Местные изменения в том или ином органе при общем инфекционном процессе необходимо расценивать лишь как локальное выражение общего заболевания, в совокупности со сложными патологическими процессами в других органах и во всем организме. При таком подходе для современного врача нет ничего неожиданного в том, что многие инфекционные заболевания человека могут сопровождаться теми или иными проявлениями со стороны костно-суставной системы. Чем глубже и более качественно мы в настоящее время вникаем в существо общих инфекций, чем лучше изучаем огромное многообразие их проявлений, чем успешнее при этом пользуемся действенными методическими средствами, в том числе и рентгенологическим исследованием, тем более по достоинству мы способны оценить участие костно-суставного аппарата при общих инфекциях.

1. ПОЛИОМИЕЛИТ

Острый период эпидемического полиомиелита [спинно-мозгового детского паралича, болезни Гейне—Медина (Heine—Medin)] который, как известно, представляет собой вирусное инфекционное воспалительное заболевание главным образом серого вещества передних рогов спинного мозга преимущественно в раннем детском возрасте, не привлекает внимания рентгенологов, занимающихся исследованием скелета. Представляют значительный научный и практический интерес патологические изменения костно-суставной системы лишь в качестве необратимых иннервационных нарушений, которые развиваются как последствия поражений спинного мозга в паралитическом и восстановительном периодах, но главным образом в резидуальном периоде болезни — так называемые остаточные явления после перенесенного полиомиелита.

Принято считать, что около 40—60% всех случаев полиомиелита дают в этом смысле относительно неблагоприятный прогноз, т. е. сопровождаются поражением опорно-двигательного аппарата, чаще всего довольно тяжелого характера, означающего подлинное калечение выздоровевших от основного заболевания.

Для правильного понимания рентгенологической картины остаточных явлений в скелете надо иметь в виду, что поражения спинного мозга по своему объему в отдельных случаях заболевания весьма различны как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях. Поражается главным образом двигательная сфера, что и обусловливает одно- или двусторонние парезы и параличи различной интенсивности и локализации. Однако в патологический процесс вовлекаются, хотя и в значительно меньшей степени, и средние зоны мозга, и задние рога и нервные корешки, нарушающие чувствительную сферу. Деструктивный процесс, несомненно, распространяется и вверх на головной мозг, в частности на инфундибулярно-гипофизарную систему и вызывает изменения адипозогенитального типа (склонность к ожирению, замедленное половое развитие, желтушная окраска покровов и пр.).

Рентгенологическая картина костных изменений у больных, перенесших полиомиелит, хорошо изучена преимущественно советскими авторами (В. П. Грацианский, Т. С. Зацепин, Р. В. Горяйнова, Э. Д. Каганова, Л. К. Брагина, М. В. Русских и др.).

Наиболее ранние изменения скелета могут быть обнаружены при тщательном рентгенологическом исследовании, по Р. В. Горяйновой, через 3—3¹/₂ недели после начала заболевания, а по Э. Д. Кагановой, — в течение первых 4—6 недель. В этом периоде наблюдается быстрое нарастание трофических костных нарушений. С месяцами и особенно годами рентгенологическая картина, естественно, значительно обогащается. Чем моложе ребенок, тем скорее и отчетливее происходят костные сдвиги, чем позже он заболел, а тем более в редких случаях заболевания у взрослых, тем беднее патологические костные последствия.

Анализ рентгенологических данных заставляет нас считать, что изменения в костно-суставном аппарате — это в основном глубокий нервнотрофический процесс. Основная причина больших морфологических изменений костного скелета лежит в нарушении трофической иннервации со стороны центральной нервной системы, и их патогенез — типично неврогенный. Бесспорно, что при этой болезни с тяжелыми нарушениями в статике и кинетике скелета, обусловленными выпадениями двигательных функций из-за атрофии мускулатуры и недеятельности локомоторной системы, немалую роль играют и чисто механические моменты. Однако сводить все изменения в опорно-двигательном костном аппарате, как это около 100 лет назад, со времен Гейне и Медина, по традиции культивируется в литературе, к изменениям в мышцах, т. е. объяснять все костные изменения одним только выпадением двигательной функции мускулатуры вследствие ее атрофии из-за параличей, — это явно механистический односторонний взгляд. В пользу неврогенной природы костных изменений говорит между прочим и давно подмеченное клиницистами и особенно подчеркиваемое рентгенологами возможное несоответствие между степенью поражения мышечной системы и интенсивностью, протяженностью и характером костных изменений. Все изменения костей, определяемые рентгенологически, отнюдь не всегда строго соответствуют силе параличей — при небольших изменениях мышц могут подчас наступить значительные изменения костей и наоборот.

Рентгенологические изменения костно-суставной системы в резидуальном периоде полиомиелита обычно весьма значительны, однако в принципе довольно однообразны. Само собой разумеется, что рентгенологическая картина зависит не только от самого патологического процесса в спинном мозгу, т. е. от объема деструкции иннервационных центров, от длительности пассивного пребывания больных в постели, но в немалой степени и от примененных лечебных мероприятий, которые при этом сложном и многолетнем заболевании детского возраста накладывают свою печать на эту объективную картину.

Наиболее ранним, постоянным и основным симптомом является остеопороз. Имеются глубокие качественные структурные изменения скелета. Нормальные взаимоотношения между компактной и спонгиозной костной тканью нарушены, внутренняя архитектоника сильно меняется. Корковое вещество рано истончается и продольно расслаивается, разволакнивается. Особенно значительна трабекулярная перестройка участков скелета, которые в механическом отношении наиболее „ответственны”, т. е. главным образом костей нижних конечностей. Это относится к шейке бедра, к мета-эпифизам костей коленного сустава, к пяточной кости. Сказываются местные влияния опорной и двигательной функций, а также мышечной тяги, передающейся на прикреплении мышц к костям. Рисунок губчатого вещества резко меняется, исчезают обычные стропила, появляются новые петли и пучки в связи с изменившимися условиями нагрузки и разгрузки.

Поскольку дело касается растущего детского организма, постепенно на первый план выдвигаются и количественные нарушения роста и развития костей. Ведь нормальный рост костей — это не непрерывный, сплошной и равномерный плавный процесс, а явление сложное, меняющееся периодами более или менее интенсивным общим и местным ускорением и замедлением. И нарушения нормального роста у больных после перенесенного полиомиелита зависят от многих факторов. Происходит значительное замедление роста, задержка роста иннервационно и механически пораженной или пораженных конечностей. Старые споры о природе этих нарушений рентгенологически уверенно разрешены в том смысле, что весь энхондральный ростковый аппарат сохранен, но только сильно подавлен в своей активности. Кости у больных детей, разумеется, продолжают расти в длину, но точные измерения этого процесса роста показывают отставание его по сравнению с конечностью на непораженной иннервационно стороне или с конечностями сверстников. Это кости укороченные, истонченные, уменьшенные во всех размерах, т. е. налицо подлинная количественная редукция. Другими словами, в результате полиомиелита остаточные явления выражаются в распространенной истинной костной атрофии.

Меняется и конфигурация костей и суставов. Раньше, в дорентгенологическое время, полагали, что атрофия поражает главным образом эпиметафизарные области больших трубчатых костей, без поражения диафизов. Теперь же твердо установлено, что меняются все элементы кости, в том числе и диафизы. Диафизы только относительно тонки, суставы лишь относительно увеличиваются в объеме, высота эпифизов снижается, а ширина их увеличивается. Покровные суставные хрящи обычно истончаются, что приводит к уменьшению высоты рентгеновской суставной щели.

Процесс окостенения извращается. На пораженной стороне окостенение в большинстве случаев замедляется, т. е. рентгенологически определяется запоздалое появление ядер окостенения и отчетливое уменьшение их размеров. У некоторых больных, наоборот, происходит временное ускорение процесса, сказывающееся в более раннем появлении ядра и увеличении его размеров. Таким образом, характерна при одностороннем параличе асимметрия процесса окостенения.

В результате всего этого типичны для исходов полиомиелита и деформации. Изменены размеры и форма бугров и отростков, которые служат местами прикрепления частично или полностью нефункционирующих мышц и их сухожилий. Ярким примером может служить пяточная кость. Ее бугор уплощен, в верхней части он недоразвит из-за выпадения физиологической тяги икроножной мышцы, вся кость становится неуклюже квадратной. Стопа отвисает в виде конской или же развивается другая деформация — так называемая пяточная, полая или иная. У малых детей с ранним и тяжелым поражением спинного мозга закономерно развивается coxa valga, причем шеечно-диафизарный угол увеличивается до 130—160°, особенно при двустороннем поражении, когда ребенок годами лежит и вовсе не становится на ножки. Впрочем, у взрослых в результате заболевания может быть и односторонняя coxa vara. Для коленного сустава показательны разные деформации — genu varum, valgum и recurvatum, различные даже у одного и того же больного на обеих сторонах, т. е. справа и слева. Нередко асимметричен и таз. В позвоночнике при одностороннем процессе обнаруживается сколиоз и кифосколиоз, без клиновидных позвонков, но с их торзией. При сильно выраженном сколиозе грудного отдела позвоночника деформируется вся грудная клетка, она становится также асимметричной. Все это происходит почти в половине всех случаев после полиомиелита. По краям ребер могут появиться краевые узуры. Иногда преобладает деформация поясничного отдела позвоночного столба. Чем меньше заболевший полиомиелитом ребенок, тем обычно при прочих равных условиях чаще и резче возникает вторичная деформация позвоночника и всего торса.

Неоднократно нам приходилось видеть при остаточных явлениях полиомиелита патологические явления перестройки костей, прежде всего появление лоозеровских зон. Мы их наблюдали в плюсневых костях, в костях голени, в бедренной кости, т. е., как правило, в костях нижней конечности, а также в тазовых костях. Они развиваются в местах, отличающихся от обычных локализаций лоозеровских зон в неизмененном скелете, и мы связываем их возникновение с чрезмерной по дозировке функциональной нагрузкой, с увлечением однообразной лечебной физкультурой и гимнастическими упражнениями, главным образом в периоде реконвалесценции. В результате протезирования или после произведенной ортопедической хирургической операции, например артродеза голеностопного сустава, создаются условия местной перегрузки атрофических костей, несоответствие между повышенной новой функцией и морфологической характеристикой костей. Клинически при этом важно, что на месте патологической перестройки могут появиться сильная боль, иногда покраснение, припухлость мягких тканей и утолщение кости, и до точного рентгенологического распознавания ставятся самые неожиданные диагнозы, вплоть до опухолевого процесса включительно. Разгрузка, покой, устранение внешнего механического фактора, приведшего к образованию этого осложнения, в сжатые сроки ликвидируют осложнения. На рентгенограммах же нередко, даже в течение ряда лет, могут оставаться следы перестройки в виде очагов склероза, периостальных скобок и дугообразных мостиков, которые в свою очередь ставят в тупик неосведомленных рентгенологов.

Относительно не очень редким осложнением являются также истинные переломы, по своему существу патологические. Чаще всего ломаются диафизы бедренной или плечевой костей, а также кости голени, притом не у детей, а у взрослых. Переломы возникают, как правило, в виде мало-оскольчатых, из-за чрезмерного перегиба атрофированной кости, и поэтому линия перелома косопоперечная. Переломы вполне удовлетворительно заживают. Наблюдаются в одном и том же месте рефрактуры.

Укажем также на довольно редко наблюдаемые, но вполне вытекающие из существа процесса, явления параостальных и параартикулярных оссификаций. Обызвествления и окостенения развиваются не только в атрофированных и дегенеративно измененных (с жировым перерождением) мышцах, но и в сухожилиях и соединительнотканных образованиях, притом только у взрослых, нередко после травмы и скорее всего травматизации протезом. Нам неоднократно приходилось отстранять ошибочный диагноз саркомы, так как эти разрастания могут иногда появляться быстро, они быстро растут и сопровождаются сильными болями. Образование патологических гетеротопических обызвествлений и окостенений — лишний убедительный довод в пользу нашей неврогенной теории происхождения периферических изменений локомоторного аппарата в резидуальном периоде полиомиелита. Они при полиомиелите вполне соответствуют аналогичным метапластическим явлениям после огнестрельных ранений нервной системы, травматических параплегий, при сирингомиелии и сухотке спинного мозга и т. д.

Наконец, в качестве отдаленных исходов полиомиелита могут в очень редких случаях наблюдаться и остеоартропатии, вплоть до мутиляций верхней или нижней конечности включительно.

Чисто диагностическое значение рентгенологических данных при полиомиелите не следует переоценивать, оно весьма скромно. Правда, бывает и так, что рентгенологическое исследование позволяет внести задним числом серьезные исправления в ретроспективную и дифференциальную диагностику заболевания. Это касается, из-за уже выше указанного отсутствия полного параллелизма между клиническими и рентгенологическими данными, в первую очередь так называемых стертых (абортивных) форм болезни, когда начальный период заболевания не типичен и потому оно вначале оказывается нераспознанным, но изменения скелета в последующем достаточно надежны для точной, хотя и поздней устанавливающей диагностики основного заболевания. Совершаются и противоположные ошибки, когда самые различные заболевания (например, костный туберкулез, врожденный вывих бедра, системное заболевание — остеохондро-дистрофия и пр.) ошибочно принимаются за полиомиелит.