Антибактериальная терапия пневмоний у детей


Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистентны к ампициллину и амоксициллину, поэтому при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (амоксициллин/клавуланату, ампициллин/сульбактаму) или цефалоспоринам III—IV поколения.

Атипичные возбудители — хламидии (Clamydia trachomatis, Clamydia pneumoniae) и микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) — всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам. Достоверных данных о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет. Пути введения. При неосложненных пневмониях, особенно в амбулаторных условиях, предпочтительно введение антибиотиков внутрь. Если терапия была начата с парентерального введения препаратов, то подостижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).

Таблица 5-3

Чувствительность Streptococcus pneumoniae к различным антибиотикам в зависимости от чувствительности к пенициллину (по Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al.,2000 c don.)

Антибиотики Чувствительность пневмококка к антибиотикам в зависимости от МПК пенициллина
<0,1 мкг/мл 0,1 — 1,0 мкг/мл > 2 мкг/мл
Амоксициллин +++ +++ +
Доксициклин ++ + + +/-
Макролиды* +++ + +/-
Клиндамицин +++ ++ +
Ко-тримоксазол ++
Цефуроксим +++ +
Цефотаксим ++ + +++ +
Цефтриаксон +++ +++ +
Имипенем +++ +++
Ванкомицин + + + +++ +++

Условные обозначения: “+++” — чувствительны ≥ 90% “++” — чувствительны ≥ 75%, “+” — чувствительны ≥ 50%, «+/-» — чувствительны ≥.40%, «-«- чувствительны < 40% штаммов пневмококков.  * Эритромицин, кларитромицин или азитромицин

Длительность терапии и смена антибиотиков. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для лечения бывает достаточно 7-10 дней. При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, макролиды или доксициклин (у детей старше 8 лет) применяют в течение 14 дней. При пневмонии, осложненной плевритом, деструкцией, длительность терапии зависит от клинических особенностей заболевания. Но, в любом случае, не следует стремиться к частой смене антибиотиков. Необоснованной является «автоматическая» смена антибиотиков каждые 7-8дней, как иногда практикуется. При этом исходят из ошибочных представлений о том, что это ведет к уменьшению антибиотикорезистентности. Показаниями для смены антибиотиков или подключения второго препарата является, прежде всего, клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений и др.), развитие нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотиков или применение препаратов с кумулятивной токсичностью, например, аминогликозидов, продолжительность терапии которыми не должна превышать 7-10 дней. Клиническая эффективность антибактериальных препаратов должна оцениваться не позже первых 48 часов терапии и при отсутствии положительной динамики должна видоизменяться (табл 5-4). На рисунке 5-1 изложен алгоритм выбора антибиотиков при внебольничной пневмонии у детей.

Таблица 5-4

Типичные ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у        детей

Назначение Комментарии
По выбору препарата
По длительности терапии
Назначение гентамицина Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка, внутриклеточных возбудителей
Назначение ампициллина внутрь Низкая биодоступность при приеме внутрь
Назначение ко-тримоксазола Высокая резистентность S.pneumoniae и H.influenzae, тяжелые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
Назначение фторхинолонов. Детям противопоказаны.
Рутинное сочетание антибиотиков с нистатином Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
Сочетание антибиотиков с антигистаминными препаратами Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
Частая смена антибиотиков в лечении, из-за «опасности» развития резистентности Показания для замены антибиотиков:

а)    клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии;

б)    развитие тяжелых нежелательных реакций, требующих отмены антибиотика;

в)    высокая потенциальная токсичность антибиотика

Продолжение антибиотикотерапии до полного исчезновения рентгенологических и/ или лабораторных изменений Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикоте

Рис. 5-1. Алгоритм антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей (вне отделений реанимации и интенсивной терапии)

1 Сокращения: ИЗАП — ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксицил-лин/клавуланат, ампициллин/сульбактам); ЦС ll-lll — цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон); в/в — внутривенно; в/м — внутримышечно

Таблица 5-5

Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии
Особенности нозологической формы Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты
I группа

Пневмонии,возникшие в отделениях общего профиля, без факторов риска или ранние вентиляционные пневмонии

S. pneumoniae Enterobacteriaceae Н. influenzae

Реже: Pseudomonas spp., S. aureus

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам Цефалоспорины II—IV

поколения(кроме цефтазидима), тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы

II группа

Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, при наличии факторов риска*

Enterobacteriaceae Pseudomonas spp., S. aureus (включая MRSA) Цефепим, цефтазидим, цефоперазон

Все±аминогликозид

Карбапенемы тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, ванкомицин.

Все ± аминогликозид. Фторхинолоны применяют по особым показаниям

* Предшествующая терапия антибиотиками, глюкокортикоидами или цитостатиками, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, нейтропения и др.