Пневмония представляет собой одно из наиболее серьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная, внутрибольничная пневмония).
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Внебольничная пневмония в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи внебольничной пневмонии, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Этиология внебольничной пневмонии. Оптимальная терапия пневмонии у детей в ряде случаев трудно достижима, что связано, прежде всего, с ограниченными возможностями этиологической диагностики, что ведет к «…избыточной терапии, основанной на предположениях, оценках и мнениях». К сожалению, с 1993 г., когда R.Dagan написал эти слова, ничего принципиально не изменилось и новые диагностические методы, например, иммуноферментные, полимеразная цепная реакция (ПЦР), практически не повлияли на подходы к назначению антибактериальных и антивирусных препаратов. Установление этиологии инфекций нижних отделов дыхательных путей представляет большую проблему, причем не только для детей, но и для взрослых. Даже при применении современных методов исследования этиология пневмонии остается нерасшифрованной у 40-60% пациентов [Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al., 2000]. На основании клинико-рентгенологических данных, в большинстве случаев, невозможно дифференцировать вирусную и бактериальную пневмонию, так как клиническая картина редко укладывается в предлагаемые диагностические схемы (табл. 5-1). Как следует из данных по этиологии внебольничной пневмонии, во многих возрастных группах лидирующей причиной являются вирусы, однако нередко присоединяется бактериальная инфекция.
Таблица 5-1
| Диагностический | Бактериальная | Вирусная |
| показатель | пневмония | пневмония |
| Температура | >40″С | <40″С |
| Лейкоциты в крови | >15000 в 1мм3 | <15000 в 1мм3 |
| Лейкоцитарная формула: | ||
| — сегментоядерные | >10000 в 1 мм3 | ≤10000 в1 мм3 |
| — палочкоядерные | >500 в 1 мм3 | ≤500 в 1 мм3 |
| С-реактивный белок | в разведении 1:50 | отсутствует |
| СОЭ | ≥30 мм/час | <30 мм/час |
| Рентгенография органов грудной клетки |
Расширение лёгочного поля и/или мелкоочаговая, сливная, долевая или субсегментарная инфильтрация |
Расширение лёгочного поля и/или интерстициальная инфильтрация диффузной или прикорневой локализации |
| Возможно наличие плеврального выпота, который может достигать значительных размеров и быстро прогрессировать |
Плевральный выпот нехарактерен и обычно небольшой и не прогрессирует |
|
| Наличие лёгочных кист или абсцессов |
Лёгочные кисты и абсцессы отсутствуют |
Пневмония у детей также может иметь только бактериальную этиологию. В этой связи основу терапии внебольничной пневмонии составляют β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколения) и макролиды. Неэффективность начальной терапии β-лактамами может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии пневмонии (Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae). При подозрении на последнее следует терапию β-лактамным антибиотиком дополнять макролидом или доксициклином (у старших детей) (табл. 5-2).
Таблица 5-2
| Возраст | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| Новорожденные | Стрептококк группы В, Enterobacteriaceae (E.coliи др.) | Ампициллин + гентамицин (в том числе и при листериозе) Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульба ктам ± АГ |
Цефотаксим ± гентамицин + ампициллин Имипенем |
| От 1 до 3 мес. | Вирусы (респираторно-синтици-альный, парагриппа, энтеровирусы), Enterobacteriaceae (E.coliи др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus, | Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Ампициллин + Макролид | ЦС 11-111 |
| От 3 мес. до 5 лет | Вирусы, S.pneumoniae, H.influenzae | Внутрь: Амоксициллин, Амоксициллин/клавуланат,Макролид |
Внутрь: Цефуроксим± макролид Парентерально: Ампициллин, ЦС II-IV, Карбапенем |
| Старше 5 лет | S.pneumoniae, M. pneumoniae, C.pneumoniae | Внутрь: Амоксициллин, Макролиды | Внутрь: Амоксициллин/клавуланат, Цефуроксим Парентерально: ЦС II—IV, Карбапенем, Линкосамид |
| Пневмония, осложненная плевритом и деструкцией | S.pneumoniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureus | Парентеральна. Амоксициллин/клавуланат, Ампициллин/сульбактам |
Парентеральна. ЦС II—IV, Цефазолин + АГ, Линкосамид + АГ, Карбапенем |
Сокращения: ЦС II—IV (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), АГ — аминогликозид (нетилмицин, амикацин)
Чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей внебольничной пневмонии. В России большинство штаммов S.pneumoniae чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении внебольничных пневмоний ампициллин, амоксициллин и цефалоспорины. К котримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы (табл. 5-3). Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничной пневмонии антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима. β-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes), стрептококк группы В (Streptococcus agalactiae), как правило, чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам. Большинство штаммов Н.influenzae чувствительны к аминопенициллинам (амоксициллину, ампициллину), азитромицину, цефалоспоринам II—IV поколений. Резистентность гемофильной палочки каминопенициллинам обусловлена продукцией β-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к амоксициллин/клавуланату и цефалоспоринам II—IV поколений. Сохраняется чувствительность внебольничных штаммов стафилококков к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкосамидам (клиндамицину и линкомицину), цефалоспоринам.