Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистентны к ампициллину и амоксициллину, поэтому при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (амоксициллин/клавуланату, ампициллин/сульбактаму) или цефалоспоринам III—IV поколения.
Атипичные возбудители — хламидии (Clamydia trachomatis, Clamydia pneumoniae) и микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) — всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам. Достоверных данных о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет. Пути введения. При неосложненных пневмониях, особенно в амбулаторных условиях, предпочтительно введение антибиотиков внутрь. Если терапия была начата с парентерального введения препаратов, то подостижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).
Таблица 5-3
Чувствительность Streptococcus pneumoniae к различным антибиотикам в зависимости от чувствительности к пенициллину (по Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al.,2000 c don.)
| Антибиотики | Чувствительность пневмококка к антибиотикам в зависимости от МПК пенициллина | ||
| <0,1 мкг/мл | 0,1 — 1,0 мкг/мл | > 2 мкг/мл | |
| Амоксициллин | +++ | +++ | + |
| Доксициклин | ++ + | + | +/- |
| Макролиды* | +++ | + | +/- |
| Клиндамицин | +++ | ++ | + |
| Ко-тримоксазол | ++ | — | — |
| Цефуроксим | +++ | + | — |
| Цефотаксим | ++ + | +++ | + |
| Цефтриаксон | +++ | +++ | + |
| Имипенем | +++ | +++ | — |
| Ванкомицин | + + + | +++ | +++ |
Условные обозначения: “+++” — чувствительны ≥ 90% “++” — чувствительны ≥ 75%, “+” — чувствительны ≥ 50%, «+/-» — чувствительны ≥.40%, «-«- чувствительны < 40% штаммов пневмококков. * Эритромицин, кларитромицин или азитромицин
Длительность терапии и смена антибиотиков. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для лечения бывает достаточно 7-10 дней. При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, макролиды или доксициклин (у детей старше 8 лет) применяют в течение 14 дней. При пневмонии, осложненной плевритом, деструкцией, длительность терапии зависит от клинических особенностей заболевания. Но, в любом случае, не следует стремиться к частой смене антибиотиков. Необоснованной является «автоматическая» смена антибиотиков каждые 7-8дней, как иногда практикуется. При этом исходят из ошибочных представлений о том, что это ведет к уменьшению антибиотикорезистентности. Показаниями для смены антибиотиков или подключения второго препарата является, прежде всего, клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений и др.), развитие нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотиков или применение препаратов с кумулятивной токсичностью, например, аминогликозидов, продолжительность терапии которыми не должна превышать 7-10 дней. Клиническая эффективность антибактериальных препаратов должна оцениваться не позже первых 48 часов терапии и при отсутствии положительной динамики должна видоизменяться (табл 5-4). На рисунке 5-1 изложен алгоритм выбора антибиотиков при внебольничной пневмонии у детей.
Таблица 5-4
Типичные ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей
| Назначение | Комментарии |
| По выбору препарата | |
| По длительности терапии | |
| Назначение гентамицина | Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка, внутриклеточных возбудителей |
| Назначение ампициллина внутрь | Низкая биодоступность при приеме внутрь |
| Назначение ко-тримоксазола | Высокая резистентность S.pneumoniae и H.influenzae, тяжелые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов |
| Назначение фторхинолонов. | Детям противопоказаны. |
| Рутинное сочетание антибиотиков с нистатином | Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты |
| Сочетание антибиотиков с антигистаминными препаратами | Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты |
| Частая смена антибиотиков в лечении, из-за «опасности» развития резистентности | Показания для замены антибиотиков:
а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии; б) развитие тяжелых нежелательных реакций, требующих отмены антибиотика; в) высокая потенциальная токсичность антибиотика |
| Продолжение антибиотикотерапии до полного исчезновения рентгенологических и/ или лабораторных изменений | Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикоте |
Рис. 5-1. Алгоритм антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей (вне отделений реанимации и интенсивной терапии)
1 Сокращения: ИЗАП — ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксицил-лин/клавуланат, ампициллин/сульбактам); ЦС ll-lll — цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон); в/в — внутривенно; в/м — внутримышечно
Таблица 5-5
| Особенности нозологической формы | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| I группа
Пневмонии,возникшие в отделениях общего профиля, без факторов риска или ранние вентиляционные пневмонии |
S. pneumoniae Enterobacteriaceae Н. influenzae
Реже: Pseudomonas spp., S. aureus |
Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам | Цефалоспорины II—IV
поколения(кроме цефтазидима), тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы |
| II группа
Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, при наличии факторов риска* |
Enterobacteriaceae Pseudomonas spp., S. aureus (включая MRSA) | Цефепим, цефтазидим, цефоперазон
Все±аминогликозид |
Карбапенемы тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, ванкомицин.
Все ± аминогликозид. Фторхинолоны применяют по особым показаниям |
* Предшествующая терапия антибиотиками, глюкокортикоидами или цитостатиками, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, нейтропения и др.