НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Нозокомиальной (внутрибольничной, госпитальной) считается пневмония, развившаяся у пациентов, находящихся в стационаре более 48 часов. Разумеется, такое временное деление является несколько условным, однако в настоящее время является общепризнанным. В этиологии нозокомиальной пневмонии преобладает грамотрицательная флора семейства Enterobacteriaceae, а из неферментирующих бактерий -Pseudomonas aeruginosa. В редких случаях возбудителями нозокомиальной пневмонии могут быть легионеллы.
Выделяют особый тип нозокомиальной пневмонии — вентиляционную (респиратор-ассоциированную) пневмонию, этиология которой зависит от длительности пребывания пациента на искусственной вентиляции легких. При так называемой ранней вентиляционной пневмонии, развившейся в первые 4 дня нахождения на ИВЛ, наиболее вероятными возбудителями являются представители нормальной микрофлоры полости рта — S. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus (метициллиночувствительные штаммы) и другие. Развитие поздней вентиляционной пневмонии (более 4 дней нахождения на ИВЛ) ассоциируется с Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp., представителями семейства Enterobacteriaceae и, реже, метициллинорезистентными Staphylococcus aureus (MRSA). При выборе антибиотика у ребенка с нозокомиальной пневмонией учитывается характер отделения, в котором он находится (общего профиля или реанимации), применение ИВЛ и время развития вентиляционной пневмонии. Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей (табл. 5-5). Обязательно исследование мокроты, при этом желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов и гемокультуры.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
β-лактамные антибиотики
К β-лактамным антибиотикам (β-лактамам), которые объединяет наличие в структуре β-лактамного кольца, относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы, обладающие бактерицидным действием. Сходство химической структуры предопределяет одинаковый механизм действия всех β-лактамов (нарушение образования клеточной стенки бактерий), а также перекрестную аллергию у некоторых пациентов. Пенициллины, цефалоспорины и монобактамы чувствительны к гидролизующему действию особых ферментов — β-лактамаз, вырабатываемых рядом бактерий. Карбапенемы характеризуются более высокой устойчивостью к β-лактамазам. С учетом высокой клинической эффективности и низкой токсичности β-лактамы составляют основу антимикробной химиотерапии на современном этапе, занимая ведущее место при лечении большинства инфекций.
Пенициллины
Пенициллины являются первыми антимикробными препаратами, разработанными на основе биологически активных субстанций, продуцируемых микроорганизмами. В настоящее время группа пенициллинов включает более десяти антибиотиков, которые в зависимости от источников получения, особенностей состава и микробиологической активности подразделяются на несколько подгрупп (табл. 5-6). Общие свойства. Бактерицидное действие; низкая токсичность; выведение в основном через почки; широкий диапазон дозировок; перекрестная аллергия между всеми пенициллинами и, частично, цефалоспоринами.
Таблица 5-6
Классификация пенициллинов
Природные | Бензилпенициллин (пенициллин)
Феноксиметилпенициллин Бензилпенициллин прокаин Бензатин бензилпенициллин |
Антистафилококковые | Оксациллин |
Расширенного спектра (аминопенициллины) | Ампициллин
Амоксициллин |
Антисинегнойные | |
Карбоксипенициллины | Карбенициллин
Тикарциллин |
Уреидопенициллины | Азлоциллин
Пиперациллин |
Ингибиторо защищенные | Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам Тикарциллин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам |
Комбинированные | Ампициллин/оксациллин |
Природные пенициллины
К природным пенициллинам относятся бензилпенициллин, его пролонгированные производные бензилпенициллин прокаин и бензатин бензилпенициллин, а также пероральный препарат феноксиметилпенициллин. Все они разрушаются (β-лактамазами, поэтому их нельзя использовать для терапии стафилококковых инфекций, так как в большинстве случаев стафилококки вырабатывают эти ферменты.
Бензилпенициллин(пенициллин) Является первым природным антибиотиком.
Достоинства. Мощное бактерицидное действие в отношении ряда клинически значимых возбудителей (стрептококки, и др.); низкая токсичность; низкая стоимость.
Недостатки. Приобретенная резистентность стафилококков, пневмококков; высокая аллергогенность, перекрестная со всеми пенициллинами.
Спектр активности. Грамположительные кокки — пневмококки, (β-гемолитические стрептококки группы А, стрептококки группы В, энтерококки — устойчивы к низким дозам; большинство штаммов стафилококков (S.aureus, S.epidermidis) устойчивы, так как вырабатывают β-лактамазы.
Анаэробы: спорообразующие — клостридии; неспорообразующие -пептококки, пептострептококки, фузобактерии.
Фармакокинетика. Пенициллин применяется только парентерально. Хорошо всасывается при введении в мышцу, пик концентрации в крови развивается через 30-60 мин. Создает высокие концентрации в легких и мокроте, причем при повышении дозы возрастает и концентрация в тканях. Выводится почками.
Нежелательные реакции. Аллергические реакции: сыпь, отек Квинке, лихорадка, эозинофилия. Наиболее опасен анафилактический шок, дающий до 10% летальности. Меры профилактики: тщательный сбор анамнеза, использование свежеприготовленных растворов пенициллина, наблюдение за пациентом в течение 30 мин после первого введения пенициллина, выявление гиперчувствительности методом кожных проб.
Местнораздражающее действие, особенно при внутримышечном введении калиевой соли.
Нейротоксичность: судороги — чаще у детей, при применении высоких доз пенициллина, особенно у больных с почечной недостаточностью, при эндолюмбальном введении более 10 тыс. ЕД пенициллина или калиевой соли.
Нарушения электролитного баланса: гиперкалиемия в случае использования высоких доз калиевой соли у пациентов с почечной недостаточностью (1 млн. ЕД содержит 1,7 ммоль калия); у пациентов с сердечной недостаточностью при введении больших доз натриевой соли возможно усиление отеков (1 млн ЕД содержит 2,0 ммоль натрия).
Лекарственные взаимодействия. Синергизм при сочетании с аминог-ликозидами, но их нельзя смешивать в одном шприце, так как при этом отмечается инактивация аминогликозидов.
Используются комбинации с другими антибиотиками, например, с макролидами при пневмонии. Следует избегать комбинации с сульфаниламидами.
Показания. Внебольничная пневмония при предполагаемой пневмококковой этиологии.
Дозировка. Дети до 12 лет: парентерально — 50-100 тыс. ЕД/кг/сут в 4 введения.Дети старше 12 лет: при инфекциях средней тяжести и высокой чувствительности микрофлоры — парентерально 1-2 млн. ЕД/сут в 4 введения. При тяжелых инфекциях — парентерально 6-12 млн. ЕД/сут каждые 4-6 ч.
Феноксиметилпенициллин Клиацил, Мегациллин, V-Пенициллин По спектру активности не отличается от пенициллина, но более стабилен при приеме внутрь. Всасывается в желудочно-кишечном тракте на 60%, причем характер пищи мало влияет на биодоступность. Высоких концентраций препарата в крови не создается.
Нежелательные реакции. Аллергические реакции (см. Бензилпенициллин), диспептические и диспепсические расстройства.
Показания. Нетяжелые формы стрептококковых (включая пневмококковые) инфекций.
Дозировка. Дети до 12 лет: внутрь — 30-50 мг/кг/сут в 3-4 приема, желательно за 1 -1,5 ч до еды. Дети старше 12 лет: внутрь — 0,25-0,5 г х 4 раза в день за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.