В раннем открытом неслепом исследовании Smith R. с соавт. (1996) показана определенная эффективность рисперидона у рефрактерных к терапии пациентов, в первую очередь, в сфере позитивных симптомов. В двойном слепом, рандомизированном исследовании Wirshing D. с соавт. (1999) рисперидон оказался эффективнее галоперидола у рефрактерных к терапии пациентов (в группе 6 мг рисперидона наблюдалось лучшие показатели по шкале BPRS). Читать далее
Современные методы преодоления терапевтической резистентности при шизофрении (Оланзапин)
В ряду прочих атипичных нейролептиков наибольший интерес представляет оланзапин, как наиболее близкий по химической структуре и спектру действия к клозапину. В настоящее время противорезистентная активность оланзапина, применяемого в виде монотерапии, обнаружена во многих исследованиях (Breier А., 1999; Tollefson G, Kuntz А, 1999; Volavka J, 2002 и др.), однако полученные результаты более неоднозначны, чем в случае с клозапином. Читать далее
Современные методы преодоления терапевтической резистентности при шизофрении (монотерапия клозапином)
«Золотым стандартом» антипсихотика с противорезистентной активностью является клозапин (Kane et al., 1988). Исследование Капе J. (1988) показало убедительное превосходство клозапина над хлорпромазином при терапии резистентной шизофрении, после чего клозапин стал считаться эталоном при лечении резистентной шизофрении. В методических рекомендациях NICE (Национальный институт высококачественной клинической практики) по шизофрении 2002 года рекомендуется применять клозапин широко и на более раннем этапе, чем это принято. При этом уточняется, что назначению клозапина должен предшествовать курс лечения одним антипсихотиком второго поколения (АПВП).
Современные методы преодоления терапевтической резистентности при шизофрении
В настоящей работе приведен обзор литературы, посвященной терапевтической резистентности при шизофрении, ее определение, эпидемиология, вопросы классификации; перечислены распространенные методы преодоления лекарственной резистентности, при этом особое внимание уделено электросудорожной терапии, монотерапии клозапином, оланзапином и другими атипичными антипсихотиками, комбинации клозапина с различными аугментирующими средствами; также в работе приведен алгоритм последовательных противорезистентных мероприятий (по Мосолову С.Н.,2002) и результаты собственного исследования эффективности электросудорожной терапии в комбинации с антипсихотиками дибензодиазепинового ряда при терапевтически резистентной шизофрении.
Литература к теме: «Актуальные дискуссионные вопросы диагностики, классификации, нейропатологии, патогенеза и терапии шизофрении»
Полный список литературы
Актуальные дискуссионные вопросы диагностики, классификации, нейропатологии, патогенеза и терапии шизофрении (часть 3)
Разработанные критерии фактически касаются затяжного продрома психотического эпизода и основаны на проспективных наблюдениях большой когорты подростков и молодых людей, у которых за несколько лет до манифестации заболевания наблюдались различные субпсихотические симптомы и проблемы с адаптацией в школе или дома (Cannon Т. D. et al., 2008; Ruhrmann S. et al., 2010). По сравнению со здоровой популяцией у этих подростков в течение ближайших 2 лет значительно чаще развивался манифестный психоз (в 10-30% случаев против 0,02%). Среди наиболее часто встречающихся бредовых переживаний были нестойкие идеи отношения, подозрительность, необычные (не соответствующие культуральной среде) мысли, верования, реже — идеи преследования, влияния, воздействия, овладения и другие фантастические идеи. Несколько реже наблюдались нарушения восприятия, дереализация с отчуждением или искажением реальности, акоазмы, акустическое «эхо», слуховые галлюцинации. Особый интерес представляют признаки дезорганизации мышления и речи, характеризующиеся от ассоциативных (формальных) нарушений мышления (фрагментарность, паралогичность, нецеленаправленность, соскальзывания, тангенциальность, неологизмы) до обеднения или искажения мыслительной деятельности и речевой продукции — (обрывы мыслей (шперунги), оскудение речи (олигофазия), обеднение ассоциаций, нарушения понимания письменной и устной продукции, неуправляемость мышления, магическое мышление, непроизвольные мысли, эхо-мысли, путаница или наплывы мыслей и др.). Последние по своей феноменологии приближаются к малым психическим автоматизмам, описанным в свое время Клерамбо. Читать далее
Актуальные дискуссионные вопросы диагностики, классификации, нейропатологии, патогенеза и терапии шизофрении (часть 2)
Существенные разногласия между исследователями наблюдаются в отношении признания шизофрении нейродегенеративным заболеванием с прогрессирующими структурными изменениями мозга, прежде всего уменьшением объема серого вещества в лобной коре. Несмотря на большое количество убедительных работ, показывающих структурные нарушения мозга у больных шизофренией (Molina V. et al., 2004; Nakamura M. et al., 2007; Van Harren N. E., 2007 и др.), по-видимому, не совсем корректно признание их нейро-дегенеративными прежде всего в силу недостаточности доказательств в отношении собственно нейрональной дегенерации (по типу, например, болезни Альцгеймера), а не каких-то других элементов серого вещества (глиоцитов, нейропиля и т.д.). Например, количественное микроскопическое исследование нейрональной плотности в предлобной коре у умерших больных шизофренией не обнаружило потери нейронов (Benes Е М. et al., 1986; Selemon L. D. et al., 1995). Нельзя также исключить, что регулярно выявляемые морфологические находки, прежде всего у больных с тяжелыми формами заболевания и после длительного течения, связаны со вторичными процессами, например, вследствие социальной изоляции и изменения стиля жизни или вследствие массивной фармакотерапии. Остается непонятным также, насколько специфичными для шизофрении являются выявленные нарушения, и как они связаны с конкретными клиническими формами и проявлениями психоза? Не следует недооценивать влияние на развитие заболевания и подобных морфологических изменений средовых факторов (например, явлений хронического стресса, инфекций, токсических воздействий и др.) и нарушений развития (дизонтогенеза) (Murray R. М. et al., 2004), в том числе и в перинатальном периоде, например, нарушение пролиферации и миграции нейронов в кору головного мозга или естественного апоптоза нервных клеток в процессе развития (Murray R. М., Lewis S. W., 1987; Weinberger D. R. et al., 1987; Gogtay N. et al., 2004). Читать далее
Актуальные дискуссионные вопросы диагностики, классификации, нейропатологии, патогенеза и терапии шизофрении (часть 1)
Резюме: в статье обсуждаются актуальные теоретические проблемы классификации, синдромологии, течения, нейропатологии и терапии шизофрении. В дискуссионном ключе сравниваются особенности традиционного отечественного и современного зарубежного подходов. В частности, обсуждаются преимущества и недостатки категориального и дименсионального подходов к дефиниции и классификации шизофрении, а также нозологический и синдромальный принципы диагностики. Излагаются основные доводы отногенетической и нейродегенеративной теорий патогенеза шизофрении, а также гипотезы эндофенотипов. Рассматривается вклад генетических и эпигенетических факторов в развитии заболевания и мультифакторный этиопатогенез. Излагаются новые нейропсихологические и нейрофизиологические концепции шизофрении, в частности, «синдрома структурно-функциональной разобщенности», «первичного когнитивного дефицита», «синдрома дизрегуляции салиенса». В заключении дается анализ результатов последних систематических обзоров широкомасштабных сравнительных исследований двух поколений антипсихотических средств и перечисляются наиболее перспективные направления развития медикаментозной терапии шизофрении.
Заключение и список литературы
Несмотря на значительный прогресс в понимании механизмов действия антипсихотических средств и появления новых поколений препаратов, необходимо признать, что разработанные в 50-60-е годы прошлого века подходы к терапии шизофрении принципиально не изменились и существенного повышения эффективности лечения этого тяжелого контингента больных не произошло. Читать далее
Практические рекомендации по применению антипсихотической фармакотерапии у больных шизофренией
Широкая индивидуальная вариабельность клинических проявлений шизофрении, причем как в поперечном сечении (многообразие клинических состояний), так и в продольном (изменение симптоматики в развитии самого заболевания) требует анализа клинической ситуации при выборе адекватной терапевтической тактики. Цели и стратегия лечения шизофрении зависят от фазы и тяжести заболевания. Отсутствие «совершенных» антипсихотиков диктует необходимость дифференцированного подхода к выбору препарата в каждом конкретном случае. Принятие клинического решения о выборе антипсихотика должно прежде всего учитывать соотношение предполагаемой эффективности и переносимости препарата.
Побочные эффекты антипсихотической терапии, их коррекция и профилактика
Наиболее частыми и тяжелыми побочными эффектами АПП являются экстрапирамидные расстройства: острая дистония, акатизия, псевдопаркинсонизм и поздняя дискинезия (Glazer, 2000). Добавление антихолинергического препарата, снижение дозы типичного антипсихотика или перевод на лечение АВП (в настоящее время предпочтение отдаётся такой замене) составляют возможности выбора при возникновении нежелательных эффектов.
Эффективность антипсихотической терапии (анализ доказательных клинических исследований) (часть 2)
По сравнению с галоперидолом все АА вызывали значительно меньше экстрапирамидных побочных эффектов. Однако по сравнению с низкопотентными нейролептиками (перфеназин, хлорпромазин, флупентиксол, тиоридазин, левомепромазин) значимые различия были обнаружены только в отношении клозапина, оланзапина и рисперидона. Читать далее
Эффективность антипсихотической терапии (анализ доказательных клинических исследований) (часть 1)
Большинство международных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по оценке эффективности современных антипсихотических средств выполнено в соответствии с концепцией позитивных и негативных расстройств, предложенной Т. Crow (1980, 1985) и N. Andreasean (1982), с использованием соответствующих психометрических шкал.
Позитивные симптомы шизофрении в широком смысле включают бред, галлюцинации, нарушения мышления, кататонические симптомы, возбуждение, ощущение постороннего воздействия и подозрительность. Негативные симптомы определяют психическую дефицитарность — ограничение диапазона и интенсивности эмоциональных реакций, замедление мышления и речи и социальную самоизоляцию, сопровождающуюся нарушением целенаправленного поведения.
Классификация, фармакодинамика и фармакокинетика антипсихотических средств (часть 2)
Классификация имеет большое значение для практики, так как позволяет прогнозировать эффективность и переносимость той или иной группы антипсихотиков и на этом основании проводить дифференцированный выбор терапии. Однако классификация также не лишена недостатков. При схожести профилей биохимической активности с клинических позиций вряд ли правомерно отнесение к одной группе сульпирида, амисульприда и галоперидола в силу различий силы антипсихотического эффекта и риска экстрапирамидных расстройств, или клозапина и кветиапина из-за выраженного различия силы антипсихотического эффекта. Читать далее
Классификация, фармакодинамика и фармакокинетика антипсихотических средств (часть 1)
Антипсихотическое действие нейролептиков связано преимущественно с блокадой D2-рецепторов и изменением дофаминергической нейротрансмиссии, что в свою очередь может вызвать экстрапирамидные расстройства и гиперпролактинемию. Развитие тех или иных клинических эффектов блокады D2-рецепторов зависит от воздействия на различные дофаминергические пути в ЦНС. С блокированием трансмиссии в нигростриальной системе связано развитие экстрапирамидных симптомов (ЭПС), в мезолимбической системе -антипсихотического эффекта, в тубероинфундибулярной системе — гиперпролактинемии, мезокортикальной — усиление негативной симптоматики и когнитивных нарушений. Антипсихотические препараты не одинаково связываются с D2-рецепторами в разных структурах мозга. Некоторые препараты в зависимости от применяемой дозы способны блокировать пресинаптические D2/3-рецепторы и парадоксально облегчать дофаминергическую нейропередачу, в том числе на корковом уровне (сульпирид, амисульприд). В клинике это может проявляться в виде дезингибирующего или активирующего эффекта. Атипичные антипсихотики могут также блокировать 5-НТ2-серотониновые рецепторы, с чем связывают их способность уменьшать выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений у больных шизофренией, т. к. серотониновые рецепторы 2 типа расположены преимущественно в коре головного мозга, и их блокада приводит к опосредованной стимуляции дофаминергической передачи.
Антипсихотическая фармакотерапия шизофрении: от научных данных к клиническим рекомендациям
Мосолов С.Н., Капилетти С.Г., Цукарзи Э.Э.
Статья посвящена 60-летней эволюции антипсихотической терапии шизофрении, представлены современные классификации антипсихотиков, основанные на структурном, нейрохимическом и клиническом принципах и определяющие спектры психотропной активности препаратов. Проведен сравнительный анализ нейрохимических механизмов действия антипсихотиков, показаны ограничения дофаминергической модели. В соответствии с дименсиональным подходом к симптоматике шизофрении предлагаются новые способы более эффективного воздействия на первичную негативную симптоматику и когнитивный дефицит. Дается анализ систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований со сравнением антипсихотиков первого и второго поколений.
Изменения костей при заболеваниях ретикулоэидотелиальной системы и органов кровотворения
Добавить комментарий
Названием ксантоматоз, предложенным Раулендом (Rowland), охватывается ряд общих заболеваний организма, имеющих, по всей вероятности, характер так называемых врожденных конституциональных аномалий и представляющих собой глубокое расстройство обмена веществ, именно жирового, липоидного обмена. Это — группа липодистрофий
Изменение костей при нарушениях витаминного баланса
Рахит, в основе которого лежит авитаминоз D, чрезвычайно сложное заболевание всего детского организма, и изменения скелета — только одно из частных проявлений рахита. Ввиду широкого распространения рахита каждый врач хорошо знаком с его клинической картиной, и клиническая диагностика сейчас прекрасно разработана.