8. БРУЦЕЛЛЕЗ КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА

Бруцеллез — это широко распространенное хроническое общее инфекционное заболевание типа хрониосепсиса.

Группа возбудителей этой болезни — микрококков бруцелл — состоит из трех микробов, а именно:

1. brucella melitensis Bruce, которая поражает главным образом мелкий рогатый скот (коз, овец),
2. brucella abortus Bang, являющейся виновником абортов у крупного рогатого скота,
3. brucella abortus suis, вызывающей выкидыши и мертворожденность у свиней.

Все эти возбудители патогенны и для человека, причем основное значение для человека принадлежит первым двум разновидностям бруцеллеза. Распространение инфекции и пути ее проникновения в человеческий организм весьма многочисленны и разнообразны, эпидемиология бруцеллеза очень сложна. Наибольшее практическое значение имеет пищевая инфекция через молочные продукты (брынза, козье молоко). Заболевают люди всех возрастов, но наибольший контингент больных бруцеллезом относится к цветущему возрасту — от 25 до 45 лет. Мужчины несколько чаще болеют, чем женщины. Заболевание бруцеллезом несет на себе печать известного профессионального влияния, больше всего среди больных бруцеллезом рабочих и колхозников, общающихся со скотом, ветеринарных работников, доярок коров, пастухов, чабанов, работников мясокомбинатов, маслобойных заводов, кожевенных предприятий и т. д. Хотя бруцеллез не может рассматриваться как эндемическая болезнь, он все же в различных местах СССР наблюдается с различной частотой и протекает неодинаково. Можно определенно утверждать, например, что в наших северных широтах бруцеллез представляет ряд особенностей по сравнению с южными районами.

Клинические проявления бруцеллеза отличаются крайним разнообразием. Бруцеллез начинается остро, подостро или первично-хронически. Последнее происходит, по всей вероятности, реже всего, однако из-за атипичности течения приобретает особенно важное практическое клинико-диагностическое значение. Бруцеллез; как правило, сопровождается высокой лихорадкой, чаще всего с длительным, растянутым на многие месяцы волнообразного (ундулирующего) характера перемежающимся течением, сменой фаз улучшения и ухудшения. Хотя общая летальность от бруцеллеза у нас в СССР весьма низка и едва ли достигает 1%, бруцеллез из-за своей хроничности, большой потери трудовых дней, а также резкой болезненности, причиняющей заболевшим большие страдания, наконец, и из-за больших трудностей его лечения, должен считаться за тяжелый патологический процесс. Мы не впадем в противоречие, если вместе с тем скажем, что по сравнению с другими хроническими инфекционными болезнями, как прежде всего туберкулез и сифилис, бруцеллез все же отличается относительной общей доброкачественностью.

Благодаря глубокому изучению бруцеллеза советскими учеными теперь хорошо известно, что бруцеллез поражает в принципе весь организм, он не щадит ни одной системы и ни одной ткани. Но чаще всего меняется патологически опорно-двигательный аппарат, а именно суставы, причем это не осложнение заболевания, а проявление основного инфекционно-воспалительного процесса. Частота их вовлечения в общий инфекционный процесс определяется от 50 до 90%, скорее всего 80%.

В Больнице имени С. П. Боткина А. А. Липко из 680 больных бруцеллезом клинически установила поражения опорно-двигательного аппарата у 622 больных, что составляет 92%. Из числа рентгенологически исследованных 358 больных изменения в скелете были выявлены у 168 человек, т. е. в 46%. Таким образом, не следует оставить без внимания тот факт, что в 54% случаев несомненного бруцеллеза рентгенологическое исследование не обнаружило никаких уклонений от нормы. Следовательно, эти цифры частоты заболевания суставов у заведомо болеющих бруцеллезом суставов достаточно условны — одни авторы учитывают только резко выраженные формы поражения, другие — также и легко протекающие артральгии и всевозможные пери- и параартикулярные процессы. Специфические воспалительные гранулематозные инфильтраты развиваются излюбленно в рыхлой соединительной ткани преимущественно вокруг суставов, в наружных слоях суставной капсулы, слизистых сумках, связочном аппарате, сухожилиях. Это характерные бруцеллезные целлюлиты, которым свойственно не нагнаиваться, а переходить в плотные затвердения — фиброзиты. Костно-хрящевой остов суставов совсем не так уж часто становится объектом хронических гранулем, и подлинные бруцеллезные артриты довольно редки. У детей, по данным О. Д. Соколовой-Пономаревой, в 88,5% всех случаев бруцеллеза имеются упорные летучие и перемежающиеся артральгии, без грубых объективных клинических изменений со стороны суставов. Это в ³/₄ всех случаев поражений суставов — типичные для бруцеллеза пара- и периартриты. Заболевание имеет то моно-, то главным образом полиартикулярный характер. Однако в более редких случаях наблюдаются и подлинные экссудативные синовиты, отличающиеся относительно хорошей сохраненностью функций сустава и нередко амбулаторным доброкачественным течением, а в затяжных более упорных случаях развиваются глубокие деструктивные процессы в костно-хрящевом аппарате суставов. Гнойные бруцеллезные артриты в остром периоде заболевания наблюдаются редко, они хорошо описаны Т. А. Кольяковой.

Из этого краткого очерка можно сделать выводы о возможностях рентгенологического исследования костно-суставного бруцеллеза. Рентгенологическая картина бруцеллеза скелета еще нуждается в дальнейшем изучении, с обращением особого внимания именно на „мягкие ткани”. Подавляющее большинство поражений, которое мы исчисляем в 80%, остается либо рентгеноотрицательным, либо представляет неспецифическую картину той или иной степени остеопороза, объясняемого нервнотрофическими нарушениями и сильной болезненностью пораженных суставов. При сумочных формах рентгенологическая картина сама по себе не представляет ничего типичного именно для бруцеллеза. И тем не менее рентгенодиагностика костно-суставного бруцеллеза приобретает у нас с каждым годом все больше практическое значение, так как именно благодаря рентгенологическому анализу выявляются некоторые диагностически ценные и характерные бруцеллезные поражения. Это в первую очередь бруцеллезные сакроилеиты, спондилиты и поражения акромио-клавикулярного сочленения.

Естественно, что вопрос о частоте того или иного местного поражения при этом общем инфекционном заболевании решается непросто, он требует учета всех конкретных деталей, но главным образом зависит от примененной методики исследования. Все наши советские рентгенологи, обладающие большим опытом в клинической рентгенодиагностике бруцеллеза, почти единодушно ставят у взрослого человека на первое место по частоте и по диагностическому значению именно сакроилеиты. И. Л. Тагер считает сакроилеит почти патогномическим признаком скелетного бруцеллеза. У детей О. Д. Соколова-Пономарева относит эту локализацию бруцеллеза, наоборот, на самое последнее место, определяя частоту ничтожной цифрой в 0,6%.

Бруцеллезный сакроилеит характеризуется изолированным односторонним или значительно чаще двусторонним поражением обоих крестцово-подвздошных сочленений, выражающимся клинически главным образом в сильных болях. В костном массиве ушковидного отростка одной из костей теряется правильный губчатый структурный рисунок, появляются один или несколько округлых небольших, до 8—10 мм в окружности, деструктивных очагов, обычно сливающихся друг с другом (рис. 235). Контуры подвздошной кости и крестца становятся вместо четких изъеденными, изгрызанными. Из-за разрушения хрящевых прослоек сочленения суставная щель постепенно суживается, а в дальнейшем наступает очень часто полный костный анкилоз, с переходом трабекулярного рисунка с одной кости непосредственно на другую (рис. 236). Секвестрация наступает очень редко. В окружности деструктивных очагов виден реактивный воспалительный грубопятнистый остеосклероз.

Бруцеллезный спондилит наблюдается главным образом у лиц в молодом и среднем возрасте — в 25—40 лет, преимущественно у мужчин. Чаще всего изменения определяются в поясничном отделе позвоночника, и III и IV позвонки занимают первое место по частоте, затем следует грудной отдел и реже всего заболевает отдел шейный.

Обычно в клинической картине на первый план выступают сильные боли,, особенно при надавливании на остистые отростки, притом не успокаивающиеся от иммобилизации, ограничение подвижности позвоночника, скованность его.

Однако бруцеллезный спондилит совсем не редко переносится на ногах и даже сплошь и рядом вовсе просматривается, если не производится обязательный рентгенологический контроль (рис. 237). При лока

лизации бруцеллеза в позвоночном столбе с особой силой сказывается присущий вообще бруцеллезу огромный анатомический, функциональный, клинический и, значит, рентгенологический полиморфизм. Меняются то только мягкие ткани (бруцеллезный лигаментит), то хрящевой аппарат, то костный, то тела, то межпозвонковые суставы, притом в самых подчас неожиданных и индивидуально неповторяемых сочетаниях. Патологический процесс ограничивается то одним позвонком, то перебрасывается на соседний позвонок, а то захватывает в более редких случаях и 3—4 позвонка.

На основании изучения обширного консультативного материала в сотни случаев бруцеллезного спондилита из самых различных местностей Союза мы считаем для бруцеллезного спондилита характерными мелкоочаговые деструктивные гнезда величиной до 3—4 мм, располагающиеся в поверхностных участках тела позвонка, чаще всего у углов, в непосредственной близости к хрящевым дискам. Очаги имеют склонность к слиянию, и тогда разрушаются поверхностные участки площадок тел позвонков, появляются краевые изъяны, типичные местные асимметричные вдавления, нередко дугообразные и довольно глубокие. Они ведут к бахромчатости или зазубренности контуров тела на ограниченном месте. Деструктивные гнезда окружены склеротическими зонами, а также на передней и боковых поверхностях тела периостальными наслоениями, никогда не достигающими большого развития. В нашей серии наблюдений краевые усики и скобки отмечены очень часто. Они обычно асимметричны, односторонни, не очень толсты. И. Л. Тагер считает клювовидные разрастания краев тел позвонков для бруцеллезного спондилита нехарактерными.

В тяжелых случаях наблюдается клиновидная деформация пораженных тел, но не истинная компрессия. Тогда развивается то угловой горб или горбик, то более или менее равномерный ограниченный дугообразный кифоз. Бывают из-за асимметрии деструкции тел и боковые осевые смещения.

В полном согласии с И. Л. Тагером мы также наблюдали бруцеллезные спондилартриты. Они отличаются ограниченностью, например поражением только 2—3 суставов то на одной стороне, то перекрестно. Все это ведет в далеко зашедших случаях к вторичным наслоениям обезображивающего типа.

Практически очень важный вопрос о натечных абсцессах при бруцеллезном спондилите разрешается нами положительно, здесь вполне возможны истинные перифокальные скопления гноя. Но не подлежит сомнению, что настоящие безукоризненно доказанные холодные гнойники при бруцеллезном спондилите встречаются редко. В частности, контуры поясничной мышцы обычно не меняются, не выбухают в стороны, наоборот, поясничные мышцы чаще всего немного атрофированы.

В грудном отделе позвоночника мы наблюдали отчетливое утолщение продольных мягких образований вокруг столба цилиндрической или слегка веретенообразной формы, но никогда не шаровидные или грушевидные натечники. Что это действительно отслоение инфильтрированных продольных связок позвоночника, явствует из того, что обнаженные тела, как и при туберкулезе, довольно скоро перестраиваются и деформируются в виде катушек.

Типичным местоположением для бруцеллеза следует считать также акромио-клавикулярное сочленение (В. А. Фролов). Здесь рентгенологическая картина (рис. 238) также складывается из. алгебраической суммы разрушительных и восстановительных процессов. Обнаруживаются мелкие подхрящевые очажки рассасывания костной ткани, краевые узуры, сужение суставной щели и вторичные концевые разрастания типа обезображивающего остеоартроза, без образования костного анкилоза, т. е. с сохранением подвижности пусть и ограниченной и болезненной.

Таковы же в принципе рентгенологические проявления, наблюдаемые нами при бруцеллезном коксите, гоните, олените и т. д. Деструктивные очаги сидят преимущественно поверхностно в бедренной головке, меняют ее форму и контуры, суставная поверхность ее разъедается, суставная щель суживается, относительно часто именно здесь получается полный костный анкилоз. И то же самое уже в гораздо более редких случаях происходит в коленном и локтевом суставах, в которых в остром периоде бруцеллезный процесс может протекать весьма бурно, наподобие гонорейного артрита, с тяжелым разрушением покровных хрящей, сильным остеопорозом и вместе с тем периоститом эпи-метафизарных концов костей (Т. А. Кольякова) (рис. 239). Мелкие суставы конечностей — пястно-фаланговые, плюсне-фаланговые и межфаланговые — остаются при бруцеллезе нетронутыми или же их поражение относится уже к разряду редкой казуистики.

Внесуставные, чисто костные поражения занимают при бруцеллезе подчиненное место, они наблюдаются редко, однако безупречно бактериологически доказаны. Речь идет прежде всего об истинном бруцеллезном остеомиелите длинных трубчатых костей, а также плоских костей гематогенного происхождения. Описан, например, ряд случаев бруцеллезного гнойного остеомиелита дистального метафиза бедра, который рентгенологически ничем особенным не выделяется из общих рамок любого иного по этиологии остеомиелита. Надо помнить о бруцеллезном трохантерите, который также рентгенологически лишен специфических черт. Здесь бывают большие абсцессы, прорывающиеся наружу и осложняющиеся свищами с довольно характерным мелкохлопьевидным отделяемым, несколько напоминающим творожистый распад. Иногда при тщательном рентгенологическом исследовании удается вблизи бруцеллезных гранулем в окутывающих кость мягких тканях обнаружить вторичную нежную периостальную реакцию. Наконец, никто не сомневается в том, что при бруцеллезе довольно часто при специфических бурситах развиваются вторичные костные разрастания, по своему существу не специфические. Таковы пяточные шпоры, шпоры локтевого отростка локтевой кости, костные заострения или пластинчатые образования у верхнего полюса надколенной чашки и т. п. Известковые бурситы в области плечевого сустава и в других местах при бруцеллезе почему-то наблюдаются отнюдь не чаще, чем без этого этиологического фактора.

Бруцеллезный сакроилеит приходится дифференцировать с рядом других заболеваний крестцово-подвздошного сочленения, в первую очередь с неправильностями развития, туберкулезом, болезнью Бехтерева и так называемым склерозирующим сакроилеитом. Легче всего исключаются аномалии развития — дополнительные суставы между крестцом и подвздошной костью — так называемая articulatio sacroiliaca acces-soria, которая наблюдается у здоровых нормальных людей примерно в 15%. Интересно, что это аномальное костное соединение анкилозируется в тех случаях, в которых костное срастание захватывает и основное крестцово-подвздошное соединение. От туберкулезного сакролеита бруцеллезный отличается меньшим объемом костных разрушений, редкой и тогда уже мелкой секвестрацией, меньшим остеопорозом и, наоборот, большим остеосклерозом и вообще более значительными пролиферативными явлениями, большей склонностью к формированию костного анкилоза. Что касается отличительного распознавания с анкилозирующим спондилартритом Бехтерева, то хотя и бруцеллезный сакроилеит сочетается с другими скелетными поражениями, он все же чаще изолирован, ограничен, местный костный процесс перестройки имеет более глубокий и пестрый характер, чем при бехтеревской болезни, где, строго говоря, изменения касаются не костных элементов, а только хрящевых прослоек сочленения. В начальных своих фазах анкилозирующий спондилартрит сплошь и рядом захватывает только или главным образом крестцово-подвздошные сочленения. Но тогда болезнь Бехтерева характеризуется быстрым развитием полного двустороннего симметричного костного анкилоза. Некоторые авторы, особенно И. Л. Тагер, высказывают интересную мысль о возможности бруцеллезной этиологии бехтеревского анкилозирующего спондилартрита.

Серьезного внимания заслуживает отличительное распознавание бруцеллезного сакроилеита с так называемым склерозирующим (конденсирующим) сакроилеитом. Мы относим это заболевание к группе так называемых явлений перестройки костей и подробно излагаем этот вопрос в кн.2, стр. 119 и 547.

Отличительное распознавание бруцеллезного спондилита требует исключения главным образом других воспалительных процессов — спондилита туберкулезного, сифилитического, гнойного, метатифозного, гонорейного, а также болезни Бехтерева и остеохондропатического кифоза. С рентгенологических позиций против туберкулезного спондилита говорят такие доводы, как быстрое развитие патологических изменений, сочетание деструктивных изменений с живыми репаративными процессами, явления остеосклероза, отсутствие остеопороза, картина скобок между пораженными телами, редкость натечного абсцесса. Сифилитический спондилит обычно имеет другую локализацию, а именно в шейном отделе позвоночника. Против метатифозного спондилита могут быть использованы симптом неполного спаяния тел, асимметрия скобок, их меньшая массивность. Болезнь Бехтерева, будучи системным анкилозирующим суставным процессом, занимает более обширные отделы позвоночника, отличается более множественным и правильным, симметричным окостенением связочного аппарата, обязательным анкилозом мелких межпозвонковых суставов. При обоих заболеваниях уже в начале поражения скелета обычно принимает участие крестцово-подвздошное сочленение, что сближает обе эти нозологические формы и не может быть истолковано в дифференциально-диагностическом отношении. Остеохондропатический кифоз развивается в строго определенном возрасте и имеет типичную ограниченную локализацию в нижней половине грудного отдела позвоночника, дает более закономерную картину, разыгрывается на фоне неинфекционного заболевания.

Таким образом, нетрудно на этом основании убедиться в том, что чисто рентгенологические данные, при всем их положительном значении, все же при бруцеллезе не являются в такой степени специфичными, чтобы можно было возложить на рентгенолога главное бремя этиологической дифференциации. И надо прямо сказать, что сам по себе рентгенологический анализ для этого недостаточен, окончательную уверенность в этиологическую расшифровку в конкретном случае вносят только клиникорентгенологические параллели и обязательные биологические реакции.

В общем прав И. Л. Тагер, когда заявляет, что при бруцеллезе „многообразие и составляет тот фон, который делает возможным этиологическую диагностику при рентгенологическом исследовании”. Конечно, дело распознавания бруцеллеза значительно облегчается при наличии соответствующего эпидемиологического анамнеза. Но задача заключается именно в том, чтобы научиться лучше распознавать трудные спорадические случаи заболевания, атипически протекающего вне эндемических очагов бруцеллеза, без профессионального акцента. Вот тут-то клинико-рентгенологически очень важно, что бруцеллезные изменения могут развиваться в любой стадии общего инфекционного заболевания, но чаще всего на высоте клинических проявлений, т. е. в самый тяжелый лихорадочный период или же вскоре, через несколько месяцев, вслед за ним. Также важно, что для бруцеллеза характерны сравнительно быстрые темпы развития патологического процесса, т. е. переход от рентгеноотрицательной картины к рентгеноположительной в 172—2—3 месяца, а также относительно быстрая смена фаз развития болезни в рентгенологической динамике. Этим бруцеллез отличается особенно от туберкулеза. Поэтому нельзя при подозрении на бруцеллезную природу заболевания успокаиваться на нормальной картине, а следует через короткие интервалы времени производить повторные рентгенограммы. Может быть, что и мнение об относительной редкости положительной рентгенологической симптоматики при бруцеллезе в какой-то степени объясняется тем, что врачи довольствуются однократным рентгенологическим исследованием. Дириенцо (Di Rienzo) придает в дифференциальной диагностике особое значение еще тому обстоятельству, что для бруцеллеза множественные поражения в различных местах скелета будто бы характеризуются различными стадиями заболевания.

В общеклинической картине заболевания важны такие показатели при бруцеллезе, как увеличенная селезенка, которая сближает бруцеллез с малярией, увеличенные лимфатические узлы, частые носовые кровотечения, невриты, а также определенные гематологические сдвиги — общая лейкопения с относительным лимфоцитозом и гипохромная анемия в той или иной степени.

Но окончательно решается спорный диагностический вопрос только благодаря лабораторным данным, и поэтому врач-рентгенолог должен уметь их правильно оценивать. В острой фазе бруцеллеза имеет большое значение серодиагностика — реакция агглютинации Райта (Wright), а в более затяжных хронических случаях заболевания — внутрикожная аллергическая проба Бюрне (Burnet). Особенно ценным диагностическим подспорьем служит усовершенствованная, более простая и быстрая, реакция агглютинации Хеддльсона (Huddleson). На положительную гемокультуру можно рассчитывать только на высоте заболевания, когда налицо бактериемия, но в этой фазе рентгенологическое исследование обычно еще не вступает в свои права.