Осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки


48.    Каковы другие задачи пальпации?

  1. Необходимо выявить участки болезненности грудной стенки, ребер и грудины. Болезненность может выявляться при остеохондрите (синдром Титце) и имеет важное значение при атипичных симптомах заболеваний грудной клетки. Пальпация межкостных промежутков и ребер также позволяет выявлять опухоли.
  2. Необходимо выявить участки крепитации (указывающей на подкожную эмфизему).
  3. Необходимо выявить участки флюктуации и даже фистулы (образуются при empyema necessitatis; см. выше).
  4. Наконец, пальпация грудной клетки позволяет выявлять увеличение лимфатических узлов и систематически обследовать надключичные и подмышечные ямки.

ПЕРКУССИЯ

49.    Каково значение перкуссии?

Хотя перкуссия изучена намного меньше аускультации, она остается ключевым компонентом обследования грудной клетки. Лаэннек предполагал, что перкуссия должна дополнять аускультацию в дифференциальной диагностике эмфиземы, пневмоторакса и плеврального выпота.

50.    Кто изобрел перкуссию грудной клетки?

Австрийский терапевт Леопольд Аэнбруггер (Auenbrugger), по совместительству музыкант, написавший даже либретто для Антонио Сальери (соперника Моцарта). Ауэнбруггер был сыном австрийского трактирщика и в детстве помогал отцу разливать вино, простукивая бочки, чтобы узнать, насколько они наполнены вином. Начав работать врачом, Ауэнбруггер быстро понял, что при правильном простукивании грудной клетки больных можно определить ее содержимое не хуже, чем у бочки. В 1761 он опубликовал небольшой — менее 100 страниц — трактат по-латыни о том, как с помощью перкуссии врач может получить на живом пациенте данные, которые прежде удавалось выявить только при аутопсии. Как часто бывает с научными революциями, поначалу публикации достались шипы, а не розы. Некоторые авторитеты даже подняли ее на смех. Однако на самом деле открытие перкуссии было настоящим прорывом и возвестило начало золотого века физикальных методов исследования. До изобретения стетоскопа перкуссия была единственным методом, позволявшим клиницисту определять патологический субстрат болезни у живого пациента.

Тем не менее 50 лет о перкуссии не вспоминали. Она была заново открыта в начале 19 века обаятельным, но несколько напыщенным французом, личным врачом Наполеона, бароном Жаном Н. Корвизаром (Corvisart). Корвизар был настолько воодушевлен этим методом обследования, что добросовестно применял его даже в терминальных случаях, когда диагноз мог быть полезен уже только патанатому. Однако установленные им диагнозы отличались высокой точностью, и благодаря этому перкуссия стала стандартным методом диагностики у постели больного. Между прочим, Корвизар обучил перкуссии Лаэннека, а тот, не удовлетворившись этим методом диагностики, усовершенствовал другой метод — аускультацию.

51. Каковы физические основы перкуссии?

Физическая основа состоит в передаче определенного количества энергии на грудную стенку. Грудная стенка отражает эту энергию в виде звуковой волны. Характеристики этой волны (амплитуда и частота) связаны обратным соотношением, а их сумма постоянна. Оба параметра зависят от особенностей перкутируемых тканей. Другими словами, отраженный звук может иметь либо высокую частоту и низкую амплитуду, либо низкую частоту и высокую амплитуду, в зависимости от подлежащей ткани:

  1. Если ткань наполнена воздухом и содержит мало плотных структур или жидкости (высокое соотношение воздух/жидкость), перкуторный звук имеет высокую амплитуду и низкую частоту, его называют резонантным. Он довольно громкий и обычно выявляется над нормальными легкими.
  2. Если воздуха больше, чем в норме, перкуторный звук называют гиперрезонантным, или тимпаническим. Его амплитуда выше, а частота ниже, чем у нормального перкуторного звука. Гиперрезонантный звук можно получить при перкуссии газового пузыря желудка или надутой щеки. Кроме того, его можно выслушать при пневмотораксе, эмфиземе и над крупными полостями в легких.
  3. Если соотношение воздуха и жидкости/плотной ткани низкое (жидкости/плотной ткани больше, чем воздуха), перкуторный звук называют притупленным или тупым. Ему свойственна высокая частота и низкая амплитуда, и поэтому он кажется тихим. Этот перкуторный звук выслушивают в области уплотнений, спадения легкого или плеврального выпота.

Перкуссию проводят, помещая дистальную фалангу среднего пальца на грудную клетку, поднимая другие пальцы (чтобы они не ослабляли вибрацию) и слегка ударяя средним пальцем другой руки под прямым углом по дистальной фаланге прижатого к грудной клетке пальца; при этом кисть работает как шарнир. Перкуссия обеспечивает важную информацию вдобавок к полученной при осмотре и пальпации.

Рис. 13.9. Методика перкуссии (Приводится с изменениями из: De-Gowin R.L.: DeGowin and DeGowin’s Diagnostic Evaluation, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1994)

Особенности перкуторного звука

52. Что такое непосредственная перкуссия? А опосредованная?

Непосредственная перкуссия — это и есть метод, изобретенный Ауэнбругге-ром во время работы в испанском военном госпитале Вены, чтобы выбирать место на грудной клетке для проведения операции торакоцентеза. Его метод заключался в постукивании по грудной клетке плотно сомкнутыми кончиками пальцев. Иногда Ауэнбруггер даже пользовался кожаными перчатками, если ему приходилось перкутировать обнаженную кожу. Пользуясь этим методом, он выяснил, что в норме грудная клетка дает резонантный звук, а при патологических изменениях в грудной клетке — более высокий или более низкий звук. Перкуссией пользовались редко, пока Корвизар не сделал ее обязательной частью обследования больного, используя метод непосредственной перкуссии Ауэнбруггера.

Опосредованная (непрямая) перкуссия была разработана в 1828 году французским терапевтом Пиорри (Piorry). Согласно этому методу, грудную клетку постукивали не непосредственно, а через приложенное к ней плотное тело. Это тело, названное плессиметром, полагалось изготовлять из слоновой кости, диаметром 5 см и толщиной 2,5 мм. Плессиметры часто буквально привинчивали к кончику лаэинековского стетоскопа, чтобы не потерять (что случалось нередко). Уильям Стокс (Stokes) и Джеймс Хоун (Норе), обучавшиеся у Пиорри, упростили его метод, пользуясь в качестве плессиметра средним пальцем левой руки. Хотя эта модификация не понравилась Пиорри, она постепенно стала в Европе общепринятой, в основном под влиянием Шкоды (Skoda), ставшего главным проповедником непрямой перкуссии. Шкода описал четыре основных типа перкуторного звука, выделяемых и в настоящее время.

53.    Какова роль непосредственной перкуссии в настоящее время?

Она до сих пор применяется при срочном и массовом обследовании. Одной из ее разновидностей является перкуссия ключиц при обследовании верхушек легких.

54.    Отличается ли перкуторное притупление над областью пневмонии от притупления при плевральном выпоте?

В теории да, на практике — нет. Ослер писал, что «притуплению при плевральном выпоте свойственно особенно устойчивое деревянное качество, которое опытные пальцы могут отличить от притупления при пневмонии». При всем уважении к сэру Уильяму и его замечаниям о роли тактильного ощущения при перкуссии, наша способность различить тупой и притупленный звук, по меньшей мере, невелика.

55.    Что такое аускультативная перкуссия?

Аускультативная перкуссия — это разновидность перкуссии, предложенная Джоном Гуарино (Guarino). При этом методе производят легкое постукивание по рукоятке грудины кончиком пальца, выслушивая стетоскопом звук, проводящийся на другую сторону грудной клетки. Снижение амплитуды звука считается признаком патологических изменений легких. Гуарино мог выявлять поражения диаметром менее 2 см (что почти невозможно сделать при обычной двухпальцевой перкуссии).

Однако исследования этого метода дали противоречивые результаты. Поэтому в настоящее время нет убедительных доказательств, что аускультативная перкуссия должна заменить более традиционные методы перкуссии.

Рис. 13.10. Методика аускультативной перкуссии (Приводится с изменениями из: The Lancet, June 21, 1980, p. 1333)

Рис. 13.10. Методика аускультативной перкуссии (Приводится с изменениями из: The Lancet, June 21, 1980, p. 1333)

56. Обобщите данные о значении различных методов обследования грудной клетки для диагностики.

ЗАБОЛЕВАНИЕТРАХЕЯГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУКТИП ДЫХАНИЯДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫПРОВОДНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
Данные обследования грудной клетки при различных заболеваниях
Нормальное легкоеПо средней линииНормальноеРезонантныйВезикулярноеПоздние инспираторные хрипы у основания легкого (исчезают при глубоком дыхании)Отсутствуют
Уплотнение (пневмония, кровоиз лияние)По средней линииУсиленоТупойБронхиальноеПоздние инспираторные хрипыВыявляются все
Фиброз легкихПо средней линииНормально/усиленоРезонантныйБронхо-везикулярноеПоздние инспираторные хрипыОтсутствуют
БронхоэктазыПо средней линииНормальноеРсзонантныйВезикулярноеСреднеинспираторные хрипы (на середине вдоха)Отсутствуют
БронхитПо средней линииНормальноеНормальный или гиперрезонантныйВезикулярноеРанние инспираторные хрипы Возможны хрипы и свистящее дыханиеОтсутствуют
ЭмфиземаПо средней линииОслабленоГиперрезонантныйВезикулярное ослабленноеОбычно отсутствуютОтсутствуют
Значительный плевральный выпотСмещена в противоположную сторонуОтсутствуетПритуплениеБронхиальное непосредственно над границей выпота. Отсутствует над областью выпотаОбычно шум трения выше области выпота

Могут выявляться выше области выпота.

Отсутствуют над областью выпота

ПневмотораксСмещена в противопо-ложную сторонуОтсутствуетТимпаническийОтсутствуетОтсутствуют

Отсутствуют

Ателектаз (бронхи проходимы)Смещена в сторону пораженияУсиленоТупойБронхиальноеОтсутствуют

Выявляются все

Ателектаз (бронхи закупорены)Смещена в сторону пораженияОтсутствуетТупойОтсутствуетОтсутствуют

Отсутствуют

Астматический статусПо средней линииОслабленоГиперрезонантныйВезикулярноеИнспираторные/ экспираторные хрипы

Отсутствуют

 

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

  1. Maitre    В, Similowski Т, Derenne JP: Physical examination of the adult patient with respiratory diseases: Inspection and palpation. EurRespir J 8:1756-1760, 1995.
  2. McGee SR: Percussion and physical diagnosis: Separating myth from science. Dis Mon 41:641- 692, 1995.
  3. Thompson DT: The art of percussion and auscultation of the chest reexamined. S Afr Med J 55:24-28, 1979.
  4. Yernault JC, Bohadana AB: Chest percussion. Eur Respir J 8:1756-1760, 1995.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.