). Эффективность венлафаксина (СИОЗСН) была продемонстрирована в нескольких РКИ (Bradwejn J. et al., 2005). Наиболее эффективен венлафаксин оказался при купировании симптомов агорафобии и тревоги ожидания. Венлафаксин был эффективнее плацебо, и сопоставим по эффективности с пароксетином как на этапе активной терапии (Pollack М. et al., 2007), так и при проведении противорецидивной терапии (Ferguson J. et al., 2007).

Важным фактором успешной терапии является скорость наступления терапевтического эффекта антидепрессантов. Ряд исследований показывает более раннее достижение результата при терапии циталопрамом и эсциталопрамом (Stahl S., 2003), кишечно-растворимой формой пароксетина (Sheehan D, et al., 2004) и венлафаксином XR (Pollack М, et al., 2007). Однако, эти данные требуют дополнительного уточнения. Таким образом, все существующие СИОЗС и венлафаксин оказались высокоэффективны при лечении ПР, в том числе и при профилактике рецидивов, что неудивительно, учитывая огромное значение патологии серотониновой нейротрансмиссии в патогенезе ПР. Вместе с тем, отставленный эффект антидепрессантов, а также возможное обострение симптоматики остаются серьезным недостатком этой группой препаратов.

Эффективность БД при ПР не вызывает сомнений и доказана в целом ряде РКИ. Алпразолам превосходил плацебо и был столь же эффективен, как препараты сравнения в ряде исследований (Ballenger J. et al., 1988, Uhlenhuth E. et al.,1989, Andersch S. et al., 1991, CNCPS 1992, Lydiard M. et al., 1992, Noyes R. et al., 1996). В исследовании профилактики рецидивов (35 недель) алпразолам превосходил плацебо и был столь же эффективен, как имипра-мин (Curtis G. et al., 1993). В другом исследовании профилактики рецидивов (26 недель), он был более эффективным, чем имипра-мин (Rickels К., 1998). Клоназепам был эффективен в нескольких РКИ (Dyukova G. et al., 1992, Rosenbaum J. et al., 1997, Moroz G. et al., 1999), включая одно сравнительное исследование (Tesar G. et al., 1991). Диазепам превосходил плацебо и был столь же эффективен, как алпразолам в двух исследованиях (Dunner D. et al., 1986, Noyes R. et al., 1996). Лоразепам был столь же эффективен, как алпразолам, и оба препарата превосходили плацебо (Charney D. et al., 1989, Schweizer E et al., 1990). Несмотря на целый ряд проблем, связанных с приемом БД, таких как синдром отмены, формирование зависимости, истощение эффекта, эта группа препаратов до настоящего времени остается незаменимой на многих ключевых этапах психофармакотерапии ПР.

В связи с отсутствием при терапии ПР „идеальной» группы препаратов, оптимальной терапевтической стратегией принято считать комбинацию различных способов терапии. При этом необходимо, чтобы недостатки одних назначаемых препаратов перекрывались сильными сторонами других. Так, быстродействующие и мощные БД рекомендуется на первых этапах сочетать с более эффективными, но более „медленными» СИОЗС. Данная комбинация позволяет больным почувствовать уверенность, частично восстановить социальное функционирование, поверить в возможность выздоровления и наладить сотрудничество с врачом. В дальнейшем рекомендуется переход на монотерапию СИОЗС с осторожной отменой БД. Существуют рекомендации о предпочтении монотерапии антидепрессантами при лечении ПР, однако целый ряд исследований указывает на большую эффективность комбинации антидепрессантов с бензодиазепинами (Goddard A. et al., 2001, Pollack М. et al., 2003).

Психотерапия как эффективный метод терапии ПР давно используется в комбинации с фармакотерапией. Последнее время появляется все больше убедительных доказательств о пользе КБТ при лечении ПР (Barlow D. et al., 2000). Есть отдельные данные о большей противорецидивной эффективности КБТ по сравнению с фармакотерапией (Biondi М, Picardi А. 2003).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.