Антибактериальная терапия пневмоний у детей


Пневмония представляет собой одно из наиболее серьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная, внутрибольничная пневмония).

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Внебольничная пневмония в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи внебольничной пневмонии, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Этиология внебольничной пневмонии. Оптимальная терапия пневмонии у детей в ряде случаев трудно достижима, что связано, прежде всего, с ограниченными возможностями этиологической диагностики, что ведет к «…избыточной терапии, основанной на предположениях, оценках и мнениях». К сожалению, с 1993 г., когда R.Dagan написал эти слова, ничего принципиально не изменилось и новые диагностические методы, например, иммуноферментные, полимеразная цепная реакция (ПЦР), практически не повлияли на подходы к назначению антибактериальных и антивирусных препаратов. Установление этиологии инфекций нижних отделов дыхательных путей представляет большую проблему, причем не только для детей, но и для взрослых. Даже при применении современных методов исследования этиология пневмонии остается нерасшифрованной у 40-60% пациентов [Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al., 2000]. На основании клинико-рентгенологических данных, в большинстве случаев, невозможно дифференцировать вирусную и бактериальную пневмонию, так как клиническая картина редко укладывается в предлагаемые диагностические схемы (табл. 5-1). Как следует из данных по этиологии внебольничной пневмонии, во многих возрастных группах лидирующей причиной являются вирусы, однако нередко присоединяется бактериальная инфекция.

Таблица 5-1

Диагностические показатели для дифференциальной диагностики бактериальной и вирусной пневмонии у детей (Сводные данные, Churgay С.А., 1996)

Диагностический Бактериальная Вирусная
показатель пневмония пневмония
Температура >40″С <40″С
Лейкоциты в крови >15000 в 1мм3 <15000 в 1мм3
Лейкоцитарная формула:
— сегментоядерные >10000 в 1 мм3 ≤10000 в1 мм3
— палочкоядерные >500 в 1 мм3 ≤500 в 1 мм3
С-реактивный белок в разведении 1:50 отсутствует
СОЭ ≥30 мм/час <30 мм/час
Рентгенография органов Расширение лёгочного поля и/или Расширение лёгочного поля и/или
грудной клетки мелкоочаговая, сливная, долевая интерстициальная инфильтрация
или субсегментарная инфильтрация диффузной или прикорневой
локализации
Возможно наличие плеврального Плевральный выпот нехарактерен
выпота, который может достигать и обычно небольшой и не
значительных размеров и быстро прогрессирует
прогрессировать
Наличие лёгочных кист Лёгочные кисты и абсцессы
или абсцессов отсутствуют

Пневмония у детей также может иметь только бактериальную этиологию. В этой связи основу терапии внебольничной пневмонии составляют β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколения) и макролиды. Неэффективность начальной терапии β-лактамами может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии пневмонии (Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae). При подозрении на последнее следует терапию β-лактамным антибиотиком дополнять макролидом или доксициклином (у старших детей) (табл. 5-2).

Этиология пневмонии у детей и эмпирический выбор антибактериальных препаратов

Таблица 5-2

Возраст Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные

препараты

Новорож

денные

Стрептококк группы В, Enterobacteriaceae (E.coliи др.) Ампициллин + гентамицин (в том числе и при листериозе)

Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульба

ктам ± АГ

Цефотаксим ± гентамицин + ампициллин Имипенем
От 1 до 3 мес. Вирусы (респираторно-синтици-альный, парагриппа, энтеровирусы), Enterobacteriaceae (E.coliи др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus, Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Ампициллин + Макролид ЦС 11-111
От 3 мес. до 5 лет Вирусы,

S.pneumoniae, H.influenzae

Внутрь:

Амоксициллин,

Амоксициллин/клавуланат,

Макролид

Внутрь:

Цефуроксим± макролид Парентерально: Ампициллин, ЦС II-IV, Карбапенем

Старше 5 лет S.pneumoniae, M. pneumoniae, C.pneumoniae Внутрь:

Амоксициллин,

Макролиды

Внутрь:

Амоксициллин/

клавуланат,

Цефуроксим

Парентерально:

ЦС II—IV, Карбапенем, Линкосамид

Пневмония, осложненная плевритом и деструкцией S.pneumoniae,

H.influenzae,

Enterobacteriaceae,

S.aureus

Парентеральна.

Амоксициллин/клавуланат,

Ампициллин/сульбактам

Парентеральна.

ЦС II—IV, Цефазолин + АГ, Линкосамид + АГ, Карбапенем

Сокращения: ЦС II—IV (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), АГ — аминогликозид (нетилмицин, амикацин)

Чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей внебольничной пневмонии. В России большинство штаммов S.pneumoniae чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении внебольничных пневмоний ампициллин, амоксициллин и цефалоспорины. К котримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы (табл. 5-3). Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничной пневмонии антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима. β-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes), стрептококк группы В (Streptococcus agalactiae), как правило, чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам. Большинство штаммов Н.influenzae чувствительны к аминопенициллинам (амоксициллину, ампициллину), азитромицину, цефалоспоринам II—IV поколений. Резистентность гемофильной палочки каминопенициллинам обусловлена продукцией β-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к амоксициллин/клавуланату и цефалоспоринам II—IV поколений. Сохраняется чувствительность внебольничных штаммов стафилококков к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкосамидам (клиндамицину и линкомицину), цефалоспоринам.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.