Карбоксипенициллины
Карбенициллин
Первый антисинегнойный пенициллин. В настоящее время практически утратил свое значение ввиду высокого уровня вторичной устойчивости P.aeruginosa и плохой переносимости. Применяется при синегнойной инфекции, но только при отсутствии других антисинегнойных препаратов.
Дозировка. Внутривенно капельно — 400-600 мг/кг/сут, разделить на 4-6 введений.
Уреидопенициллины
Азлоциллин
Секуропен
Превосходит карбенициллин по антисинегнойной активности, но действует только на некоторые штаммы P.aeruginosa, устойчивые к карбе-нициллину. Активен против некоторых клебсиелл, серраций. При его применении также возможно развитие гипернатриемии и гипокалиемии (в 1,0 г содержится 2,2 ммоль натрия), но они отмечаются реже, чем при назначении карбенициллина.
Показания. Синегнойная инфекция.
Дозировка. Внутривенно капельно (за 30 мин) — 200-300 мг/кг/сут в 4 введения.
Пиперациллин
Пипрацил, Пиприл, Исипен
По спектру активности аналогичен азлоциллину, но более активен против P.aeruginosa, E.coli, клебсиелл, энтеробактеров, серраций.
Показания. Синегнойная инфекция.
Дозировка. Внутривенно капельно (за 30 мин) — 150-300 мг/кг/сут в 3-4 введения.
Игибиторозащищенные пенициллины
При сочетании пенициллинов с ингибиторами β-лактамаз восстанавливается природная (первичная) активность пенициллинов против большинства стафилококков, грамотрицательных бактерий, неспорообразующих анаэробов, а также расширяется их антимикробный спектр за счет ряда грамотрицательных бактерий (клебсиелла и др.) с природной устойчивостью к пенициллинам.
Амоксициллин/клавуланат(Ко-амоксиклав)
Аугментин, Амоксиклав
Препарат состоит из амоксициллина и клавуланата калия. Соотношение компонентов в препаратах для приема внутрь составляет от 1:2 до 1:4, а для парентерального введения — 1:5. В новых лекарственных формах для приема внутрь содержание клавуланата снижается и соотношение доводится до 1:8.
Спектр активности. Действует на все микроорганизмы, чувствительные к аминопенициллинам. Кроме того, в отличие от последних, действует на пенициллиноустойчивые штаммы S.aureus и S.epidermidis; обладает высокой активностью против грамотрицательных бактерий, продуцирующих β-лактамазы: И.influenzae, M.catarrhalis, E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp. и др.; обладает высокой антианаэробной активностью. Так же, как и аминопенициллины, не действует на синегнойную палочку.
Фармакокинетика. Хорошо всасывается при приеме внутрь. Создает высокие концентрации в легких и бронхах. Выводится преимущественно с мочой и, частично, через желудочно-кишечный тракт.
Нежелательные реакции. См. амоксициллин.
Показания. Внебольничная и нозокомиальная пневмония.
Дозировка. Дети до 12 лет: внутрь и внутривенно — 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема (введения). Дети старше 12 лет: внутрь — 0,375-0,625 г х 3 раза в день независимо от приема пищи; внутривенно — 1,2-2,4 г х 3-4 раза/сут. Внутримышечно не вводится.
Ампициллин/сульбактам
Уназин, Сулациллин
Препарат состоит из ампициллина и сульбактама в соотношении 2:1. Сульбактам, кроме ингибирования р-лактамаз, обладает умеренной активностью против нейссерий, моракселлы (M.catarrhalis) и ацинетобак-тера (A.calcoaceticus). Ампициллин/сульбактам по спектру активности и показаниям к применению сходен с амоксициллином/клавуланатом. Для приема внутрь предназначено пролекарство сультамициллин, представляющий собой соединение ампициллина и сульбактама. Во время всасывания происходит гидролиз сультамициллина, при этом биодоступность ампициллина и сульбактама превышает таковую при приеме эквивалентной дозы обычного ампициллина.
Показания. Внебольничная и нозокомиальная пневмония.
Дозировка. Дети до 12 лет: внутрь — 50 мг/кг/сут в 2 приема, парентерально — 150 мг/кг/сут в 3-4 введения. Дети старше 12 лет: внутрь — 375-750 мг 2 раза в сутки независимо от еды; парентерально при легких формах инфекции — 1,5-3,0 г/сут, при инфекциях средней тяжести — до 6,0 г/сут, в тяжелых случаях — до 12,0 г/сут в 3-4 введения.
Предупреждение. При внутримышечном введении препарат следует разводить 1 % раствором лидокаина.
Тикарциллин/клавуланат
Тиментин
Представляет собой комбинацию антисинегнойного карбоксипени-циллина тикарциллина, более активного, чем карбенициллин, с клавуланатом в соотношении 30:1. В отличие от ингибиторозащищенных аминопенициллинов действует на P.aeruginosa и превосходит их по активности в отношении нозокомиальных штаммов энтеробактерий.
Спектр активности. Грамположительные кокки: стафилококки (включая пенициллинорезистентные стафилококки), стрептококки. Грамотрицательные палочки: семейство Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.); P.aeruginosa (но не превосходит по активности тикарциллин). Анаэробы: спорообразующие и неспорообразующие, включая B.fragilis.
Фармакокинетика. Применяется только внутривенно. По распределению в организме существенно не отличается от других пенициллинов. Выводится почками. Т1/2— 1 ч, при почечной недостаточности значительно возрастает.
Нежелательные реакции. Нейротоксичность (тремор, судороги), электролитные нарушения (гипернатриемия, гипокалиемия — особенноу пациентов с сердечной недостаточностью), нарушение агрегации тромбоцитов.
Показания. Нозокомиальная пневмония.
Дозировка. Дети до 12 лет: внутривенно капельно (за 30 мин) — 200-300 мг/кг/сут в 4-6 введений. Дети старше 12 лет: внутривенно капельно (за 30 мин) — 3,1 г каждые 4-6 ч.
Пиперациллин/тазобактам
Тазоцин
Представляет собой комбинацию антисинегнойного уреидопенициллина пиперациллина с тазобактамом в соотношении 8:1. Является наиболее мощным из ингибиторозащищенных пенициллинов.
Спектр активности. Грамположительные кокки: стафилококки (включая пенициллинорезистентные стафилококки), стрептококки, энтерококки.
Грамотрицательные палочки: семейство Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.); P.aeruginosa (но не превосходит по активности пиперациллин); неферментирующие бактерии: S.maltophilia, В.cepacia (редкие возбудители нозокомиальных инфекций).
Анаэробы: спорообразующие и неспорообразующие, включая B.fragilis.
Фармакокинетика. Применяется только внутривенно. По распределению в организме существенно не отличается от других пенициллинов. Имеет двойной путь экскреции — через почки и через билиарную систему.
Нежелательные реакции. Нейротоксичность (тремор, судороги), электролитные нарушения (гипернатриемия, гипокалиемия — особенно у пациентов с сердечной недостаточностью), нарушение агрегации тромбоцитов.
Показания. Нозокомиальная пневмония.
Дозировка. У детей до 12 лет не применяется. Дети старше 12 лет: внутривенно капельно(за 30 мин) — 2,25-4,5 г каждые 6-8 ч.
Комбинация двух пенициллинов
Ампициллин/оксациллин
Ампиокс, Оксамп
Представляет собой комбинацию ампициллина и оксациллина в соотношениях 1:1 (капсулы для приема внутрь) и 2:1 (для парентерального введения).
Является устаревшим препаратом. Это связано с тем, что, во-первых, эффективность при приеме внутрь ограничивается низкой биодоступностью ампициллина и оксациллина. Во-вторых, при использовании парентерального препарата доза оксациллина, ввиду фиксированного соотношения составных частей, нередко оказывается заниженной.
Показания. Внебольничная пневмония.
Дозировка. Дети до 12 лет: внутрь — 50 мг/кг/сут в 4 приема, парентерально — 200-300 мг/кг/сут в 4 введения. Дети старше 12 лет: внутрь — 0,5-1,0 г х 4 раза в день за 1-1,5 ч до еды, парентерально — 2-8 г/сут в 4 введения.
Цефалоспорины
Это один из наиболее обширных классов антибиотиков. Вследствие хорошей эффективности и низкой токсичности получил широкое распространение. Цефалоспорины принято разделять на парентеральные и пероральные, а также по преимущественной активности. Например, цефалоспорины с антисинегнойным действием (цефоперазон, цефтазидим, цефепим). Ниже приводится наиболее распространенная классификация цефалоспоринов по поколениям (табл. 5-8).
Общие свойства. Бактерицидное действие, широкий терапевтический диапазон. Цефалоспорины не действуют на энтерококки, листерии, метициллинорезистентные S.aureus; разрушаются β-лактамазами расширенного спектра; обладают синергизмом с аминогликозидами.
Таблица 5-8
Нежелательные реакции. В целом, цефалоспорины хорошо переносятся, что является одной из причин их высокой популярности. Однако при их применении возможны следующие нежелательные реакции: аллергические реакции — крапивница, кореподобная сыпь, лихорадка, эозинофилия, сывороточная болезнь, анафилактический шок. У пациентов с аллергией на пенициллины риск развития аллергических реакций на цефалоспорины, особенно I поколения, увеличивается в 4 раза. В результате в 5-10% случаев может отмечаться перекрестная аллергия. Поэтому, при наличии в анамнезе указаний на аллергические реакции немедленного типа (крапивница, анафилактический шок и др.) на пенициллины цефалоспорины I поколения противопоказаны. В сомнительных случаях можно проводить кожные пробы или начинать лечение с приема внутрь одной дозы перорального цефалоспорина (цефалексин и др.). Гематологические реакции: может отмечаться положительная проба Кумбса, в редких случаях — лейкопения, эозинофилия. При применении цефоперазона возможно развитие гипопротромбинемии.
Цефалоспорины I поколения
Цефалоспорины I поколения имеют узкий спектр антимикробной активности. Наибольшее клиническое значение имеет их действие на грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки), за исключением метициллинорезистентныхБ.aureus и энтерококков.
Цефазолин
Цефамезин, Кефзол
Наиболее известный цефалоспорин I поколения.
Спектр активности. Грамположительные кокки: стрептококки; стафилококки (включая пенициллинорезистентные стафилококки). Грамотрицательные бактерии: E.coli, P.mirabilis. По активности в отношении этих возбудителей цефазолин уступает цефалоспоринам III-IV поколений. Анаэробы чаще всего устойчивы. Не действует на метициллинрезистентный S.aureus, энтерококки, листерии, синегнойную палочку и др.
Фармакокинетика. При парентеральном введении хорошо проникает в различные органы и ткани. Т1/2 составляет почти 2 ч.
Показания. Ранее цефазолин широко использовался и при лечении внебольничной пневмонии, однако после появления более активных против пневмококков и грамотрицательной флоры цефалоспоринов III-IV поколений он был вытеснен последними. Поэтому цефазолин применяется только в тех случаях, когда недоступны более активные антимикробные препараты.
Дозировка. Парентерально — 50-100 мг/кг/сут в 2-3 введения.
Цефалотин
Устаревший препарат. По спектру активности близок к цефазолину.
Цефалексин
Кефлекс
По спектру активности сходен с цефазолином.
Фармакокинетика. Обладает высокой биодоступностью (95%), но высоких концентраций в крови и большинстве органов и тканей не создает. Т1/2 — 1 ч. Может применяться при лечении внебольничной пневмонии при отсутствии амоксициллина и амоксициллина/клавуланата.
Дозировка. Дети до 12 лет: внутрь — 45 мг/кг/сут в 3 приема. Дети старше 12 лет: внутрь — 0,5-1,0 гх 4 раза в день, независимо от приема пищи.
Цефалоспорины II поколения
Основное отличие от цефалоспоринов I поколения заключается в более высокой активности против грамотрицательной флоры.