10. РЕВМАТИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМЫ КОСТЕЙ
Способность чистой ревматической инфекции вызывать вне-суставные костные изменения не подлежит сомнению, так же как не вызывает сомнений их действительная большая редкость. По невыясненной причине при типичном остром ревматизме в костном веществе могут развиваться специфические ревматические гранулемы. Удивительно при этом, что в ряде наших собственных случаев, гистологически подтвержденных, при этом наряду с характерными висцеральными поражениями в клапанах сердца и хореей не было никаких суставных изменений.
Чаще всего дело касается множественных рассеянных ревматических гранулем у молодых взрослых людей, преимущественно женщин, развивающихся при умеренном подъеме температуры и ускоренной РОЭ и вызывающих не очень резкие боли в костях, припухлость и отечность мягких тканей вокруг пораженных костей. Типичная локализация — это периферические малые трубчатые кости, главным образом пястные и плюсневые, а также основные фаланги, причем костный ревматизм захватывает одновременно верхние и нижние конечности, очаги развиваются справа и слева, однако без строгой симметрии.
Рентгенологически (рис. 241, 242, 243) определяются небольшие, величиной от Зх5 до 6х10 мм, вытянутые в длину вдоль оси кости внутри-корковые очаги просветления. В их толще порой еще сохраняются более плотные продольные костные балочки и пластинки, напоминающие игольчатые некрозы или даже секвестрики. Очаги деструкции костной ткани хорошо очерчены, резко контурированы. Кругом кость сохраняет нормальный вид или же едва заметно склерозирована. При обычном поверхностном расположении и соответствующей проекции вырисовывается небольшой, но отчетливый слоистый периостит. Обычно имеется небольшой регионарный остеопороз.
Под влиянием салициловых препаратов ревматические гранулемы очень быстро, в несколько недель, исчезают, восстанавливается нормальная костная структура, периостальные наслоения временно еще усиливаются, сгущаются, а затем уже теряют свое слоистое строение и также исчезают. Еще скорее наступает резкое клиническое улучшение, можно даже сказать местное излечение, боли прекращаются буквально в первые же дни после приема салицилатов.
Рис. 241. Ревматические гранулемы костей и периоститы у 28-летней женщины с типичной клинической картиной ревматизма. Гистологическое подтверждение диагноза при биопсии одного из патологических очагов. Особенно отчетливо видны гранулематозные деструктивные очаги в основных фалангах V пальца слева и указательного пальца справа, а также в диафизах II и IV пястных костей на правой конечности, где лучше выражены и надкостничные разрастания.
П. А. Теппер и Г. Э. Хаспеков указывают на аналогичные периоститы ревматического происхождения, характеризующиеся ограниченностью и множественностью. Эти авторы подчеркивают наклонность ревматических периоститов к рецидивам. Они их связывают с воспалительными процессами в слизистых сумках и в мелких суставах кистей и стоп, особенно в области костей предплюсны.
Мы также наблюдали в одном случае в большом вертеле бедренной кости овальный деструктивный очажок без склеротического вала и без периостальной реакции, а также без бурсита сумки большой ягодичной мышцы.
Этиология трохантерита на основании клинико-рентгенологических данных оставалась неясной. С предположительным диагнозом туберкулеза больной был подвергнут операции. Гистологическое исследование показало изолированную ревматическую гранулему.
Рис. 242. Та же больная. Гранулематозные ревматические очаги в дистальной трети диафиза II плюсневой кости слева и в проксимальных участках I и особенно III плюсневых костей с правой стороны. Исчезновение гранулем под влиянием больших доз салициловых препаратов через 3—4 недели.
Рис. 243. Рентгенограмма области правого лучезапястного сустава 30-летней женщины с типичным полиартритом ревматического характера. Хорошо видны кистовидные просветления в костях запястья, особенно в проксимальном ряду, а также в дистальных эпифизах лучевой и локтевой костей. Явления артрита. Остеопороз.
В литературе в последнее время появились указания на безупречно доказанные случаи местного ограниченного деструктивного ревматического спондилита. Рентгенологически ревматический грануляционный спондилит весьма похож на спондилит туберкулезный. Имеется преимущественное поражение области площадок двух соседних тел позвонков и межпозвонкового диска, образование углового горба и т. д. (Хули и сотрудники — Wholey А. О.).