Аускультация: шумы сердца


94.    Каковы характерные признаки шума острой трикуспидальной регургитации?

Если регургитация возникает внезапно, то шум трикуспидальной регургитации может иметь малую интенсивность и иметь даже убывающую форму. Такой характер шума может встретиться, например, при разрыве сухожильных хорд, который приводит к настолько острой и тяжелой регургитации, что правое предсердие просто не имеет времени расшириться. В результате давление в предсердии стремительно возрастает до такой величины, что регургитация прекращается в середине систолы. Если регургитация становится настолько тяжелой, что предсердие и желудочек практически превращаются в одну камеру, то систолический шум может вообще исчезнуть.

95.    Как можно отличить трикуспидальную регургитацию от митральной?

Эти два феномена часто трудно дифференцировать. Например, областью максимальной интенсивности шума митральной регургитации может стать левый край грудины, а не верхушка, из-за ротации сердца. Подобно этому расширенный правый желудочек может сместить максимум шума от правого края грудины к верхушке. Самый простой путь отличить эти два шума состоит в том, чтобы использовать инспираторный прием (который делает трикуспидальную регургитацию громче митральной) и отметить изменение интенсивности после расслабления в пробе Вальсальвы. Шум трикуспидальной регургитации становится громче приблизительно через 1 секунду после начала фазы расслабления, в то время как при митральной регургитации это происходит позже (приблизительно через 3 секунды).

96.    Каковы самые частые причины трикуспидальной регургитации? Первичная трикуспидальная регургитация обычно развивается вследствие первичной патологии клапана без признаков легочной гипертензии. Это поражение может быть результатом травмы, эндокардита или врожденной аномалии, такой как болезнь Эпштейна. Инфекционный эндокардит у таких больных почти всегда обусловлен злоупотреблением наркотиков, вводимых внутривенно.

Вторичная трикуспидальная регургитация обычно требует для своего развития как легочной гипертензии (с толстостенным, гипертрофированным левым желудочком), так и увеличенного объема правого желудочка (как это бывает у больных с дефектом межпредсердной перегородки). Нагрузки как объемом, так и давлением приводят к развитию трикуспидальной регургитации. Это состояние наблюдается у больных с митральным стенозом и легочной гипертензией; у больных с дефектом межпредсердной перегородки и легочной гипертензией; у больных с первичной легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью и у больных с тяжелой левожелудочковой недостаточностью, приводящей к легочной гипертензии и дилатации правого желудочка.

97.    Какие еще симптомы можно обнаружить у больных с трикуспидальной регургитацией?

Гигантскую волну V в сочетании с глубокой впадиной Y (симптом Ланчизи), ритмичные подергивания мочек ушей (чувствительность симптома 80%), положительный абдоминально-яремный рефлюкс, при проведении которого усиливается шум (симптом Вайтума; чувствительность 56%, специфичность 100%), и пульсацию печени (чувствительность 17%).

Прочие шумы изгнания

Шум дефекта межжелудочковой перегородки

98.    Каковы характеристики шума при дефекте межжелудочковой перегородки?

Шум при дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП) похож как на шум изгнания, так и на шум регургитации. В самом деле, шум при ДМЖП может занимать всю систолу в виде плато, а может иметь нарастающе-убывающую, убывающую или нарастающую форму. Убывающая форма шума обычно встречается, когда дефект находится в мышечной части перегородки. Сокращение этой части закрывает дефект к концу систолы и, следовательно, шум будет иметь убывающую форму. Если же отверстие расположено в мембранозной части перегородки, то такого уменьшения потока во время систолы не происходит, и шум остается постоянным и пансистолическим.

99.    Есть ли какое-то взаимоотношение между интенсивностью шума и размерами дефекта?

Нет. Шумы различной интенсивности могут выслушиваться как при больших, так и при малых размерах дефекта. Однако в большинстве случаев при большом дефекте шум бывает громче. Однако тихий шум может свидетельствовать о большом дефекте, если у больного имеет место тяжелая легочная гипертензия. В этом случае шуму обычно предшествует тон изгнания (признак высокого давления в легочной артерии), а заканчивается он громким нерасщепленным II тоном, за которым следует протодиастолический шум недостаточности клапана легочной артерии (шум Грэма Стилла).

100.    Где лучше всего выслушивается шум при ДМЖП?

Вдоль левого нижнего края грудины.

101.    Как можно отличить шум митральной регургитации от шума ДМЖП?

Шум митральной регургитации может запаздывать и иметь нарастающую форму по направлению ко II тону. Шум такого вида никогда не выслушивается при ДМЖП; хотя некоторые шумы при ДМЖП могут иметь нарастающую форму, они всегда наступают непосредственно после I тона. Раннее появление шума нарастающе-убывающей формы нетипично для митральной регургитации, но обычно выслушивается при небольшом врожденном мышечном ДМЖП.

На заметку. Ключ к распознаванию шума ДМЖП в том, что в противоположность шуму митральной регургитации, он всегда начинается непосредственно после митрального компонента I тона.

Непрерывные шумы

102.    Что такое непрерывные шумы?

Непрерывные шумы — это шумы, которые присутствуют и в систолу, и в диастолу без намека на паузу. С другой стороны, шум, интенсивность которого возрастает, достигает пика со II тоном, уменьшается непосредственно после него и заканчивается перед следующим I тоном, не является постоянным шумом, даже если захватывает систолу и диастолу. Такие шумы называются длительными. В качестве примеров можно привести шумы аортального стеноза и регургитации. При таком шуме направленность вызывающих его потоков крови в систолу и в диастолу противоположна. Постоянный шум может порождаться при различных формах сообщения аорты и легочной артерии, однако самый важный из постоянных — это шум при открытом артериальном протоке. Шум при открытом артериальном протоке (который называют машинным шумом или шумом «поезда в туннеле») является постоянным, поскольку постоянный градиент давления во время систолы и диастолы заставляет кровь течь из аорты в легочную артерию. Со временем повышение давления в легочной артерии уменьшает этот градиент, приводя иногда к ослаблению и даже исчезновению шума в диастолу, а затем и к реверсии шунта (при этом шум исчезает). У таких больных развивается цианоз, у них нет шума в сердце, но есть тяжелая легочная гипертензия (синдром Эйзенменгера). У таких больных часто бывают утолщены дистальные фаланги пальцев, причем более выраженно на стопах, чем на руках, поскольку реверсия шунта вовлекает нисходящую часть аорты, а не восходящую.

Рис. 12.8. Постоянный шум при открытом артериальном протоке. (Приводится с разрешения из: Fyler D.C.: Nadas’ Pediatric Cardiology. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1992).

Рис. 12.8. Постоянный шум при открытом артериальном протоке. (Приводится с разрешения из: Fyler D.C.: Nadas’ Pediatric Cardiology. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1992).

ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ

Диастолические шумы атриовентрикулярных клапанов Митральный стеноз

103.    Каковы распространенные причины митрального стеноза?

Митральный стеноз обычно возникает вследствие ревматической лихорадки, которая приводит к хроническому воспалению с фиброзом и сращением створок клапана, часто с последующей кальцификацией. В воспалительный процесс вовлекаются также сухожильные хорды, которые становятся короче и толще. Реже причиной митрального стеноза может быть врожденная аномалия, при которой одна сосочковая мышца дает начало хордам, прикрепленным к обеим створкам клапана (парашютный митральный клапан), и еще реже — миксомы левого предсердия или кальцифицированные бактериальные вегетации, которые могут блокировать митральный клапан. Можно ошибочно принять за шум митрального стеноза ранний диастолический шум, который встречается при мощном кровотоке через митральный клапан, например, у больных с выраженной митральной недостаточностью или дефектом межжелудочковой перегородки. Такие шумы не являются шумами митрального стеноза; это даже не шум Остина Флинта.

104.    Что такое шум Остина Флинта?

Это диастолический шум, который напоминает истинный диастолический шум митрального стеноза, за исключением того, что он возникает вследствие функционального закрытия передней створки митрального клапана, вызванного ретроградным током крови из аорты при недостаточности аортального клапана. Этот ток крови отталкивает вверх саму створку. Таким образом, шум Остина Флинта выслушивается обычно в диастолу, на верхушке, и у больных с тяжелой аортальной недостаточностью.

105.    Как отличить шум Остина Флинта от шума митрального стеноза?

Некоторые аускультативные признаки помогают дифференцировать эти два шума. Например, щелчок открытия скорее говорит в пользу митрального стеноза. Однако щелчок открытия может отсутствовать, если митральный клапан утолщен и кальцифицирован (эту кальцификацию тщательно искали при рентгеноскопии до введения в практику эхокардиографии). Итак, отсутствие щелчка открытия при некальцинированном клапане говорит в пользу шума Остина Флинта. Присутствие III тона также говорит в его пользу, поскольку III тон чрезвычайно редко имеет место при митральном стенозе. Конечно, для точного дифференциального диагноза этих двух пороков необходимо выполнить эхокардиографию.

106.    Указывает ли шум Остина Флинта на тяжелую аортальную недостаточность?

Необязательно. Хотя для появления шума Остина Флинта требуется, чтобы объем регургитации был не меньше 50 мл, его выслушивали и у больных с умеренной аортальной недостаточностью. Однако присутствие шума Остина Флинта указывает на высокое среднее давление в левом предсердии и на высокое конечно-диастолическое давление в левом желудочке.

107.    Кем был Остин Флинт?

Остин Флинт (1812 — 1886) — американский врач, который учился в Гарварде, где на него оказал влияние один из первых американских последователей Лаэннека. Превосходный наставник, он преподавал в Буффало (где помог основать местный медицинский колледж), Чикаго, Новом Орлеане и Нью-Йорке.

108.    Каковы временные характеристики диастолического шума митрального стеноза? Как этот шум соотносится со II тоном?

Шум митрального стеноза называется мезодиастолическим и позднедиастолическим (пресистолическим) потому, что он не начинается непосредственно после II тона. Он начинается после щелчка открытия, который может быть слышимым или нет. Поэтому обычно бывает небольшая пауза между II тоном (его аортальным компонентом) и диастолическим шумом митрального стеноза (см. рис. 12.9).

109.    Имеется ли небольшая пауза между щелчком открытия и диастолическим шумом митрального стеноза?

Да. Есть небольшая пауза между щелчком открытия и диастолическим шумом.

110.    Какова форма диастолического шума митрального стеноза?

Начальная нарастающая часть обычно вызвана тем, что самая быстрая фаза наполнения желудочка имеет место в раннюю часть диастолы. За начальным нарастанием следует убывающая фаза с поздним диастолическим нарастанием (называемым также пресистолическим усилением диастолического шума). Это усиление является следствием сокращения левого предсердия и поэтому отсутствует, когда не происходит полноценного сокращения предсердия (как при мерцании предсердий). Таким образом, рисунок раннего нарастания, мезодиастолического шума и пресистолического усиления — результат изменений градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.

Рис. 12.9. Щелчок открытия (ЩО) у ребенка с митральным стенозом (Приводится с разрешения из: Fyler D.C.: Nadas’ Pediatric Cardiology. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1992)

Рис. 12.9. Щелчок открытия (ЩО) у ребенка с митральным стенозом (Приводится с разрешения из: Fyler D.C.: Nadas’ Pediatric Cardiology. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1992)

111. Какова тональность шума митрального стеноза?

Шум митрального стеноза настолько низкочастотный, что выслушивается только стетоскопом. Шум продуцируется больше скоростью кровотока, чем градиентом давления между предсердием и желудочком. Даже при тяжелом стенозе максимальный градиент давления составляет лишь 30 мм рт.ст. в начале диастолы и 10 мм рт.ст. в ее конце. Эти значения намного ниже, чем пик градиента давления при значительной систолической обструкции, такой как аортальный стеноз, где градиент давления достигает 50 мм рт. ст. Поскольку поток, а не градиент обычно отвечает за образование низкочастотных шумов, шум митрального стеноза — низкочастотный. Типичные низкочастотные характеристики шума митрального стеноза отражаются в его других, дополнительных, названиях и определениях, например, рокочущий или трудный, как его назвал сам Остин Флинт в 1884 году.

В некоторых ситуациях, однако, в шуме митрального стеноза присутствуют и высокочастотные компоненты, возникающие вследствие развития больших сил в устье отверстия. Такие силы возникают у больных с хорошим временем кровообращения или мощными сокращениями предсердий; или при митральной регургитации в предыдущую систолу, увеличивающей объем, протекающий через атриовентрикулярное отверстие в следующую диастолу.

112.    Отражает ли интенсивность шума тяжесть стеноза?

Это зависит от многих факторов. Если больной не имеет сопутствующей митральной недостаточности, то мощный, громкий (IV/VI) шум, обычно сопровождаемый дрожанием, отражает наличие тяжелого стеноза. С другой стороны, присутствие громкого шума почти всегда говорит об отсутствии значительной легочной гипертензии. Действительно, легочная гипертензия уменьшает интенсивность шума митрального стеноза за счет снижения кровотока из правых камер сердца в левые.

113.    Какие приемы используются для увеличения потока крови через митральный клапан?

Определенно помогает выслушивание сердца у больного в положении лежа на левом боку сразу после выполнения им физической нагрузки. Выслушивание в положении на корточках при одновременном сжатии кисти в кулак тоже помогает, поскольку при этом увеличивается сердечный выброс. Выслушивание при поднятых ногах тоже оказывается весьма полезным. Если выпрямление ног затруднено, можно попросить больного поднять согнутые в коленях ноги к груди. И, наконец, может оказаться полезным выслушивание после того, как больной несколько раз покашлял или выполнил пробу Вальсальвы (во время фазы расслабления).

Все эти приемы увеличивают ток крови через стенозированный клапан. В прежние времена использовали амилнитрит для того, чтобы увеличить громкость шума митрального стеноза. Это лекарство уменьшает периферическое сопротивление, но при этом увеличивает сердечный выброс и поток/градиент через стенозированный клапан, тем самым усиливая громкость шума.

114.    Какие приемы можно использовать для того, чтобы сделать громче шум митрального стеноза?

  1. Приемы, которые приближают левый желудочек к стетоскопу. Самый распространенный — это положить больного на левый бок.
  2. Приемы, которые увеличивают поток через стенозированный клапан, тоже помогают увеличить громкость шума. Попросите больного выполнить умеренную физическую нагрузку непосредственно перед аускультацией.
  3. Для увеличения интенсивности шума также можно использовать выдох. Во время выдоха стетоскоп приближается к сердцу (поскольку уменьшается воздушность легких), и кровь выдавливается из легких в левое предсердие, а потом в левый желудочек, таким образом увеличивая ток крови через стенозированный митральный клапан. Все симптомы, касающиеся левого сердца, усиливаются на выдохе, в то время как все симптомы, касающиеся правого сердца, усиливаются на вдохе. Физиологические причины этого различны, но в основе лежит одно и то же: увеличение венозного возврата.
  4. Сопутствующая митральная недостаточность также усиливает громкость шума митрального стеноза независимо от градиента давления. Митральная регургитация увеличивает не только размер левого желудочка (приближая, таким образом, левый желудочек к стетоскопу), но и объем левого предсердия (вследствие регургитации во время систолы). Это, в свою очередь, увеличивает диастолический поток через митральный клапан и усиливает громкость шума митрального стеноза.

Вообще, самый лучший прием для усиления громкости шума митрального стеноза — это положить больного на левый бок (что приближает левый желудочек к грудной стенке) и выслушивать в конце выдоха на верхушке и после короткой физической нагрузки (которая усиливает поток крови через стенозированный клапан). И, наконец, оказывается полезным приложение давления при выслушивании стетоскопом (сильное давление может полностью устранить низкочастотный шум митрального стеноза).

115.    Какие состояния обусловливают ослабление шума митрального стеноза?

Самое распространенное из них — это эмфизема легких. Бочкообразная эмфизематозная грудная клетка в типичных случаях ослабляет шум, который становится слабым даже при наличии тяжелого митрального стеноза. Подобным же образом сниженный поток через левое атриовентрикулярное отверстие проявляется тихим шумом. Поток снижается и при тяжелом митральном стенозе, однако тяжелая легочная гипертензия и кардиомиопатия, развившаяся вследствие ревматического поражения клапанов, могут проявиться тем же эффектом. Трикуспидальный стеноз может присутствовать у 5% больных митральным стенозом и также служить причиной снижения кровотока через стенозированный митральный клапан. Наконец, расширение правого желудочка, которое происходит вследствие легочной гипертензии на поздних стадиях митрального стеноза, отталкивает левый желудочек назад, дальше от стетоскопа и передней грудной стенки. Таким образом, шум становится слабее. Мерцание предсердий тоже часто ослабляет шум, потому что при этом бывает тахикардия и отсутствует полноценное сокращение левого предсердия (которое может увеличить сердечный выброс на 25% у больных со значительным митральным стенозом). Также важно удостовериться, что выслушивание осуществляется в нужном месте на верхушке сердца. При митральном стенозе верхушечный толчок может быть смещен; следовательно, надо пропальпировать верхушечный толчок в положении больного лежа на левом боку, прежде чем прикладывать стетоскоп.

Шум митрального диастолического кровотока

116.    Что такое шумы митрального диастолического кровотока?

Это шумы, производимые увеличенным током крови через митралдьный клапан. Таким образом, это в буквальном смысле слова «шумы кровотока». Они встречаются при митральной регургитации умеренной и тяжелой степени; при гиперметаболических состояниях, например, при тиреотоксикозе; или даже тогда, когда у больного имеется сброс крови слева направо на уровне либо желудочка, либо артерии (ДМЖП или открытый артериальный проток). Большое количество крови, притекающей из легочной артерии и достигающей левого предсердия, создает характерный ранний диастолический шум потока, который может напоминать шум митрального стеноза. Эти шумы могут выслушиваться и у пациентов просто с медленным сердечным ритмом, который создает большой приток крови в диастолу. Эти шумы напоминают шум митрального стеноза: низкочастотные, рокочущего тембра и следующие за II тоном с небольшой задержкой. Они также могут выслушиваться на верхушке, в положении лежа на левом боку и при использовании стетоскопа. В противоположность шуму митрального стеноза, однако, эти шумы обычно возникают в то же время, что и III тон, оставаясь первично протодиастолическими, в то время как шум митрального стеноза рокочет всю диастолу и имеет пресистолическое усиление. Иногда митральный диастолический шум выслушивается у больных с активной фазой ревматизма, митральной регургитацией и кардиомегалией. Ему предшествует III тон, и он называется шумом Кэри Кумбса (английский врач, который описал его в 1924 году). Этот ранний прото- и мезодиастолический шум может симулироваться суммационным ритмом галопа, когда III и IV тоны располагаются так близко друг к другу, что смешиваются и напоминают мезодиастолический добавочный тон.

Трикуспидальные диастолические шумы

117.    Каков механизм возникновения трикуспидального диастолического шума?

Механизм возникновения тот же, что и у аналогичных шумов митрального клапана. Трехстворчатый клапан может стать местом развития стеноза и диастолического шума, возникающего из-за этого стеноза. Трикуспидальный шум потока может развиться и в отсутствие митрального стеноза.

118.    Где лучше всего выслушиваются трикуспидальные диастолические шумы?

Обычно они выслушиваются над областью правого желудочка (эпигастрий), а также справа и слева от грудины. При сильной дилатации правого желудочка он смещает левый желудочек латерально и сам занимает место истинной верхушки.

119.    Каковы самые распространенные причины трикуспидального диастолического шума кровотока?

Увеличение кровотока через трикуспидальпый клапан может встречаться при дефекте межпредсердной перегородки, что и вызывает появление диастолического шума потока. Кроме того, трикуспидальный диастолический шум потока может выслушиваться при трикуспидальной регургитации, опять-таки обусловленной увеличенным потоком. Все такие шумы могут усиливаться при физической нагрузке, например, при поднятии ног или при глубоком и частом дыхании. Чаще всего дифференциальный диагноз этого шума проводится с шумом трикуспидального стеноза. Признаком трикуспидального стеноза является усиленный пресистолический компонент, который типичен для стеноза трехстворчатого клапана, но отсутствует при трикуспидальном диастолическом шуме потока. Трикуспидальный стеноз не проявляется III тоном, в то время как трикуспида-льный диастолический шум потока обычно сочетается с III тоном.

120.    Как часто встречается трикуспидальный стеноз?

Трикуспидальный стеноз может выслушиваться у 5% больных с митральным стенозом. Обычно он записывается в той же области, в которой записывается трикуспидальный диастолический шум потока.

121.    Как можно отличить шум трикуспидального стеноза от шума митрального стеноза?

Прежде всего, эти шумы выслушиваются в разных местах, и шум трикуспидального стеноза, как правило, на вдохе усиливается, а шум митрального стеноза ослабевает. Кроме того, шум трикуспидального стеноза громче в положении больного лежа на правом боку, в то время как шум митрального стеноза громче в положении больного на левом боку. Наконец, шум митрального стеноза чаще бывает низкочастотным, а шум трикуспидального стеноза отличается царапающим звуком. Шум трикуспидального стеноза не имеет пресистолического усиления, которое присутствует почти при всех шумах митрального стеноза.

122.    Почему шум трикуспидального стеноза усиливается на вдохе?

Усиление патологических симптомов на вдохе характерно для всех поражений правых камер сердца. Шум трикуспидального стеноза становится интенсивнее как при задержанном вдохе, так и в процессе его выполнения. Вдох уменьшает внутригрудное давление, которое оказывает присасывающее действие на венозный возврат, увеличивая кровоток через трикуспидальный клапан. Это, в свою очередь, усиливает интенсивность шума.

Диастолические шумы полулунного клапана

Аортальная регургитация

123. Какова основная характеристика шума аортальной регургитации?

Он, как правило, возникает непосредственно после аортального компонента II тона и имеет убывающую конусовидную форму.

Рис. 12.10. Шум аортальной рсгугитации. ДШ — диастолический шум; СШ — систолический шум (Приводится с разрешения из: Fyler D.C.: Nadas’ Pediatric Cardiology. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1992)

Рис. 12.10. Шум аортальной рсгугитации. ДШ — диастолический шум; СШ — систолический шум (Приводится с разрешения из: Fyler D.C.: Nadas’ Pediatric Cardiology. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1992)

124.    Какова типичная тональность шума аортальной регургитации?

Тональность вариабельна и зависит от тяжести регургитации. Шум тяжелой аортальной регургитации имеет несколько средне- и высокочастотных компонентов. С другой стороны, при небольшой аортальной недостаточности шум бывает чисто высокочастотным.

125.    Какие приемы можно использовать для усиления громкости тихого шума аортальной регугитации?

Изменение положения тела больного. Например, можно попросить больного сесть прямо и податься вперед; затем сильно прижать стетоскоп к его грудной стенке во время задержанного выдоха. Увеличение периферического сосудистого сопротивления усиливает громкость шума. Тот же эффект может быть достигнут при приседании больного (что тоже повышает периферическое сосудистое сопротивление) или при введении вазопрессорных препаратов.

126.    В каких местах лучше всего выслушивается этот шум?

Шум лучше всего выслушивается над левой стороной грудины, в так называемой точке Эрба (в третьем или четвертом межреберных промежутках). Временами его хорошо слышно во втором или третьем межреберных промежутках справа, когда извитая и расширенная аорта, расположенная ниже области стеноза, оттесняет восходящую аорту кпереди и вправо.

127.    Какую часть диастолы занимает шум аортальной регургитации?

Это изменчивый параметр, зависящий от тяжести регургитации. Шум может выслушиваться всю диастолу или быть прото- или мезодиастолическим. Он начинается сразу после II тона, в то время как шум митрального стеноза начинается после II тона с небольшой задержкой. Более того, шум митрального стеноза имеет пресистолическое усиление, а шум аортальной регургитации — нет.

128.    Каковы причины аортальной регургитации?

Самые частые причины у взрослых — это ревматизм сердца, сифилис и двустворчатый аортальный клапан. Двустворчатый аортальный клапан встречается у 2% мужчин и у 1% женщин. Тяжелая гипертензия также может привести к развитию аортальной недостаточности некоторой степени (почти у 60% больных). В этих условиях либо наличие двустворчатого аортального клапана, либо дилатация аортального кольца являются наиболее вероятными причинами появления шума регургитации. Другие случаи включают аортальную недостаточность, связанную с артритом (как при синдроме Рейтера или анкилозирующем спондилите), синдромом Марфана и расслаивающей аневризмой восходящего отдела аорты. Инфекционный эндокардит (часто поражающий двустворчатый аортальный клапан) может стать причиной остро возникающей выраженной аортальной регургитации.

129.    Каковы аускультативные признаки внезапно развившейся тяжелой аортальной регургитации?

В результате внезапно развившейся тяжелой аортальной регургитации левый желудочек не успевает увеличиться, как при хронической аортальной недостаточности. Отсюда следует, что давление в левом желудочке в диастолу может подняться так высоко и так стремительно, что быстро достигает уровня диастолического давления в аорте. Следовательно, шум острой аортальной регургитации почти никогда не бывает пандиастолическим; он заканчивается в середине диастолы. Таким образом, этот шум гораздо труднее распознать. Обычным признаком острой аортальной регургитации является ослабление или исчезновение I тона.

130.    Каково значение систолического шума, сочетающегося с шумом аортальной регургитации?

Он указывает на сопутствующий аортальный стеноз или тяжелую аортальную регургитацию.

На заметку. В то время как митральная регургитация диагностируется в систолу, а ее тяжесть оценивается в диастолу, аортальная регургитация распознается в диастолу, а ее тяжесть оценивается в систолу, в которой ищут сопутствующий шум потока.

131.    Что такое симптом Ландольфи?

При аортальной недостаточности это сужение зрачка в систолу и расширение его в диастолу.

132.    Что такое шум Грэма Стилла?

Это протодиастолический шум (вторичный по отношению к легочной гипертензии) регургитации полулунного клапана легочной артерии. Лучше всего он выслушивается во втором межреберном промежутке слева и может быть неотличим от шума аортальной регургитации. Встречается у 12% больных с трикуспидальной регургитацией.

133.    Кто был Грэм Стилл?

Шотландский врач, написавший в 1906 году учебник кардиологии, получивший в 1906 году премию сэра Джеймса МакКензи. Грэм Стилл в 1888 году в журнале Medical Chronicle описал шум, по сей день носящий его имя. Стилл был большим любителем животных и одним из первых пропагандистов физической активности как ключа к долголетию. Этот подход оказался весьма продуктивным, ибо сам Стилл умер в 1942 году, разменяв девятый десяток.

ШУМ ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА

134.    Каковы аускультативные признаки шума трения перикарда?

Шум трения перикарда обычно имеет три компонента, которые могут напоминать сердечные шумы. Один компонент — систолический (возникает вследствие сокращения желудочков) и два диастолических (возникающих вследствие сокращения предсердий и наполнения желудочков). Два диастолических компонента возникают в ранней диастоле (во время III тона) и в поздней диастоле (ко времени возникновения IV тона). Другими словами, трение перикарда имеет в основе один предсердный компонент (соответствующий сокращению предсердий) и два желудочковых компонента.

Трение перикарда обычно описывается, как хрустящий, скрипящий, трущий, скребущий, царапающий шум. Учитывая, что в трении перикарда присутствуют три компонента, он может напоминать ритм галопа III тона. Вообще, систолический компонент присутствует почти всегда, предсердный очень часто, а желудочковый диастолический компонент часто отсутствует. Трение следует выслушивать у левого края грудины в третьем и четвертом межреберных промежутках у больного, сидящего прямо, подавшегося вперед, при задержанном на вдохе дыхании, для того чтобы растянуть перикард над стенкой желудочков и таким образом увеличить вероятность появления звуковых феноменов.

135.    Каковы наиболее распространенные причины шума трения перикарда?

Обычно это перикардит, чаще всего вирусной этиологии или перикардит при системной красной волчанке или уремии. Самой частой причиной локального перикардита, однако, является инфаркт миокарда. Метастазы злокачественных опухолей являются еще одной важной причиной развития шума трения перикарда.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

  1. Abrams J: Essentials of Cardiac Physical Diagnosis. Philadelphia, Lea & Febigcr, 1987.
  2. Constant J: Bedside Cardiology. Boston. Little, Brown, 1976.
  3.  Danford D, Nasir A, Gumbiner C: Cost assessment for the evaluation of heart murmurs in children. Pediatrics 91:365-368, 1993.
  4. Etchells E, Bell C, Robb K: Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA 277:564-571, 1997.
  5. Lembo N, DelPItalia L, Crawford M, O’Rourke R: Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med 318:1572-1578, 1988.
  6. Lombard JT, Selzer A: Valvular aortic stenosis. Ann Intern Med 106:292-298, 1987.
  7. Perloff .IK: Physical Examination of the Heart and Circulation. 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1990.
  8. Rivera-Carvallo.IM: Signo para el diagnostico de las insuficiencias tricuspideas. Arch Inst Cardiol Mex 16:531, 1946.
  9. Rothman A, Goldberger AL: Aids to cardiac auscultation. Ann Intern Med 99:346-353, 1983.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.