СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

• История вопроса
• Механизмы образования шумов
• Ламинарное течение воздуха
• Турбулентное течение воздуха
• Механизмы передачи шумов
• Воздушное легкое как низкочастотный фильтр
• Шумы, выявляющиеся в области шеи, по сравнению с шумами, выслушиваемыми на грудной клетке
• Классификация дыхательных шумов
• Основные дыхательные шумы
• Везикулярное дыхание
• Механизм образования
• Механизм проведения
• Клиническое значение
• Изменения интенсивности дыхательных шумов и их значение
• Дыхательные шумы в ротовой полости
• Тубулярные дыхательные шумы
• Трахеальное и бронхиальное дыхание
• Механизм образования
• Механизм передачи
• Клиническое значение
• Изменения интенсивности дыхательных шумов и их значение
• Дыхательные шумы в ротовой полости
• Амфорическое дыхание
• Механизм образования
• Клиническое значение
• Дополнительные дыхательные шумы
• Определение
• Классификация
• Крепитация
• Терминология
• Механизмы образования
• Клиническое значение
• «Нормальные» хрипы
• Инспираторные и экспираторные (постуральные) хрипы
• Хрипы, обусловленные положением тела
• Свистящие хрипы Физические особенности
• Механизмы образования
• Монофонические и полифонические
• Высота свистящих хрипов и ее значение
• Время возникновения свистящих хрипов и его значение
• Продолжительность свистящих хрипов и ее значение
• Хрипы при форсированном выдохе
• Сердечная астма
• Влажные хрипы
• Клиническое значение
• Механизмы образования
• Поздний инспираторный писк
• Шум трения плевры
• Дифференциальный диагноз
• Шум трения, влажные и сухие хрипы
• Проводные голосовые шумы
• Механизм образования и проведения
• Эгофония
• Бронхофония
• Выслушивание шепотной речи через грудную клетку
• Клиническое значение

Salvatore Mangione, M.D.

Большинство врачей, считающих стетоскоп бесполезным, скорее всего, просто не умеют им пользоваться.
Сэр Джеймс Кингстон Фоулер (Fowler) из Бромптонского госпиталя.

Выслушивание дыхательных шумов через цилиндр (стетоскоп) позволяет легко оценивать образующиеся шумы, выявлять заболевания большинства органов грудной клетки и определять их выраженность.

Лаэннек: учебник по заболеваниям грудной клетки, которые описаны согласно их анатомическим свойствам и согласно диагнозам, установленным с помощью нового метода с применением акустических инструментов.
Лондон, Англия, 1821.

ОБЗОР ТРАДИЦИОННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ

Метод аускультации пострадал из-за сложной, запутанной, звукоподражательной терминологии, которая возвращает нас к Лаэннеку. Однако современные компьютерные технологии возродили это забытое со временем искусство. Но даже если мы по-прежнему придаем большинству этих симптомов важное значение, нет сомнения, что клиническая ценность аускультации легких в целом меньше, чем аускультации сердца. Тем не менее она по-прежнему очень полезна, даже в наш век дорогих и сложных методов диагностики.

1. Кто изобрел аускультацию легких?

Непосредственная аускультация легких (без помощи стетоскопа) известна уже долгое время. Описание дыхательных шумов приводится в египетских папирусах Эберса (Ebers) — около 1500 лет до н.э., индийских Ведах (около 1400-1200 г. до н.э.), и в работах Гиппократа [1]. Гиппократ лично проводил аускультацию (в четвертом веке до н.э.) и обучал этому других врачей, советуя им непосредственно прикладывать ухо к грудной клетке и выслушивать различные диагностически важные шумы. Впоследствии аускультацию грудной клетки упоминали Caelius Aeralianus, Леонардо да Винчи, Амбруаз Парэ (Раге), Уильям Гарвей (Harvey), Джиованни Батиста Морганьи (Morgagni), Герхард ван Свитен (Van Swieten), Уильям Хантер (Hunter) и многие другие авторы. Вечно печальный Роберт Хук (Hooke), ассистент Роберта Бойля (Robert Boyle) и одним из первых употребивший термин «клетка» (1664), даже сумел описать сердечные тоны. Он писал: «Кто знает? Возможно, движение внутренних частей… можно описать по производимым ими шумам». Однако до воплощения этой идеи оставалось еще полтора века.

В конце восемнадцатого и начале девятнадцатого века непосредственная аускультация быстро вышла из моды, вытесненная новым методом диагностики — перкуссией грудной клетки. Чтобы оживить интерес к методу аускультации в начале девятнадцатого века, нужно было обладать немалой интуицией (и критической оценкой общепринятых взглядов). Это совершил скромный, погруженный в себя, страдавший астмой и туберкулезом, воспитанный в католической вере французский врач по имени Рене Теофил Иацинт Лаэннек (Laennec). Для этого он изобрел цилиндрический инструмент, стетоскоп, и метод получил название непрямой аускультации.

В 1816 (год спустя после битвы при Ватерлоо) Лаэннека вызвали к молодой женщине, страдавшей каким-то грудным заболеванием. Поскольку осуществить перкуссию было затруднительно (учитывая размер молочных желез этой женщины), а проводить непосредственную аускультацию (то есть, прикладывать ухо к обнаженной груди больной) было, по словам самого Лаэннека, «недопустимо» вследствие молодого возраста и пола обследуемой, Лаэннек предпринял нечто совершенно новое. Он вспомнил, как за несколько дней до того, прогуливаясь по саду Тюильри в Париже, видел детей, царапающих булавкой деревянную трость у одного ее конца и слушающих звуки у другого. Подумав, что с помощью подобного приспособления можно выслушать и шумы, исходящие от грудной клетки, Лаэннек свернул листок бумаги в трубочку, приложил к грудной клетке больной, и, к своему удивлению, смог слышать дыхательные шумы, даже не прикасаясь к обследуемой. Лаэннеку приходилось изготовлять музыкальные инструменты (в том числе флейты), поэтому он сумел быстро смастерить деревянное устройство, похожее на флейту, которое он очень точно окрестил цилиндром. Будучи культурным и утонченным человеком, знавшим латынь и греческий, Лаэннек скоро придумал для своего изобретения более внушительное название — стетоскоп (по-гречески stethoscope — инспектор грудной клетки).

С сентября 1816 г. по август 1819 г. Лаэннек испытывал этот инструмент по всему Парижу, выявляя физические признаки и сопоставляя их с патологоанатомическими данными. Во времена, когда до 30% парижан погибало от туберкулеза, это было нетрудно. Лаэннек был настолько захвачен возможностями своего изобретения, что его студенты даже прозвали его цилиндроманьяком («помешанным на цилиндре»); ведь в общении Лаэннек был холоден и сух; харизма была ему совсем не свойственна.

15 августа 1819 г. этот сухой «цилиндроманьяк» опубликовал двухтомный труд De I Auscultation Mediate, заполненный клинико-патологическими наблюдениями. В нем было дано блестящее описание ряда заболеваний органов грудной клетки; многие из них были описаны впервые. Среди них — бронхит, бронхоэктатическая болезнь, плеврит, долевая пневмония, гидроторакс, эмфизема, пневмоторакс, отек легких, гангрена и инфаркт легкого, митральный стеноз, эзофагит, перитонит, цирроз (поэтому его называют Лаэннековским циррозом) и, конечно, туберкулез.

В книге была также приведена совершенно новая терминология, основанная главным образом на примерах из повседневной речи и на знании латыни и греческого. В число этих неологизмов вошли «стетоскоп», «аускультация», «хрипы», «хрипение», «голосовое дрожание», «звук трескающегося горшка», «металлический звон», «эгофония», «бронхофония», «амфорическое дыхание» «пуэрильное дыхание», «ослабленное дыхание».

Первое издание De Г Auscultation продавалось за тринадцать франков. К нему еще за 3 франка прилагался деревянный стетоскоп. Расходилось оно плохо. Но ко времени, когда к печати готовилось второе, значительно переработанное издание (1826), стетоскоп уже успел стать стандартным инструментом обследования органов грудной полости. К моменту преждевременной смерти Лаэннека от туберкулеза (в 1826 году в возрасте 45 лет), стетоскопы уже имелись у многих молодых врачей. Почти все эти стетоскопы были изготовлены собственноручно Лаэннеком.

В 1831 и 1837 годах вышли третье и четвертое, посмертные, издания книги. Они очень хорошо продавались, и с тех пор стетоскоп стал не только символом медицины как искусства, но и основным инструментом диагностики у постели больного. Для установления диагноза медикам теперь требовалось опираться на объективные данные (а не на субъективные жалобы, как раньше). Началась новая эра медицины.

2.    Чем современные стетоскопы отличаются от лаэннековского цилиндра?

Немногим. Бинауральный (т.е. «двуушный») стетоскоп был изобретен Камманом (Саттап) в Нью-Йорке в 1954 году. Но даже современный дорогостоящий и прихотливый бинауральный стетоскоп остается, прежде всего, простым проводником звука от грудной клетки больного к уху врача. И в качестве проводника он весьма несовершенен. Например, вместо точной передачи всех звуков большинство современных стетоскопов селективно усиливают или ослабляют определенные частоты: они усиливают, например, шумы с частотой ниже 112 Гц (что удобно для кардиологов, которым нужно услышать низкочастотные III и IV тоны сердца), но одновременно ослабляют высокочастотные шумы (что нежелательно для пульмонологов, которым необходимо выслушивать высокочастотные дыхательные шумы). По этой причине внедрение объективных компьютерных методов анализа совершило настоящий прорыв в области аускультации легких.

3.    Что такое дыхательные шумы?

Дыхательные шумы образуются в легких, а проводные шумы образуются в гортани и передаются вниз через легкие. Мы будем описывать эти группы шумов по отдельности.

4.    Насколько различаются результаты распознавания дыхательных шумов разными исследователями?

Очень сильно. В исследовании Shilling et al [2] при обследовании 187 рабочих-хлопкоробов результаты выявления патологических дыхательных шумов у двух исследователей различались в 24% случаев. Сходные различия описаны также в исследованиях по выявлению эмфиземы специалистами-пульмонологами [3], но выявлению влажных и сухих хрипов у 20 больных девятью врачами [4], но выявлению ослабления дыхательных шумов [5].

На заметку. Хотя такие различия кажутся слишком значительными, на самом деле они ненамного превышают различия при обследовании больных в целом [6], в том числе и различия при анализе рентгенограмм грудной клетки [7, 8].

5.    Какие обычно выделяют виды дыхательных шумов?

Обычно выделяют две основные категории: 1) основные дыхательные шумы и 2) дополнительные дыхательные шумы. В каждой из этих категорий выделяют отдельные виды шумов (см. таблицу).

6. Каков механизм образования дыхательных шумов?

Их два.

1. Продвижение воздуха вдоль трахеобронхеального дерева — механизм образования основных дыхательных шумов.
2. Вибрация плотных тканей (стенок воздухоносных путей) — механизм образования дополнительных (экстра) дыхательных шумов.

ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

7.    Что такое основные дыхательные шумы?

Это шумы, выслушиваемые над грудной клеткой здоровых (и больных) людей. На них в некоторых случаях наслаиваются дополнительные шумы.

8.    Каковы важнейшие виды основных дыхательных шумов?

1. Везикулярное дыхание
2. Бронховезикулярное дыхание (см. ниже)
3. Бронхиальное дыхание
4. Амфорическое дыхание (над полостями в легких)
5. Трахеальное дыхание

Эта традиционная классификация, предлагаемая в большинстве учебников, основана на разделении шумов по месту образования и по физическим свойствам. В современной классификации предлагается только два типа дыхательных шумов [9]: нормальный дыхательный (или везикулярный) шум и нормальный трахеальный (или тубулярный) шум. Последняя категория состоит из подвариантов: трахеального, бронхиального и амфорического шумов.

Рис. 14.1. Современная класификация дыхательных шумов

9. Какими типами движения воздуха обусловлено образование основных дыхательных (легочных) шумов?

Тип определяется калибром воздушных путей. В целом в трахеобронхиальном дереве может происходить три типа движения воздуха. Образованием шумов сопровождаются не все из них:

1. Ламинарное движение воздуха. Это очень медленное и упорядоченное движение воздуха, наблюдающееся в мелких воздушных путях. Оно настолько медленное, что в альвеолах скорость движения воздуха практически нулевая. Этот тип движения воздуха не сопровождается шумами.
2. Смешанное движение воздуха. Оно происходит несколько быстрее, чем ламинарное, и обычно наблюдается в области разветвления воздушных путей. При разветвлении различные слои воздуха разделяются с разной скоростью. Взаимодействие этих слоев вызывает затем вихревое движение воздуха, сопровождающееся шумом. Этот тип движения воздуха называют смешанным, поскольку ему свойственны черты как ламинарного, так и турбулентного.
3. Турбулентное движение воздуха. Воздух при этом движется очень быстро и по сложной траектории. Такое движение воздуха наблюдается в крупных центральных воздушных путях (трахее и крупных бронхах). Молекулы воздуха случайным образом сталкиваются между собой и со стенкой воздушных путей. Этот тип движения воздуха сопровождается значительным шумом.

Рис. 14.2. Типы движения воздуха

10.    Как можно описать ламинарное движение воздуха?

Его можно описать набором концентрических цилиндров, имеющих общую ось (коаксиальных). Ламинарные потоки — медленные и беззвучные. Их можно представить слоями (по-латыни слои — laminae; отсюда и название) воздуха, движущимися друг поверх друга параллельно стенкам воздушных путей вдоль общей оси. Поскольку скорость движения в центре просвета воздушных выше, чем на периферии, профиль этого движения параболический.

Рис. 14.3. Ламинарное движение воздуха путей

11.    Каковы характеристики смешанного движения воздуха?

Как показывает его название, оно напоминает как ламинарное, так и турбулентное движение воздуха. Смешанное движение происходит довольно медленно, пока воздух не достигнет участка разветвления воздушных путей. В этом участке характер его движения изменяется — он разделяется на несколько слоев, движущихся с различной скоростью. Взаимодействие этих быстрых и медленных слоев приводит к образованию завихрений, а, следовательно, шума.

На заметку. В целом ламинарное (и беззвучное) движение воздуха происходит в очень мелких периферических воздушных путях. Турбулентное (шумное) движение — в центральных воздушных путях, в частности, в трахее и крупных бронхах. Наконец, смешанное движение наблюдается в остальных участках трахеобронхиального дерева.

12.    Почему в трахее и крупных бронхах наблюдается турбулентное и шумное движение воздуха, а в дистальнее расположенных мелких воздушных путях — ламинарное и беззвучное?

Благодаря числу Рейнольдса (Reynolds) — безразмерной (не имеющей физической единицы измерения) величине, определяющей, будет ли движение в полой трубке ламинарным и беззвучным или турбулентным и шумным. Число Рейнольдса определяется довольно сложным соотношением ряда факторов. Упрощая, можно сказать, что число Рейнольдса прямо пропорционально скорости движения воздуха и обратно пропорционально радиусу воздушных путей. Следовательно, возникновение шума более вероятно при быстром движении воздуха и небольшом диаметре воздушных путей.

13.    Совпадают ли акустические свойства шумов, выслушиваемых над грудной стенкой, со свойствами шумов, выслушиваемых в легких?

Не всегда. Свойства выслушиваемых шумов зависят не только от особенностей их образования (названных выше), но и от особенностей проведения. Последние полностью определяются различными физическими характеристиками легочной ткани, через которую проходит шум, особенно соотношением в ней воздуха и жидкости/плотной ткани.

14.    Когда шумы получаются более громкими — при проведении через грудную стенку или через ротовую полость, гортань и трахею?

При проведении через гортань, трахею и ротовую полость. Дыхательные шумы образуются в трахее и крупных бронхах, а затем передаются — как вниз (и могут быть выслушаны через грудную стенку), так и вверх (и выслушиваются на шее и через рот). На шею и ротовую полость проходит весь набор частот — в том числе высокочастотные шумы. При проведении через легкие и грудную стенку шум теряет высокочастотный компонент, поскольку содержащийся в альвеолах воздух служит высокочастотным фильтром (как эквалайзер в музыкальном центре), удаляя все шумы с частотой выше 200 Гц. Поскольку остающиеся шумы имеют низкую частоту (не выше 200 Гц), человеческое ухо воспринимает их с трудом. В результате при выслушивании дыхательных шумов через наполненную воздухом грудную клетку их интенсивность оказывается значительно снижена. Наоборот, при выслушивании шумов через рот, они содержат все компоненты (равномерно распределенные между 200 и 2000 Гц) и поэтому кажутся громкими.

На заметку. Таким образом, высокочастотные дыхательные шумы (выслушиваемые через шею и через рот) громче, чем низкочастотные (выслушиваемые через грудную стенку) — см. рис. 14.5.

Частота (Гц)
Рис. 14.5. Приводится с изменениями из: Forgacs P.: Lung Sounds. London, Bailliere Tindall, 1978

15. Постоянна ли степень фильтрации высокочастотных шумов легкими?

Нет. Фильтрация может исчезать, если альвеолы заполнены веществом, проводящим шум лучше, чем воздух, например жидкостью. В клинике такая ситуация возникает при заполнении альвеол экссудатом (пневмония), плазмой крови (отек легких), кровью (альвеолярное кровотечение). С другой стороны, воздух может быть просто «выдавлен» из альвеол, например при их спадении. Оба механизма приводят к развитию безвоздушного легкого (то есть плотного, солидного — отсюда термин консолидация).

На заметку. Замещение в альвеолах воздуха на жидкость или плотную ткань позволяет легкому лучше проводить звук, в том числе его высокочастотный компонент (в норме фильтруемый), вследствие чего шумы начинают выслушиваться лучше.

16.    Как изменяются шумы при прохождении через консолидированное (уплотненное) легкое?

Они кажутся более громкими. Поскольку плотные вещества и жидкости проводят звук лучше, чем газы, консолидированное легкое не приглушает дыхательные шумы. Поэтому они над участками уплотнения кажутся более громкими и напоминают дыхательные шумы, выслушиваемые через шею и ротовую полость.

ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ

17.    Что такое везикулярное дыхание?

Это основной дыхательный шум. Точнее, это шум, связанный с дыханием, который в норме выслушивается над грудной клеткой здоровых людей.

18.    Почему оно называется «везикулярным»?

Его назвал везикулярным сам Лаэннек, который верил, что нормальные дыхательные шумы образуются в альвеолах (везикулах). Лаэннек описывал его как «слабый, но хорошо различимый шум, связанный с вхождением воздуха в воздушные ячейки легких и выходом из них». Однако это описание неверно. Везикулярный шум не образуется в альвеолах. Он возникает в воздушных путях. В альвеолах он подвергается фильтрации. Таким образом, альвеолы играют важную роль в образовании этого шума, но только путем изменения его передачи: наполненные воздухом альвеолы удаляют основную часть высокочастотного компонента и пропускают только низкочастотные и слабые шумы.

19.    Можно ли считать термины «везикулярное дыхание» и «нормальный дыхательный шум» синонимами?

Да. Поскольку везикулярное дыхание представляет собой связанный с дыханием шум, образующийся у здоровых людей, ряд авторов полагают, что его следует называть «нормальным дыхательным шумом» [10].

20.    Каковы особенности везикулярного дыхательного шума?

Его отличают три основные особенности.

1. Он мягкий и приглушенный (графически это можно представить тонкими инспираторной и экспираторной линиями).
2. Ему свойственна короткая экспираторная фаза; в последние две трети выдоха он исчезает (соотношение вдоха и выдоха составляет примерно 3:1).
3. Между вдохом и выдохом нет паузы. Таким образом, выдох следует непосредственно за вдохом.

21.    Каковы физические характеристики везикулярного дыхания, обусловливающие его аускультативные особенности?

Основной физической характеристикой везикулярного дыхательного шума является его низкая частота. Наполненные воздухом альвеолы выступают в роли низкочастотного фильтра, пропуская только низкочастотные шумы. Благодаря этому фильтрационному эффекту частота везикулярных дыхательных шумов составляет только 100-500 Гц, с резким уменьшением амплитуды шумов с частотой более 200 Гц и преобладанием шумов с частотой ниже 100 Гц. Другой особенностью везикулярного дыхания является значительное различие частотного спектра при вдохе и выдохе. Поскольку при выдохе преобладают шумы минимальной интенсивности и частоты, выдох при везикулярном дыхании очень мягкий. Более того, последние две трети выдоха практически не слышны. В результате выдох оказывается значительно короче вдоха, и соотношение вдоха и выдоха составляет 3:1.

22.    Как образуется везикулярный дыхательный шум?

Он образуется при турбулентном движении воздуха в крупных центральных воздушных путях (возможно, что инспираторный компонент образуется несколько ближе к периферии, чем экспираторный). Образовавшийся шум передается через наполненные воздухом альвеолы, окружающие бронхи. Как уже говорилось, эта альвеолярная мантия действует как эквалайзер, удаляя все звуки с частотой выше 600 Гц и пропуская только приглушенные и низкочастотные звуки.

23.    Можно ли выслушивать везикулярное дыхание над всей поверхностью грудной клетки?

Нет. Хотя в норме везикулярное дыхание выслушивается над большей частью легочных полей, в двух узких участках (соответствующих спереди и сзади трахее и главным бронхам — межлопаточная область, см. рис. 14.6) вместо везикулярного дыхания выслушивается бронховезикулярное. Кроме этих ограниченных и узких участков, везикулярное дыхание — обязательное условие (говоря па любимой Лаэннеком латыни, sine qua поп) при наличии в этой области нормальной легочной ткани.

Рис. 14.6. Приводится с изменениями из: Lehrer S.: Understanding Lung Sounds. Philadelphia, W.B. Saunders, 1984

24.    Каким образом везикулярное дыхание изменяется с возрастом?

Изменения в основном связаны с частотой шума. Везикулярное дыхание у детей (до 9 лет) громче, а его частота выше, чем у взрослых. У взрослых, с другой стороны, везикулярное дыхание выше по частоте, чем у пожилых [11]. Впервые это отметил Лаэннек, который писал, что у детей интенсивность шума выше, чем у взрослых (и назвал этот феномен «пуэрильным дыханием»). Вероятно, причиной этого шумового различия служит своеобразие резонансных свойств мелкой грудной клетки, приводящее к меньшей интенсивности низкочастотных шумов у детей [12]. С другой стороны, меньший радиус воздушных путей может способствовать более выраженной турбулентности движения воздуха и большей громкости везикулярного дыхания у детей.

25.    Каково клиническое значение мягкого везикулярного дыхания?

Очень велико. Если толщина грудной клетки нормальная (отсутствует ожирение), плевральная полость нормальна (в ней не скапливаются ни воздух, ни жидкость) и дыхательные мышцы функционируют нормально, то снижение интенсивности везикулярного дыхания свидетельствует об уменьшении потока воздуха. Это возможно, в частности, при селективной интубации правого долевого бронха многопросветным эндотрахеальным катетером, а также при хронических обструктивных заболеваниях легких.

На заметку. Ослабление дыхательных шумов (часто называемых при этом дистантными, отдаленными) — надежный симптом обструктивных заболеваний легких. Наоборот, везикулярное дыхание нормальной интенсивности позволяет практически исключить значительное снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ/Л

26.    Снижается ли при обструкции воздушных путей интенсивность дыхательных шумов, если их выслушивают через рот?

Нет. Интенсивность дыхательных шумов, выслушиваемых через рот, даже увеличивается при обструкции воздушных путей (см. ниже). Интенсивность дыхательных шумов снижается только при выслушивании через грудную стенку.

27.    Как следует оценивать интенсивность дыхательных шумов (ИДШ) у постели больного?

Больного следует усадить и попросить быстро и глубоко дышать через рот от уровня остаточного объема (вдох после полного выдоха). При этом образуется максимально громкий дыхательный шум. Затем следует провести аускультацию в верхних передних, среднеключичных и задних базальных зонах. Выслушиваемый шум классифицируют по пунктам: 0 соответствует отсутствию шума; 1 — слабому шуму; 2 — слабому, но отчетливо слышному шуму; 3 — нормальному; 4 — более громкому, чем нормальный [13]. ИДШ получают, суммируя интенсивность шумов в каждой из указанных областей. Следовательно, ИДШ может составлять от 0 до 24 пунктов (4 для каждой из 6 областей аускультации).

28.    Какова сопоставимость данных определения ИДШ разными врачами?

Очень хорошая. Коэффициент корреляции при обследовании 20 больных, проведенном двумя врачами независимо друг от друга, составил 0,966 [14].

29.    Следует ли учитывать при расчете ИДШ интенсивность других шумов?

Нет. Чтобы правильно применять этот метод, следует отвлечься от любых наслаивающихся дополнительных дыхательных шумов (хрипов, свистящего дыхания), поскольку эти шумы часто оказываются более интенсивными, чем основные дыхательные шумы, и поэтому ИДШ будет завышена.

30.    Насколько точно ИДШ позволяет предсказывать обструкцию воздушных путей?

Очень точно. Даже определение интенсивности дыхательных шумов без расчета индексов хорошо коррелирует с процентом должного ОФВь определяемым при спирометрии [15, 16]. Использование ИДШ дает еще более высокую корреляцию с ОФВ| и ОФВ|/ФЖЕЛ [17].

31.    Каков физиологический смысл ИДШ?

Между интенсивностью дыхательного шума, выслушиваемого через грудную клетку, и региональным распределением вдыхаемого воздуха, определяемым с помощью радиоактивных газов, выявлена хорошая корреляция [18]. Именно поэтому ИДШ оказывается таким точным методом диагностики. В группе из 13 больных обструктивными заболеваниями легких, обследованных 9 врачами, ИДШ оказался наилучшим показателем «обструктивной эмфиземы» но сравнению с 14 другими физическими симптомами [19] и при сравнении с «золотым стандартом» — определением обструкции воздушных путей по функции внешнего дыхания [20].

На заметку. ИДШ — это замечательный метод клинической оценки обструкции воздушных путей, если исследование функции внешнего дыхания недоступно или невозможно.

32.    Можно ли использовать изменение ИДШ для оценки реакции воздушных путей при провокационных пробах?

Да. Постепенное снижение ИДШ, выслушиваемых через грудную стенку, часто встречается при прогрессирующей обструкции воздушных путей, обусловленной провокационными пробами (например, при ингаляции гистамина или метахолина), даже если свистящие сухие хрипы не выслушиваются [21]. Таким образом, снижение ИДШ позволяет надежно оценивать результат провокационных дыхательных проб. Однако следует помнить, что высота дыхательных шумов при развитии обструкции воздушных путей может парадоксальным образом увеличиться (см. ниже).

33.    Каков механизм снижения ИДШ при обструктивных заболеваниях легких?

Вероятно, снижение ИДШ в большей степени определяется уменьшением проведения шума (вследствие деструкции паренхимы и задержки воздуха, свойственных ХОБЛ), чем образованием более громкого шума (вследствие уменьшения потока воздуха). Это объяснение может стать более наглядным, если учесть, что ограничение потока воздуха при обструктивных заболеваниях легких обычно па выдохе выражено сильнее, чем на вдохе; поэтому уменьшение интенсивности дыхательных шумов на вдохе, вероятно, связано скорее с приглушением шума, чем с ограничением движения воздуха.

На заметку. Раздутое и содержащее избыток воздуха легкое при нарушении прохождения воздуха фильтрует высокочастотный компонент дыхательных шумов, вызывая снижение амплитуды шума и его ослабление.

34.    Можно ли при аускультации легких количественно оценить степень обструкции воздушных путей?

Да. Кроме повышения интенсивности дыхательных шумов, выслушиваемых через рот, и снижения интенсивности шумов, выслушиваемых через грудную стенку, степень обструкции воздушных путей позволяет точно оценить проба с секундомером и стетоскопом [22]. Установив раструб стетоскопа в югулярную ямку, просят больного сделать форсированный выдох (после глубокого вдоха как можно скорее и сильнее выдохнуть воздух). Определяют продолжительность выслушиваемого выдоха (ОФВт; т = над трахеей), округляя ее до следующей половины секунды. При ОФВт более 6 секунд отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ будет менее 40%. При ОФВт менее 5 секунд отношение ОФВ^/ФЖЕЛ будет более 60%. Эту несложную пробу можно считать «спирометрией для бедных» и проводить при оценке обструкции воздушных путей у постели больного.

35.    Каково клиническое значение дыхательных шумов, выслушиваемых через рот?

Очень велико. Интенсивность дыхательных шумов, выслушиваемых у рта без помощи дополнительного оборудования, прямо связана со степенью обструкции воздушных путей, определяемой при спирометрии [23]. Наоборот, интенсивность дыхательных шумов, выслушиваемых через грудную стенку, обратно пропорциональна спирометрически определяемой степени обструкции. Это наблюдение было сделано очень давно. Связь между громким дыханием через рот и одышкой отмечал еще Лаэннек, описавший больного с настолько шумным дыханием, что его можно было выслушать за 6 метров. Он посвятил этому вопросу целую страницу в De VAuscultation Mediate, подробно разбирая, почему «громкое дыхание через рот» следует считать просто нормальным дыханием с новы-шенной громкостью, но не шумным дыханием, свистящим дыханием или другим дополнительным дыхательным шумом.

36.    Каков механизм образования дыхательных шумов, выслушиваемых через рот?

Вероятно, это турбулентное движение воздуха по проксимальным бронхам и трахее [24]. В норме эта турбулентность ограничена, так что образующийся звук почти не слышен через рот. С другой стороны, при обструктивных заболеваниях легких сужение воздушных путей приводит к значительно более выраженной турбулентности, следовательно, к гораздо большей громкости движения воздуха (даже в отсутствие влажных или свистящих хрипов). Интенсивность звука при обструктивных заболеваниях легких настолько велика, что его можно выслушать через всю комнату, даже когда больной дышит спокойно.

На заметку. При подозрении на обструктивное заболевание легких большое значение имеет интенсивность дыхательных шумов, выслушиваемых через рот без помощи дополнительного оборудования. Чем они громче, тем значительнее обструкция.

37.    Каковы физические свойства звуков, выслушиваемых через рот без помощи дополнительного оборудования?

Их частотный спектр составляет 200 — 2000 Гц и очень напоминает белый шум.

38.    Будет ли интенсивность дыхательных шумов, выслушиваемых у рта, усиливаться при всех обструктивных заболеваниях легких?

Нет. Только при астме и хроническом бронхите. При этих двух заболеваниях громкость инспираторных шумов хорошо коррелирует с выраженностью затруднения дыхания, определяемой по сопротивлению воздушных путей, ОФВ₁ и пиковой скорости выдоха (ПСВ)[25]. С другой стороны, при эмфиземе инспираторные шумы, выслушиваемые через рот, парадоксальным образом оказываются слабыми, поскольку при эмфиземе бронхи не сужены, а выдох затруднен, вследствие снижения эластической тяги легких.

На заметку. Таким образом, различие громкости дыхательных шумов, выслушиваемых через рот, может быть полезным для дифференциации эмфиземы от хронического бронхита и астмы. Громкий вдох у рта даже лучше, чем выслушиваемое через грудную стенку свистящее дыхание, помогает установить диагноз хронического бронхита и астмы и точно отражает степень обструкции воздушных путей. Наоборот, ослабление или отсутствие выслушиваемого через рот инспираторного шума при обструктивном поражении легких позволяет с уверенностью заключить, что обструкция в этом случае обусловлена эмфиземой.

39.    Каковы аускультативные симптомы хронического бронхита?

Прежде всего, это увеличение громкости дыхательных шумов при выслушивании через рот. Парадоксально, но при выслушивании через грудную стенку громкость дыхательных шумов при бронхите может оказаться сниженной. Чаще, однако, громкость оказывается даже повышенной, но не за счет основных дыхательных шумов (которые становятся более тихими), а за счет множества дополнительных шумов. К таким дополнительным шумам относятся ранняя инспира-торная крепитация (влажные хрипы) и сухие хрипы (исчезающие после покашливания), а также поздние экспираторные свистящие сухие хрипы.

40.    Насколько надежно можно диагностировать хронический бронхит по данным аускультации?

Весьма надежно, особенно при компьютеризированном анализе. В одном из исследований, включавшем 493 обследуемых [26], компьютеризированный анализ дыхательных шумов в сочетании со скрининговой программой, основанной на опроснике по симптомам, и спирометрия увеличивали чувствительность выявления заболевания легких с 71 до 87%. В половине случаев при нормальном результате спирометрии, но имеющихся симптомах хронического бронхита, при аускультации выявлялись дополнительные дыхательные шумы (в основном свистящие хрипы). Интересно, что среди 24 лиц, у которых выявлялись только нарушения при аускультации (при нормальных результатах спирометрии и при отсутствии симптомов), у троих развились заболевания легких и сердца в течение последующих 12-18 месяцев.

Приводится с разрешения из: Wilkins R.: Lung Sounds. St. Louis, Mosby, 1996.

41.    Если хрипы, обусловленные обструкцией воздухоносных путей, исчезают после кашля, всегда ли следует, выявив хрипы, просить больного покашлять?

Да. Как говорили старые врачи, пульмонолога можно отличить от других терапевтов тем, что последние никогда не просят больного покашлять при аускультации, а пульмонолог просит всегда. При кашле дополнительные шумы, обусловленные взаимодействием воздуха и жидкости в крупных и средних воздушных путях (например, ранние инспираторные влажные хрипы), исчезают. Следовательно, кашель позволяет легко установить место происхождения этих дополнительных шумов, и его обязательно следует провоцировать.

42.    Какие типы дыхательных шумов выслушиваются над областью плеврального выпота?

В зависимости от локализации:

1. Выше области выпота (где альвеолы полностью расправляются и заполняются воздухом) выслушивается везикулярное дыхание.
2. По верхнему краю области выпота (где имеется только тонкий слой жидкости, достаточный, чтобы сдавить альвеолы, но не способный сдавить бронхи) выслушивается бронхиальное дыхание. Исчезновение альвеолярного фильтра облегчает передачу более высокочастотных шумов, и дыхательный шум приобретает истинно тубулярный оттенок. Улучшение передачи шума также способствует выслушиванию голосовых шумов с носовым или дрожащим оттенком, например, эгофонии (см. ниже).
3. Над остальными участками области выпота, где жидкости достаточно, чтобы вызвать спадение как бронхов, так и альвеол, при аускультации обычно ничего не слышно.

Рис. 14.7. Приводится с разрешения из: Seidel Н.М., Ball J.W., Dains J.E., Benedict G.W.: Mosby’s Guide to Physical Examination, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995

43.    Какие дыхательные шумы выслушиваются при пневмотораксе?

Очень тихие дыхательные шумы. Если пневмоторакс достаточно велик, чтобы полностью сдавить легкое, над этой половиной грудной клетки не будет выслушиваться ничего. Конечно, громкость перкуторного звука над этой областью увеличится (тимпанический звук), в то время как при плевральном выпоте она снизится (тупой звук). Снижение громкости дыхательных шумов при пневмотораксе обусловлено не только уменьшением их образования (вследствие уменьшения потока воздуха в сжатом легком), но и ухудшением их передачи на поверхность грудной клетки (вследствие приглушения слоем воздуха в плевральной полости).

На заметку. Таким образом, воздух (или жидкость) в плевральной полости образует акустический барьер и обычно ослабляет дыхательные шумы. Единственным исключением является слой жидкости, достаточно тонкий, чтобы сдавить только альвеолы, но не бронхи (см. выше).

ТУБУЛЯРНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

44.    Почему эти шумы называют «тубулярными»?

Потому что они напоминают звук, образующийся при прохождении воздуха через полую трубу. Тубулярные шумы, выслушиваемые в норме над трахеей, называют трахеальным дыханием (поскольку они образуются в трахее). Тубулярные шумы, выслушиваемые над грудной стенкой при образовании в легких уплотнения, обычно называют бронхиальным дыханием (они образуются в крупных дыхательных путях и хорошо передаются не содержащей воздуха уплотненной легочной тканью).

45.    Что такое тубулярный дыхательный шум?

Это основной дыхательный шум. Выделяют несколько его вариантов (см. выше). Наиболее важные из них: (1) трахеальное дыхание и (2) бронхиальное дыхание. Трахеальное дыхание может выслушиваться в норме (физиологический шум), но бронхиальное всегда свидетельствует о патологии.

Трахеальное дыхание

46.    Что такое трахеальное дыхание?

Трахеальный дыхательный шум образуется при прохождении воздуха через верхние воздушные пути (глотку, голосовую щель и подгортанное пространство). Его можно выслушать над боковой поверхностью шеи и в югулярной ямке у всех здоровых людей. Этот шум громкий и высокочастотный.

47.    Каково значение трахеального дыхания?

Оно определяется сходством с другим, клинически более значимым тубулярным дыхательным шумом — бронхиальным дыханием.

48.    Каковы акустические характеристики трахеального дыхания?

1. Громкость (графически изображается толстыми инспираторной и экспираторной линиями).
2. Продолжительная экспираторная фаза, обычно по длине равная инспираторной (соотношение вдоха и выдоха примерно равно 1:1).
3. Между вдохом и выдохом имеется пауза, когда шум не выслушивается.

Рис. 14.8. Приводится с изменениями из: Netter, the Ciba Collection

49.    Каковы физические характеристики трахеального дыхания?

Наиболее важна более высокая, чем у везикулярного дыхания, частота. Трахеальный дыхательный шум состоит из звуков частотой от 100 Гц до 1500 Гц и более (звук максимальной интенсивности обычно ниже 800 Гц). Хотя частотный спектр на вдохе и выдохе сходен, громкость выдоха обычно несколько выше. Благодаря этому высокочастотному компоненту трахеальный дыхательный шум легко воспринимается ухом человека и кажется громким.

На заметку. Трахеальное дыхание в норме выслушивается в области шеи, имеет высокую частоту и поэтому кажется значительно более громким, чем везикулярное дыхание.

50.    Каким образом образуется и передается трахеальное дыхание?

Трахеальное дыхание образуется при турбулентном движении воздуха в верхних дыхательных путях. Поскольку оно образуется вблизи поверхности шеи и верхней части средостения, отсутствие заполненной воздухом легочной ткани вокруг источника этого шума не вызывает его фильтрации. В результате на поверхность грудной клетки передаются все компоненты (в том числе и высокочастотные) трахеального дыхательного шума. Поэтому он остается неизмененным, высокочастотным и громким.

На заметку. Трахеальное дыхание — более чистый, чем везикулярное дыхание, и меньше подвергшийся фильтрации тип дыхательного шума.

51.    Имеет ли какой-либо клинический смысл наблюдение за трахеальным дыханием?

Да. Например, его обычно используют в устройствах для наблюдения за апноэ. Кроме того, его можно использовать для оценки того, связан ли храп у больного с обструктивным сонным апноэ [27].

52.    Изменяется ли трахеальное дыхание при развитии в легких патологических процессов?

Нет. Поскольку трахеальное дыхание образуется в трахее (вне грудной клетки), оно остается стабильным.

Бронхиальное дыхание

53.    Что такое бронхиальное дыхание?

Бронхиальное дыхание (как и трахеальное) — это основной дыхательный шум, относящийся к тубулярным шумам. Оно громкое и высокочастотное, и никогда не выслушивается у здоровых людей. Оно выслушивается над лишенными воздуха участками легочной ткани при сохранении проходимости бронхов. Таким образом, оно является симптомом уплотнения (потери наполненных воздухом альвеол), указывающим на улучшение проведения высокочастотных шумов, образующихся в воздушных путях.

На заметку.Если легочная ткань, окружающая воздушные пути, уплотнена или фиброзирована, диапазон передаваемых через нее частот дыхательных шумов возрастает до такой степени, что они напоминают шум, выслушиваемый над трахеей. Как мы увидим далее, теми же акустическими причинами обусловлены другие симптомы уплотнения, например, эгофония, бронхофония и пекторилоквия шепота (при выслушивании шепотной речи через грудную клетку).

Далее…