СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

• Общие положения
• Области выслушивания
• Механизм возникновения шумов
• Значение шумов
• Классификация шумов
• Характеристика шумов
• Способы обнаружения шумов
• Функциональные и патологические шумы — критерии различения
• Функциональные шумы
• Определение
• Механизмы возникновения
• Классификация
• Характеристики функциональных шумов
• Функциональные шумы у детей
• Функциональные шумы у подростков
• Функциональные шумы у пожилых
• Систолические шумы
• Систолические шумы изгнания
• Общая характеристика
• Шумы изгнания и шумы недостаточности (регургитации)
• Аортальный стеноз
• Классификация
• Характеристика
• Способы выявления
• Этиология
• Аортальный стеноз и стеноз легочной артерии
• Систолические шумы недостаточности (регургитации)
• Общая характеристика
• Митральная недостаточность (регургитация)
• Классификация
• Характеристика
• Пролапс митрального клапана
• Способы выявления
• Митральная и трикуспидальная недостаточность
• Трикуспидальная недостаточность
• Характеристика
• Периферические проявления
• Способы выявления Этиология
• Прочие шумы изгнания
• Дефект межжелудочковой перегородки
• Непрерывные шумы
• Диастолические шумы
• Атриовентрикулярные клапаны
• Митральный стеноз
• Этиология
• Характеристика
• Реакция на приемы выявления
• Шум Остина Флинта
• Митральные диастолические шумы
• Определение
• Патогенез
• Характеристика
• Реакция на приемы выявления
• Шум Кэри Кумбса
• Стеноз трехстворчатого клапана
• Диастолические шумы трехстворчатого клапана
• Полулунные клапаны
• Характеристика
• Аортальная недостаточность
• Реакция па приемы выявления
• Определение
• Шум Грэма-Стила
• Патогенез

Salvatore Mangione, M.D.

Мне представляется в высшей степени сомнительным, что стетоскоп, невзирая на его высокие достоинства, получит всеобщее распространение, поскольку его применение, каким бы благотворным оно ни было, требует долгого времени и причиняет большие неудобства как больному, так и врачу, и все это из-за того, что весь вид стетоскопа противоречит нашим привычкам и представлениям.

Надо признать, что есть что-то нелепое в такой картине: серьезный, исполненный важности врач, выслушивающий грудную клетку больного через длинную трубку, словно болезнь, гнездящаяся там, — это живое существо, которое что-то сообщает ему изнутри.

Помимо этого, данный метод представляет собой некий самоуверенный вызов, претендующий на точность, каковая, при первом же рассмотрении, не может не возмутить ум, глубоко погруженный в знания и неопределенности нашего искусства, и не нарушить спокойствие и осторожную философичность, к которой так привыкли врачи. Учитывая все эти возражения, а также и другие, о которых я здесь не упоминаю, могу заключить, что новый метод может быть в скором времени применен лишь к ограниченному количеству болезней, и, в любом случае, никогда не станет всеобщим.

Джон Форбс, предисловие к своему переводу книги Р. Т.Г. Лаэннека De L’Auscultation Mediate (Об опосредованной аускульации) Лондон, Т. & J. Underwood, 1821

ТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Аускультация сердца — важнейшая часть физикальной диагностики, а распознавание шумов сердца — это настоящее испытание для врача. Оно требует распознавания нескольких звуков, сжатых во временном интервале меньше 0,8 секунды, часто перекрывающих друг друга и не так уж редко находящихся на пороге слышимости. Научиться правильно пользоваться стетоскопом — это приблизительно то же самое, что иаучиться играть на музыкальном инструменте. Зато научившийся испытывает удовлетворение, граничащее с удовольствием. Хотя стетоскоп родился через год после битвы при Ватерлоо, этот инструмент и умение им пользоваться остаются такими же важными и для медицины XXI века.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Где находятся области выслушивания сердца?

Классические области выслушивания сердца показаны на рис. 12.1 и указаны в таблице под рисунком. Положено начинать аускультацию в области выслушивания аорты. Затем стетоскоп последовательно перемещают на области выслушивания легочной артерии, трехстворчатого и митрального клапанов. Так как шумы широко иррадиируют, они могут выслушиваться за пределами области выслушивания места их возникновения. Медленно и постепенно перемещать фонендоскоп от области к области — это хороший способ, позволяющий избежать пропуска какой-либо важной находки.

2.    Каково клиническое значение шума сердца?

Это зависит от типа шума. Например, практически все диастолические и постоянные шумы являются патологическими Си, следовательно, отражают органические поражения сердца); большинство систолических шумов являются функциональными («доброкачественными») и возникают при отсутствии каких бы то ни было структурных изменений (Следует все же помнить о существовании большого числа систолических шумов, которые связаны с грубой патологией клапанного аппарата или других структур сердца (органические шумы). — Прим. ред.). Такие шумы и называют функциональными, или «невинными».

3.    Как надо отнестись к впервые выявленному шуму?

Необходимо полноценное исследование сердечно-сосудистой системы, чтобы отличить органический шум от функционального. Такой шаг позволяет избежать дорогостоящей и потенциально опасной лабораторной и инструментальной оценки; таким образом, именно аускультация должна стать начальным шагом обследования. Если шум расценивается как органический, то физикальное исследование должно подсказать врачу направление поиска источника шума; при этом, помимо происхождения, надо определить гемодинамические причины аускультативного феномена и, по возможности, степень тяжести поражения сердца.

Рис. 12.1. Вверху. Классические области аускультации сердца. Внизу слева: проекции на грудную клетку мест аускультации при увеличении левого желудочка. Внизу в центре: Места проведения звуковых феноменов на спину. Внизу справа: Проекции на грудную клетку мест аускультации при увеличении правого желудочка. АО -аорта, РА -легочная артерия, RV -правый желудочек, LV -левый желудочек, LA -левое предсердие (Приводится с изменениями из: Abrams J.: Essentials of Cardiac Physical Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987)

Локализация областей выслушивания сердца

ИГСС — идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз. (Приводится с изменениями из: Abrams J.: Essentials of Cardiac Physical Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987)

4.    По каким критериям можно отличить функциональный шум от патологического?

Есть два золотых и три серебряных правила.

Золотые правила:

1. О шумах надо судить, как о людях: по компании, в которой они находятся. Так, шумы, пребывающие в «дурной» компании (дополнительные тоны сердца, патологический артериальный или венный пульс, измененная электрокардиограмма, патологически измененная рентгенограмма или какие бы то ни было симптомы поражения сердечно-сосудистой системы) должны считаться подозрительными до того, как будет доказано противное. Шумы такого типа должны привлекать пристальное внимание и часто требуют привлечения дополнительных инструментальных методов исследования.
2. Ослабленный или отсутствующий II тон обычно указывает на изменения подвижности пораженных полулунных клапанов. Эта находка — признак заболевания. Обратной стороной этого правила является то, что функциональный систолический шум всегда находится в компании хорошо сохранившегося II тона с нормальной громкостью и нормальным расщеплением.

Серебряные правила:

1. Все диастолические шумы являются патологическими.
2. Все пансистолические и нозднесистолические шумы являются патологическими.
3. Все непрерывные шумы являются патологическими.

Серебряные правила основаны на патогенезе сердечных шумов, который, в свою очередь, обусловлен градиентами внутрисередчного давления и скоростью тока крови. Обе эти переменные максимальны в ранней систоле и постепенно снижаются в позднюю систолу и в диастолу. Таким образом, функциональные шумы не должны возникать во время диастолы или поздней систолы. Если шумы существуют, то они отражают высокий градиент давления и, следовательно, подразумевают наличие структурной патологии сердца. По той же самой причине, доброкачественные систолические шумы должны быть всегда шумами изгнания (должны иметь нарастающе-убывающую форму) и не могут быть пансистолическими (то есть не могут занимать весь интервал от I до II тона в виде плато).

Все эти правила, как и любые правила в медицине, имеют исключения. Тем не менее они очень ценны в деятельности практикующего врача. При работе у постели больного их всегда надо иметь в виду. Например, несколько редких диастолических шумов являются «доброкачественными» (как следствие быстрого наполнения желудочков). Действительно, они встречаются менее чем у 0,3% детей в возрасте от 2 до 18 лет. Если они встречаются, то обязательно сочетаются либо с физиологическим III тоном, либо с другими «доброкачественными» шумами (например, с шумом Стила), и никогда не бывают изолированными. То же самое относится к непрерывным шумам: хотя венозный шум волчка и надключичный шум на сонной артерии могут напоминать шум открытого артериального протока, их прямо у постели больного можно легко отличить от патологических двойников.

5.    Помогают ли акустические характеристики звуковых волн дифференцировать доброкачественный шум от органического?

Нет. Как было указано выше, сами по себе акустические характеристики (такие, как частота или форма) и даже иррадиация шума обычно неспецифичны. Поэтому они не помогают в диагностике. Достаточно ценна только одна акустическая характеристика, которая способна помочь дифференциальной диагностике у постели больного: интенсивность шума. В общем случае функциональные шумы обычно менее громкие, чем органические, и никогда не бывают громче III/IV степени. Таким образом, функциональные шумы никогда не сопровождаются пальпируемым дрожанием (которое характерно для шумов IV/VI степени и выше).

МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

6.    Как возникают шумы?

Все шумы (будь то органические или функциональные) возникают, когда поток крови становится достаточно турбулентным для того, чтобы вызвать слышимые колебания различных структур сердца. Интенсивность шума зависит от множества других факторов, включая скорость тока крови. Увеличить скорость тока крови и таким образом привести к появлению турбулентности и слышимого тока могут два основных механизма: (1) локальное или концентрическое сужение сосуда или отверстия клапана (что вызывает повышение градиента давления) и (2) внезапное изменение диаметра сосуда.

7.    Приведите характерные примеры структурных аномалий сердца, которые могут привести к появлению турбулентного потока.

1. Ненормальный размер области, через которую осуществляется ток крови (чем меньше область, тем сильнее турбулентность).
2. Неправильная форма устья, сквозь которое осуществляется ток крови (например, неправильная форма клапанного отверстия).
3. Неровные края устья, сквозь которые осуществляется ток крови (чем острее края, тем выше турбулентность).

В дополнение к структурным аномалиям, ненормальная вязкость крови тоже может привести к появлению турбулентности и шума (чем меньше вязкость, тем выше турбулентность и тем более вероятно появление шума).

КЛАССИФИКАЦИЯ

8.    Как обычно классифицируются шумы?

1. Первым и самым важным является разделение шумов па патологические и функциональные. Однако первичная классификация основана на фазе сердечного цикла, в которой выслушивается шум. Соответственно этому шумы разделяются на систолические, диастолические и непрерывные.
2. Систолические шумы, в свою очередь, разделяются на шумы изгнания и шумы недостаточности (регургитации). Эти два подтипа идентифицируются по положению в систоле и продолжительности: шумы изгнания появляются в раннюю или среднюю фазу систолы, в то время как шумы недостаточности с большей вероятностью слышны на протяжении всей систолы (то есть начинаются с I тона и заканчиваются со II тоном). Однако систолические шумы недостаточности также могут выслушиваться только в конце систолы. В другом случае признаком шумов недостаточности является вовлечение II тона, в который переходит такой шум.

На заметку. Пансистолические (и поздние систолические) шумы являются, скорее, патологическими, в то время как шумы в раннюю или среднюю систолу чаще всего являются функциональными.

9.    Что такое непрерывные шумы?

Непрерывные шумы — это не те шумы, которые присутствуют как в систолу, так и в диастолу (такие, как шум комбинированного аортального порока — стеноза и недостаточности). Это шумы, которые без всякого перерыва продолжаются в течение всего сердечного цикла. Поскольку непрерывные шумы обязаны своим возникновением градиенту давления, который существует в течение всего сердечного цикла, у них не бывает больших пауз ни в систолу, ни в диастолу. Патология сердца, при которой чаще всего выслушивается постоянный шум, — это открытый артериальный проток, при котором шум продолжается от начала до конца сердечного цикла и носит «машинный» характер.

10.    Почему систолические шумы встречаются чаще, чем диастолические?

Потому что градиент давления, который возникает в систолу, гораздо выше, чем градиент, производимый в диастолу. Таким образом, систолические шумы встречаются чаще диастолических по той простой причине, что гемодинамически они более вероятны. По той же причине любой диастолический шум (в покое или после физической нагрузки) должен рассматриваться как патологический, пока не доказано обратное. Диастолические градиенты давления обычно так малы, что само присутствие шума в диастолу говорит о ненормально высоком градиенте.

11.    Может ли физическая нагрузка усилить диастолический шум?

И да, и нет. Увеличение сердечного выброса (как это бывает после физической нагрузки) может повысить вероятность возникновения любого шума. Однако эта вероятность все же гораздо выше в систолу, чем в диастолу.

12.    Какие характеристики шума надо анализировать и описывать?

1. Фаза сердечного цикла, в которую возникает шум (систола, диастола или весь сердечный цикл, как при непрерывном шуме). Опять-таки, следует подчеркнуть: систолические шумы могут быть «доброкачественными», в то время как диастолические и непрерывные шумы должны рассматриваться как патологические, пока не доказано противное.
2. Когда фаза появления шума определена, оценивают временные характеристики шума. Шум может продолжаться всю систолу или диастолу (папсистолические и пандиастолические шумы, соответственно) или выслушиваться только в раннюю, среднюю или позднюю часть фазы.
   • Пансистолические и поздние систолические шумы в клиническом отношении более важны, чем ранние или средние систолические шумы, поскольку именно они чаще всего бывают патологическими. «Доброкачественные» систолические шумы порождаются потоком крови. Поскольку поток максимален в раннюю фазу систолы желудочков, все «доброкачественные» шумы расположены в ранней систоле и имеют малую продолжительность. Поскольку градиент систолического давления достигает максимального значения в ранней части систолы, функциональные шумы (то есть шумы, порождаемые потоком) в типичном случае расположены в первой половине систолы и не переходят во II той.На заметку. Шум, который захватывает II тон (пансистолический или поздний систолический), обычно является патологическим и возникает вследствие атриовентрикулярной регургитации. Напротив, шум, который возникает в первую половину систолы (ранний или средний) является обычно доброкачественным и возникает при изгнании крови через полулунные клапаны.
   • Ранние диастолические (протодиастолические) шумы (которые начинаются непосредственно после II тона) являются отражением регургитации через полулунные клапаны, в то время как мезодиастолические или пресистолические шумы (которые начинаются с некоторой задержкой после II тона) отражают стеноз атриовентрикулярных клапанов. Мезодиастолические и пресистолические шумы могут распространяться на I топ в результате пресистолического усиления (вследствие усиленного сокращения предсердий), но они никогда не бывают истинно пандиастолическими.

Шумы, возникающие при тяжелой недостаточности полулунных клапанов, с другой стороны, могут выслушиваться в течение всей диастолы и быть истинно пандиастолическими. Это может служить ценным диагностическим признаком. Следует, однако, помнить, что в поздней диастоле пандиастолические шумы могут быть столь слабыми и тихими, что становятся практически неслышными.

3. Последней характеристикой, которую надо оценивать, — это интенсивность или громкость, которые, по традиции, разделяются на степени от I/VI до VI/VI.

• I/VI: шум настолько слаб, что выслушивается при максимальной концентрации внимания и с большим усилием, и то не сразу.
• II/VI: шум достаточно громкий, чтобы улавливаться ухом немедленно.
• III/VI: шум выслушивается легко.
• IV/VI: шум относительно громкий и связан с пальпируемым дрожанием.
• V/VI: шум настолько громкий, что выслушивается даже тогда, когда к грудной стенке прикладывается лишь край мембраны фонендоскопа.
• VI/VI: шум настолько громкий, что начинает выслушиваться еще до того, как мембрана фонендоскопа касается грудной стенки; он слышен, когда мембрана находится непосредственно над грудной стенкой.

На заметку. При прочих равных условиях большая интенсивность шума обычно отражает увеличение турбулентности тока крови. Таким образом, чем громче шум, тем больше вероятность того, что он является патологическим.

13.    Важны ли для диагностики форма и частота шума?

Не в такой степени, как громкость. Например, хотя шумы изгнания, как правило, нарастающе-убывающей формы (ромбовидной формы), даже шумы недостаточности (такие, как имеющий форму плато шум митральной регургитации) могут временами иметь позднее систолическое усиление. Частота, с другой стороны, более полезна и обычно коррелирует со скоростью тока крови и градиентами давления. Так, шумы, образуемые высоким градиентом давления (например, при аортальной недостаточности), имеют более высокую частоту (> 300 Гц), в то время как шумы, генерируемые малыми градиентами давления (как, например, при митральном стенозе), чаще бывают низкочастотными (30-100 Гц). Вследствие того, что человеческое ухо плохо воспринимает низкие частоты, низкочастотные шумы бывают слабыми и их трудно уловить.

14.    Что можно сказать об иррадиации шума?

Она может быть весьма полезна в распознавании шума (например, иррадиация в подмышечную область шума митральной регургитации или иррадиация на сосуды шеи шума аортального стеноза), но не всегда шумы отличаются специфической иррадиацией.

15.    Какие приемы можно использовать у постели больного для изменения интенсивности и характера шума, чтобы его было легче распознать?

Таких приемов несколько, и часто они называются по имени врача, описавшего их.

1. Проба Вальсальвы была впервые описана итальянцем Антонио Валь-сальвой (1666-1723), профессором анатомии из Болоньи, учеником Мальпиги и учителем Морганьи. Вальсальва разработал этот прием для продувания и очищения слуховых труб. Он рассказал о своем способе в 1704 году в книге, посвященной слуху. Проба Вальсальвы является усилением вдоха и выдоха, что приводит к выраженным колебаниям внутригрудного давления и венозного возврата. Этот прием несколько труден в исполнении и должен быть хорошо объяснен больному. Особенно важно проинструктировать больного, чтобы он продолжал напрягаться, до тех пор пока ему не предложат расслабиться, а после расслабления дышал как можно спокойнее. Прием состоит из двух фаз.
   • Фаза напряжения проводится так: больного просят натужиться, как при акте дефекации. Альтернативный способ: врач накладывает ладонь на середину живота больного, находящегося в положении лежа, и просит его напрягать мышцы передней брюшной стенки. При любом способе проведения происходит увеличение внутригрудного давления, уменьшение венозного возврата и уменьшение объема левого желудочка. Таким образом, фаза напряжения увеличивает градиент давления в левом желудочке при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМ) и делает систолический шум намного громче. Клиническая польза определяется тем, что шумы при ГОКМ реагируют на пробу Вальсальвы противоположно тому, как реагируют на нее шумы кровотока из левого желудочка (см. ниже). Фаза напряжения также создает благоприятные условия для выявления пролапса створок митрального клапана, делая шум длительнее, а появление щелчка раньше. И, наконец, фаза напряжения провоцирует появление удвоенного (но нормального) II тона, но не влияет на патологическое расщепление II тона при дефекте межпредсердной перегородки.
   • Фаза расслабления осуществляется так: больного просят прекратить натуживание или перестают надавливать на живот рукой. Эта фаза оказывает противоположный эффект, который зависит от места происхождения акустических событий: шумы правого сердца обычно возвращаются к исходному уровню через 2-3 сердечных цикла, а для шумов левого сердца на это требуется больше времени (5-10 сердечных циклов).На заметку. Шумы становятся громче во время фазы напряжения пробы Вальсальвы только при двух заболеваниях: гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и пролапсе митрального клапана. Напротив, большинство сердечных звуковых феноменов и шумов становится слабее во время фазы напряжения, особенно у больных с аортальным стенозом и стенозом легочной артерии (первичной легочной гипертензией), вследствие уменьшения венозного возврата в оба желудочка и снижения градиента давления на клапанах.
2. Влияние дыхания на интенсивность шумов было впервые отмечено Пьером Потеном в 1866 г. и вновь открыто в 1954 г. Литемом. Дыхание оказывает важное воздействие на интенсивность и характеристики шума (не говоря уже о расщеплении II тона), вызывая выраженные колебания внутригрудного давления, в результате чего изменяется венозный возврат. Общее правило заключается в следующем: правосторонние феномены (за исключением тона изгнания в легочную артерию) становятся громче на вдохе из-за увеличения венозного возврата к правому желудочку. Напротив, все левосторонние феномены становятся громче на выдохе, поскольку при этом увеличивается венозный возврат к левому желудочку. Это принцип является основой симптома Карвалло (усиление интенсивности нансистолического шума трикуспидальной регургитации в течение или в конце вдоха). Этот симптом является полезным дифференциально-диагностическим приемом, который можно провести у постели больного для того, чтобы отличить недостаточность трехстворчатого клапана от недостаточности клапана митрального (см. ниже). Прием обладает хорошей специфичностью, но невысокой чувствительностью (всего лишь 61%). Прием Карвалло заключается в следующем: больного просят глубоко вдохнуть и задержать вдох на 3-5 секунд. Напротив, задержка дыхания на выдохе особенно полезна для выявления шума трения перикарда, слабых шумов аортальной регургитации или слабого мезоси-столического шума на легочной артерии, сочетающегося с утратой грудного кифоза (шум синдрома прямой спины).
3. Влияние положения тела. Положение сидя, на корточках и положение стоя оказывают выраженное влияние на характеристику шумов. Особенно важен переход из положения на корточках в положение стоя. После вставания временно усиливаются щелчок и шум пролапса митрального клапана.
4. Изменения сердечного цикла. Шум аортального стеноза усиливается после преждевременного сокращения желудочков. Напротив, шум митральной регургитации не изменяется.
5. Изометрическое сжатие кисти в кулак, увеличивая периферическое сосудистое сопротивление, усиливает громкость шума митральной регургитации, и ослабляет шум аортального стеноза.
6. Фармакологические пробы. Вазоактивные средства, такие как амилиитрит или фенилэфрин, могут вызвать заметные изменения в харакеристиках шума, и поэтому использовались довольно часто до введения в практику эхокардиографии. Теперь эти методики принадлежат больше преданиям медицины, нежели медицинской науке. Эти пробы потенциально опасны и поэтому не должны применяться.

16.    Кем был Карвалло?

Х.М.Р. Карвалло (J.M.R. Carvallo) — мексиканский врач, работавший в Национальном кардиологическом институте в Мехико. Свой симптом он описал в 1946 г. Медицинский фольклор приписал ему партнера (д-ра Риверо), поэтому симптом часто носит наименование симптома Риверо-Карвалло. В действительности Риверо — одно из имен Карвалло.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ШУМЫ

17.    Что такое функциональные шумы?

Функциональные шумы обычно (но не обязательно) возникают при изгнании крови через полулунные клапаны. Таким образом, это систолические шумы изгнания, производимые возрастанием кровотока через нормальные полулунные клапаны, чаще всего клапаны аорты. В отличие от патологических шумов (которые вызываются структурными изменениями клапанов, камер сердца или крупных сосудов), функциональные шумы порождаются только кровотоком. Таким образом, их клиническое значение невелико, они важны только в плане дифференциальной диагностики систолического шума.

18.    Может ли функциональный шум возникнуть вне систолы?

Редко. Некоторые функциональные шумы могут быть постоянными, а некоторые — даже диастолическими (в наблюдении, охватившем 12 ООО детей в Южной Африке, функциональный мезодиастолический шум был обнаружен у 0,3% обследованных). Однако это исключения, которые лишь подтверждают общее правило: любой постоянный или диастолический шум следует рассматривать, как патологический, пока не доказано противное.

19.    В чем заключается диагностическое значение функционального шума?

1. Функциональные шумы не связаны со структурными изменениями сердца и сосудов.
2. Функциональные шумы не требуют антистрептококковой профилактики.
3. Функциональные шумы не требуют профилактики бактериального эндокардита.
4. Функциональные шумы не требуют дальнейшей углубленной диагностики.
5. У функциональных шумов великолепный долгосрочный прогноз (в группе детей с функциональными шумами, судьбу которых прослеживали в течение многих лет, сердечные заболевания возникали не чаще, чем в контрольной группе детей, не имевших функционального шума).

20.    Относятся ли термины функциональный, -«невинный», физиологический, доброкачественный и систолический шум кровотока к разным акустическим феноменам?

Нет. Это ряд наименований, которые давались непатологическим шумам на протяжении многих лет. Все эти термины определяют шумы, которые вызываются не структурно измененными сердцем или крупными сосудами, но аномалиями самого кровотока. Поскольку терминология может привести к путанице, очень важно рассмотреть некоторые терминологические нюансы.

• О шумах говорят, что они функциональные, или «невинные», когда нарушения кровотока производятся сердцем с нормальным выбросом в покое.
• О шумах говорят, что они физиологические, если нарушения потока происходят только в условиях гиперкинетического синдрома при возрастании выброса и ударного объема (например, при физической нагрузке).
• Термин функциональный, хотя некоторые и критикуют его за расплывчатость, все еще широко применяется для обозначения целого класса шумов. Этот термин предпочтительнее наименования «невинный», который создает иллюзию клинической маловажности, или доброкачественный, который указывает на патологию, имеющую малое клиническое значение. В последующем изложении мы будем употреблять термин «функциональный» шум.
• Термин систолический шум кровотока при относительном стенозе тоже встречается в медицинской литературе. Он не вполне корректен, поскольку стеноз требует градиента давления па клапане, в то время как доброкачественные шумы возникают не вследствие увеличения градиента давления, а исключительно из-за увеличения скорости кровотока.

21.    Насколько часто встречаются функциональные шумы?

Чрезвычайно часто, причем как у детей, так и у взрослых. Поскольку функциональные шумы легче всего выслушиваются у худощавых пациентов, то они чаще выслушиваются у детей (у которых не только тонкая грудная стейка, но и выше скорость кровотока). Функциональные шумы можно выслушать у 40-50% детей в возрасте от 2 до 14 лет. Действительно, при обследовании 12 000 детей в Южно-Африканской Республике, функциональные шумы встречались у 72% обследованных. С другой стороны, функциональные шумы редко встречаются у детей до 2 лет. Поэтому шум у маленького ребенка должен считаться патологическим до тех пор, пока не будет доказано противное. Функциональные шумы чрезвычайно часто встречаются во время беременности (до 80% беременных женщин имеют доброкачественные шумы изгнания). И, наконец, функциональные шумы часто встречаются даже у пожилых: до 50% больных в возрасте старше 50 лет могут иметь систолический шум изгнания аортального склероза. Итак, функциональные шумы — это самый частый вид шума, с которым приходится сталкиваться врачу общей практики. Действительно, каждый из нас мог иметь функциональный шум в тот или иной период жизни.

22.    Насколько важен шум, который появляется только после физической нагрузки или при анемии и лихорадке?

Такой шум может иметь очень большое клиническое значение. Физическая нагрузка может послужить пусковым механизмом как физиологического, так и патологического шума, которые не слышны в покое, поскольку именно физическая активность вызывает увеличение скорости кровотока. Анемия также может послужить пусковым механизмом шума, поскольку увеличивается скорость циркуляции. Такое увеличение может выявить шумы, либо чисто функциональные (например, это анемические шумы, выслушиваемые у больных с нормальными клапанами и без повышенного градиента давления на клапанах), либо, возможно, патологические (например, у больных, у которых клапанный градиент давления был недостаточным для возникновения турбулентности в отсутствие анемии, вызывающей ускорение кровотока). Лихорадка приводит к тем же эффектам, что и физическая нагрузка или анемия. Больные с небольшим аортальным стенозом или небольшой митральной недостаточностью могут иметь шумы, которые становятся слышимыми только при увеличении скорости циркуляции, вызванном какими-либо из этих сопутствующих факторов. Такие шумы исчезают при прекращении действия провоцирующего фактора, явившегося пусковым механизмом.

23.    Всегда ли доброкачественный шум обусловлен повышением скорости кровотока?

Это не обязательно. Причиной шума может стать и уменьшение скорости кровотока. Это уменьшение может быть вызвано расширением дуги аорты или ствола легочной артерии. Замедление кровотока отмечается также у места от-хождения какой-либо артерии от основного ствола. Быстрые изменения скорости кровотока (как уменьшение, так и увеличение) могут продуцировать шум. Такие шумы встречаются у больных со склерозом аорты, а также при извитой и расширенной дуге аорты. Общее правило, однако, таково: доброкачественные шумы потока гораздо чаще выслушиваются при повышенной скорости кровотока (например, у детей, при тахикардии, беременности, или во время и после физической нагрузки).

24.    Каково значение систолического шума изгнания у больных с недостаточностью полулунных клапанов?

Он может указывать на сопутствующий стеноз устья аорты или легочной артерии, но чаще всего говорит о выраженной регургитации. Эти доброкачественные шумы изгнания сопровождают тяжелую недостаточность полулунных клапанов аорты или легочной артерии, поскольку при такой патологии возрастает скорость систолического кровотока через полулунные клапаны. Подобное увеличение ударного объема может наблюдаться у больных с дефектом межпредсердной перегородки, дефектом межжелудочковой перегородки или при открытом артериальном протоке. При всех этих заболеваниях доброкачественный шум изгнания встречается относительно часто. И, наконец, двустворчатый клапан аорты (наиболее часто встречающаяся врожденная аномалия клапанного аппарата) также может стать причиной доброкачественного систолического шума изгнания. Такие шумы обычно лучше всего выслушиваются во втором межреберном промежутке справа и также обусловлены увеличением потока, но не повышенным градиентом давления.

25.    Сколько известно типов функциональных шумов?

Есть 4 типа функциональных систолических шумов и 3 типа функциональных непрерывных шумов. Есть также один редкий функциональный диастолический шум, который обычно встречается у детей и всегда сочетается либо с физиологическим III тоном, либо с шумом Стилла.

Четыре функциональных систолических шума — это: (1) прекордиальный вибрирующий шум (шум Стилла); (2) систолический шум изгнания на легочной артерии; (3) каротидный (надключичный) артериальный шум и (4) шум склероза аорты. Первые три шума встречаются у детей и подростков, в то время как четвертый встречается в пожилом возрасте.

Три функциональных непрерывных шума — это: (1) венозный «шум волчка» (см. главу 12); (2) маммарный дующий шум и (3) шум при синдроме прямой спины.

Прекордиальный вибрирующий шум (шум Стилла)

• Короткий, слабый (I-II/VI) систолический шум, возникающий в середине систолы.
• Низкочастотный музыкальный, жужжащий или с вибрирующими интонациями, похож на «резкий звук туго натянутой струны» (Стилл, 1918).
• Лучше всего выслушивается на верхушке или у левого края грудины.
• Может также выслушиваться над всей прекордиальной областью.
• Может иррадиировать в шею (редко).
• Ослабляется или исчезает при вставании, снова появляясь при переходе в положение на корточках.
• Чаще всего выслушивается в возрасте от двух до шести лет.

Каротидный (надключичный) артериальный шум

• Грубый, нарастающе-убывающий систолический шум изгнания.
• Громче всего слышен на основании сердца или в правой надключичной области (в противоположность шуму при аортальном стенозе, который громче всего слышен над вторым межреберным промежутком справа).
• Становится громче при приближении к шее/сонной артерии.
• Отведение плеч назад уменьшает интенсивность шума.
• Сдавление подключичной артерии ослабляет или прекращает шум.
• Проба Вальсальвы не влияет на интенсивность шума.
• Чаще всего выслушивается у детей и подростков.

Маммарный дующий шум (Может быть как систолическим, так и непрерывным; причина — расширение маммарной артерии и вены. Шум встречается у 10-15 % беременных (2 и 3 триместры) и в течение 10 недель после родов. — Прим. ред.)

• Непрерывный шум, интенсивность которого зависит от фазы сердечного цикла.
• У некоторых больных может быть, в первую очередь, систолическим.
• Встречается реже, чем венозный «шум волчка».
• Бывает обычно в поздние сроки беременности или в ранние сроки лактации.
• Лучше всего выслушивается в третьем или четвертом межреберном промежутке (с той или другой стороны или с обеих сторон одновременно).
• Проба Вальсальвы не оказывает влияния на интенсивность шума.
• Сильное надавливание может прекратить шум.
• Интенсивность шума меняется день ото дня; исчезает после

_окончания периода лактации._

Синдром прямой спины (воронкообразная грудная клетка)

• Короткий, нарастающе-убывающий шум изгнания, выслушиваемый в середине систолы.
• Лучше всего выслушивается в верхней части груди у левой границы грудины; громче при задержанном выдохе.
• Степень I — III/VI.
• II топ обычно удвоен.
• Может выслушиваться громкий Р2 (реже А2).
• Напоминает шум при дефекте межпредсердной перегородки или стенозе легочной артерии, по диагноз ставится с помощью рентгенографии грудной клетки.
• Возникает вследствие уменьшения переднезаднего размера грудной клетки в связи с близостью к передней грудной стенке легочной артерии.

Функциональный мезодиастолический шум_

• Очень короткий и слабый мезодиастолический шум.
• Лучше всего выслушивается на верхушке или у левого края грудины.
• Следует сразу за физиологическим III тоном.
• В норме выслушивается у молодых людей.
• Нет никаких симптомов органического поражения сердца.
• Почти всегда сочетается с шумом Стилла (диастолический шум в чистом виде должен рассматриваться как патологический до тех пор пока не будет доказано обратное).
• Возникает вследствие быстрого тока крови через митральный или трехстворчатый клапан или при растяжении стенки левого желудочка сердца.

26. Кем был Стилл?

Сэр Фредерик Стилл (1868 — 1941) — английский педиатр, который учился, а затем преподавал в госпитале Guy в Лондоне. Стал домашним врачом в госпитале для больных детей, где и проработал всю свою жизнь. Был весьма популярной фигурой в Лондоне того времени, его приемная была полна игрушек для юных пациентов. Стилл был красивым, застенчивым человеком, трудоголиком, любителем классики и всю жизнь оставался холостяком. Он жил с овдовевшей матерью до ее смерти и каждое воскресенье водил ее в церковь. За четыре года до смерти Стилла он был посвящен в рыцари королем Георгом VI. Имя Стилла связано не только с функциональным шумом, но и с юношеской формой ревматоидного артрита (который проявляется лимфаденопатией и гепатоспленомегалией), описанного Стиллом в 1896 г. в докторской диссертации, которую он защитил в Кембридже.

27.    Каков механизм образования функциональных шумов?

Это зависит от фазы сердечного цикла, в которой выслушивается шум.

• Функциональный непрерывный шум вызывается турбулентностью потока крови либо в крупных венах, либо в крупных артериях.
• Функциональные диастолические шумы никогда не бывают изолированными. Они отражают быстрое и энергичное наполнение желудочков без образования повышенного внутрисердечного градиента давления и в отсутствие структурных нарушений сердца. Они настолько редки, что мы вынуждены еще раз повторить: любой диастолический шум должен рассматриваться как патологический пока не доказано обратное.
• Функциональные систолические шумы возникают благодаря быстрому и энергичному изгнанию крови через нормальные полулунные клапаны в крупные сосуды. Поскольку источник возникновения этих шумов, скорее всего, находится именно в этих сосудах, то громче всего шумы выслушиваются у основания сердца, либо над легочной артерией (во втором — третьем межреберных промежутках слева) или в области аорты (во втором — третьем межреберных промежутках справа). Поскольку левый желудочек развивает гораздо более высокое давление, чем правый, большинство функциональных шумов выслушивается именно над аортой.

28.    По каким клиническим признакам можно отличить доброкачественный систолический шум от патологических органических шумов?

1. Анамнез
   • Семейный анамнез (другие члены семьи с заболеваниями сердца).
   • Перенесенные заболевания (антенатальный и постнатальный анамнез, детство, юность).
   • Анамнез заболевания (возраст, в котором шум был впервые выслушан, указания в анамнезе на центральный цианоз, трудности при вскармливании, замедленная прибавка веса).
2. Физикальное обследование, тщательное клиническое исследование сердечно-сосудистой системы:
   • Общий осмотр.
   • Артериальное давление.
   • Периферический пульс.
   • Тип дыхания.
   • Осмотр и исследование вен шеи.
   • Пальпация печени.
   • Пальпация области сердца.
   • Аускультация сердечных тонов.
   • Оценка свойств II тона сердца.
3. Характеристика шума
   • Область максимальной интенсивности.
   • Время появления шума в сердечном цикле.
   • Интенсивность шума.
   • Тембр шума.
   • Проведение шума.
   • Изменения, связанные с дыханием.
   • Изменения, связанные с физической нагрузкой.
   • Изменения при проведении пробы Вальсальвы (шум изгнания на легочной артерии и шум Стилла исчезают при начале проведения пробы в фазе напряжения).
   • Изменения, связанные с положением тела.
   • Реакция на введение фармакологических препаратов.
4. Простые лабораторные тесты (электрокардиография, рентгенография грудной клетки) для выявления «дурной компании».

29.    Перечислите важные признаки присутствия функционального шума.

Функциональные шумы:

• не появляются в «дурной компании»,
• не иррадиируют,
• исчезают на вдохе,
• меняют свои свойства при изменении положения тела больного,
• шумы имеют интенсивность III/VI или ниже.

30.    Каковы признаки патологического шума?

1. При пальпации
   • Систолическое дрожание.
   • Локализация над грудиной.
   • В прекордиальной области и на основании сердца.
   • Патологический верхушечный толчок.
2. При аускультации
   • Пансистолические шумы.
   • Диастолические шумы.
   • Присутствие топа или щелчка изгнания.
   • Фиксированное расщепление II второго тона сердца. (См. рис.12.6).

31.    Каковы наиболее частые причины систолического шума изгнания у пожилых?

Атеросклероз аорты. До 50% больных в возрасте около пятидесяти лет могут иметь такой систолический шум, но не имеют признаков клапанного стеноза. Шум аортального склероза настолько тесно связан с возрастом, что его имеют почти 70% долгожителей.

32.    Каков механизм возникновения шума при атеросклерозе аорты?

Причина заключается не в увеличении градиента давления на уровне устья аорты, а в изменениях самой дуги аорты. Эти отклонения могут быть: (1) локализованными (например, при кальцинированных шпорах или атеросклеротических бляшках, которые, выступая в просвет аорты, вызывают турбулентность потока крови в ней) или (2) диффузными (такими, как при расширении или извитости дуги аорты). Шум аортального склероза может возникнуть также вследствие фиброзных изменений самих клапанов. Такие изменения могут сделать клапаны малоподвижными, ригидными и склерозированными, однако, не настолько малоподвижными, чтобы создать повышенный градиент давления. Эта форма аортального склероза называется склерозом клапанов аорты, в то время как первые два механизма носят название истинного аортального склероза (такое название указывает на то, что клапаны при этом не поражены, а шум вызывается расширением дуги аорты и ее структурными изменениями).