5. ПОСЛЕТИФОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ
Послетифозные заболевания скелета в настоящее время у нас встречаются очень редко, в связи с перенесенным заболеванием брюшным тифом. Основные сведения о поражениях костно-суставной системы тифозного характера относятся главным образом к исследованиям периода после первой мировой войны. Однако, именно из-за большой редкости заболеваний молодое поколение советских рентгенологов недостаточно знакомо с послетифозными заболеваниями скелета и в единичных, редко попадающихся в настоящее время в практике случаях, после перенесенного брюшного тифа, подчас допускает диагностические неточности.
Осложнения в костях описаны в литературе после брюшного, сыпного и возвратного тифов, а также после эрзинджанского паратифа (paratyphus N). Последний носит еще название салмонеллеза. Многочисленная бактериальная группа salmonella, состоящая из свыше 100 представителей, как известно, могут вызывать не только обычные острые токсические кишечные инфекции (пресловутые „пищевые интоксикации”) и общие тифозные заболевания, но и местные нагноительные процессы с образованием абсцессов в самых различных органах.
Тяжесть основного заболевания имеет для возникновения осложнения в костях лишь относительное значение, так как приходится наблюдать костные заболевания и после очень легко перенесенного тифа. В большинстве случаев кость поражается в самом периоде выздоровления или же через несколько недель или месяцев после клинического выздоровления. Однако бывают и очень поздние осложнения и в костях, проявляющиеся через 11/2—2 и 3 года, а в более редких случаях и значительно позже после основного заболевания. В одном нашем наблюдении (рис. 226) из изолированного костного очага в корковом веществе большеберцовой кости у 30-летней женщины была выделена чистая культура брюшнотифозной палочки через 11 лет после перенесенного брюшного тифа средней тяжести. В этом отношении костная ткань может рассматриваться как такой же резервуар специфической инфекции (правда, закрытый), как и. скажем, желчный пузырь.
Обыкновенно в костном очаге обнаруживаются обычные гнойные возбудители, но при тщательном бактериологическом исследовании находят основного возбудителя — брюшнотифозную или эрзинджанскую палочку, тот или иной вид салмонеллы. Иногда точный этиологический диагноз костного заболевания решается только на основании посева крови, и если этого на высоте заболевания, в стадии бактериемии, не делать, то и задним числом диагноз может оставаться неустановленным.
Рис. 226. Брюшнотифозный очаг в корковом слое средней трети диафиза большеберцовой кости. Тиф перенесен 11 лет назад. Ввиду периодически обостряющихся сильнейших болей на месте гнойника— оперативное вмешательство. Из содержимого очага выделена чистая культура брюшнотифозной палочки.
Чаще всего, особенно после возвратного тифа, поражаются реберные хрящи. Здесь рентгенологическое исследование в громадном большинстве случаев оказывается лишь мало полезным. Как нормальный, так и патологический хрящ, как известно, не дает тени на рентгенограмме грудной клетки, так что, несмотря на значительный пери-хондрит и обширные полости, содержащие хрящевые секвестры, на рентгеновских снимках обрисовывается нормальная картина. Лишь в сравнительно немногочисленных случаях, при длительном заболевании, наступает обызвествление наружных слоев хрящевой капсулы, которое и обнаруживается на снимках. Диагностическая ценность этой картины ничтожна, так как и нормальное физиологическое обызвествление реберных хрящей проявляется в тех же рентгенологических симптомах, да и, кроме того, клиническое исследование проще и более достоверно. Таким образом, больных с более или менее свежим перихондритом посылать к рентгенологу особого смысла не имеет.
Из трубчатых костей чаще всего поражается большеберцовая кость, затем значительно реже кости предплечья. Костный очаг, обыкновенно одиночный, располагается в пределах диафиза, в средней его трети или ближе к метафизам, и обычно сидит в корковом веществе более поверхностно расположенных слоев кости. В пястных костях и фалангах, где также наблюдаются послетифозные осложнения, очаги локализуются и в губчатом эпифизарном конце кости.
Очаг разрушения имеет на рентгенограмме овальную форму, длина его не превышает б—9—12 мм. Он окружен очень плотными склеротическими стенками, так что иногда сам очаг едва только выступает на снимке. Контуры очага либо ограничены и гладки, в особенности если очаг располагается более поверхностно и содержит гнойный распад (метатифозный абсцесс), либо же более расплывчаты и неровны. Иногда со всей ясностью выступает тень коркового плотного очень мелкого секвестра. Всегда имеется ограниченный небольшой плотный периостит, постепенно, не круто поднимающийся над корковым слоем, с совершенно гладкими и контрастно выступающими наружными контурами.
Как уже было указано в главе о сифилисе кости, метатифозный костный очаг может полностью симулировать гумму, и без данных анамнеза, серологического и тщательного клинического исследования этиологический диагноз заболевания может остаться невыясненным. Отличительное распознавание затрудняется еще той особенностью метатифозного остеомиелита, что в ряде случаев костная болезнь протекает совершенно скрыто или очень доброкачественно, не вызывая никаких болей или беспокоя только ночью, так что болезнь обращает на себя внимание лишь после случайной травмы или при обострении старого процесса. За осложнение тифа и против гуммы говорит более глубокое расположение метатифозного очага в толще самой компактной ткани и очень равномерный, притом небольшой периостит.
Иногда, преимущественно при салмонеллезе в детском и юношеском возрасте, специфический воспалительный процесс разыгрывается в длинной трубчатой кости именно в метафизе совершенно так же, как обыкновенный гематогенный гнойный остеомиелит, и рентгенолог лишен возможности провести дифференциальную этиологическую диагностику. Значение имеет клиническая картина начала заболевания, иными словами, вдумчиво дополнительно собранный анамнез, указания на эпидемиологический фактор, тифозное состояние, тошноту и рвоту, кишечные расстройства, и все это в течение всего нескольких дней. Все это может побудить к мысли о паратифозной природе костной патологии.
При салмонеллезном поражении суставов, лишь редко у нас наблюдаемом, клинико-рентгенологическая картина также лишена каких-нибудь отличительных и тем более специфических черт, она протекает чаще всего как бурный гнойный артрит. Обычно имеются сильнейшие боли и тяжелые общие явления. Рентгенологически (рис. 227) наиболее глубокие изменения претерпевает хрящевой покров эпифизов и подхрящевые костные элементы.
Особого внимания требует к себе послетифозный спондилит. Это осложнение встречалось раньше во время больших эпидемий далеко не редко. Л. Л. Гольст, например, в течение 21/2 лет собрал к 1924 г. в Москве 58 случаев послетифозного спондилита, осложнившего главным образом возвратный, а также сыпной тифы. Теперь же это совсем исчезнувшая у нас болезнь. Клиническая и рентгенологическая картины этого заболевания хорошо известны, и распознавание обычно не представляет особых затруднений. В клинической картине доминируют сильные боли, возникающие обычно внезапно, в течение первых месяцев после лихорадочного периода основного заболевания. Характерен также неизменный исход в выздоровление.
Типичной локализацией является поясничный отдел позвоночника. Чаще всего поражаются средние поясничные позвонки — III, затем одинаково часто II и IV. Очень редко заболевают нижние грудные позвонки. В большинстве случаев процесс захватывает два соседних позвонка, реже — три тела. Главные патологические явления имеют место в межпозвонковом диске, который претерпевает глубокие деструктивные изменения, а также в прилегающих отделах тел позвонков, где разыгрываются главным образом репаративные процессы.
Наиболее постоянным рентгенологическим признаком метатифозного спондилита является значительное сужение или полное исчезновение межпозвонковой щели (рис. 228). Очаговые изменения в телах позвонков наблюдаются в виде исключения, обычно структурный рисунок пораженного тела и на превосходных рентгенограммах в двух проекциях изменений не представляет. Лишь очень редко справа или слева от средней линии близ края позвонка со стороны межпозвонкового пространства или же на боковом снимке обрисовывается фокус просветления, поверхностно расположенный, так что на ограниченном месте исчезает и корковый край тела. Нередко тело позвонка или два соседних тела сплющены равномерно цилиндрически или несколько косо сверху вниз, в результате чего образуется угловой изгиб оси позвоночника. Тело позвонка иногда ограничивается со стороны пораженного хрящевого диска не прямой линией, а зигзагообразной, волнистой или дугообразной, S-образной кривой.
Рис. 227. Салмонеллезный гнойный гонит у женщины 21 года с общим салмонеллезным сепсисом. Бактериологическое и секционное подтверждение диагноза.
Рис. 228. Послетифозный спондилит III и IV поясничных позвонков у 25-летнего больного, перенесшего 6 лет назад брюшной тиф. Заболевание проявилось сейчас же после острого периода, в последние годы только боли в сырую погоду и ограничение подвижности поясничного отдела позвоночного столба.
В дальнейшем выступает наиболее характерный рентгенологический симптом заболевания — образование крепких костных мостиков, сковывающих пораженные позвонки друг с другом. Эти мостики начинаются на боковых поверхностях тел позвонков, у основания поперечных отростков. С обеих сторон они развиваются одинаково, т. е. справа и слева картина симметрична. Состоят эти мостики из очень плотной гомогенной костной ткани и являются не узкими в виде скобок, а окостеневшими насквозь, т. е. их тень сливается с тенью тела позвонка на протяжении всего основания мостика. Наступает полный блок, или костный анкилоз двух или трех тел позвонков. Окостеневает на уровне пораженных позвонков и длинная продольная передняя связка позвоночника, что хорошо видно на боковых снимках. Всегда отсутствует остеопороз позвонков, и поперечные отростки обрисовываются на снимках с величайшей отчетливостью. Как правило, не бывает перифокальных или натечных абсцессов. Мы имеем, однако, ряд безупречно доказанных случаев брюшнотифозного спондилита с натечным абсцессом, не отличимым от туберкулезного, а также с наружными свищами на спине, когда в гнойном отделяемом были найдены брюшнотифозные палочки. Эти последние случаи могут иметь, поскольку инфекционный процесс стал открытым, и некоторое эпидемиологическое значение, особенно когда истинная природа заболевания еще не расшифрована.
Отдельные тифы вызывают совершенно идентичные клинические и рентгенологические картины, поэтому дифференциальная рентгенодиагностика между брюшным, сыпным, возвратным тифами и паратифом, а тем более между различными видами салмонеллеза не представляется возможной.
Рентгенограммы служат ценным дифференциально-диагностическим подспорьем. Туберкулезный спондилит в типичных случаях легко отвергается — при послетифозном спондилите отсутствуют большие деструктивные изменения в незначительно деформированном позвонке. В особенности типичны для метатифозного заболевания крепкие полностью обызвествленные и симметричные костные мостики. При туберкулезе, и то в старых излеченных случаях, приходится лишь редко наблюдать односторонние узенькие плоские скобочки между двумя резко разрушенными телами.
При деформирующем спондилозе тела позвонков типичным образом обезображены, сплющены, средняя часть тела уже заостренных краев. Анкилозы при spondylosis deformans редки, притом тела спаиваются при помощи узеньких дугообразных скобок, иногда окостеневших не на всем протяжении. При анкилозирующем спондилартрите высота межпозвонкового хряща в отличие от послетифозного спондилита остается неизмененной. К тому же и обезображивающий спондилоз, и болезнь Бехтерева являются системными заболеваниями, захватывающими целый позвоночник или отдел его, а не ограничиваются одним только местом позвоночного столба, как метатифозный спондилит и другие инфекционные процессы тел позвонков.
Очень редко наблюдаются множественные послетифозные поражения скелета — и в позвоночнике, и в периферических костях, на верхних и нижних конечностях, и в реберных хрящах одновременно. Рентгенологически они проявляются в каждом местном отдельном очаге так же, как и однокостная форма.