Использование сурфактантзамещающих препаратов у новорожденных. Респираторный дистресс-синдром является одним из самых частых и тяжелых заболеваний раннего неонатального периода у недоношенных новорожденных [Cosmi E.V., Anceschi М.М., 1990].

Сурфактант — мономолекулярный слой на поверхности раздела между эпителием и воздухом, который состоит из двух зон — поверхностной, «ламеллярной» и глубокой, хлопьевидной «гипофазы». Поверхностный слой, гипофаза и гликокаликс объединены в сурфактантный альвеолярный комплекс, основная функция которого заключается в снижении поверхностного натяжения альвеол. Во время выдоха поверхностное натяжение снижается, поверхностно-активный слой погружается в гипофазу. В момент вдоха, при увеличении в размере альвеол, сурфактант снова размещается на поверхности гипофазы [Haagsman Н.Р., van Gold L.M.G. 1991; Brown E.S., 1964]. Основную функцию сурфактанта -снижение поверхностного натяжения — выполняют поверхностно-активные фосфолипиды. В патогенезе первичной недостаточности сурфактанта и развития синдрома дыхательных расстройств могут иметь значение различные факторы, обусловливающие как недостаточный его синтез, так и повышенную деградацию.

История создания препаратов, снижающих поверхностное натяжение легких началась, по существу, одновременно с изучением сил поверхностного натяжения, действующих на поверхность альвеолы. В 1929 году K.Neergard установил в эксперименте, что легкие, заполненные солевым раствором раздуваются легче, чем при заполнении воздухом [Long W.A., Tilson Н.Н., 1992]. К сожалению, его исследования были надолго забыты и только в 1947 году P.Gruenwald вновь привлек внимание к этому факту и рекомендовал в своей статье введение в дыхательные пути поверхностно-активного вещества — амил-ацетата [Gruenwald R, 1947]. В 1955 году R.E.Pattiе впервые измерил поверхностное натяжение легких, а в 1957 году J.A.Clements впервые выделил сурфактант [Pattle R.E., 1955; Clements J.A., 1957]. Последующие пять лет были ознаменованы большим количеством работ в области изучения сурфактанта. В 1961 году S.Buckingem доказал липопротеиновую природу сурфактанта. Одновременно с ними J.A.Clements доказал ключевую роль дипальмитоил-фосфатидилхолина в снижении поверхностного натяжения [Clements J.A., 1972]. Он впервые ввел фосфатидилхолин новорожденному с респираторным дисресс-синдромом, но не получил клинического улучшения. Ряд исследователей также пытались вводить аэрозоли фосфатидилхолина новорожденным, однако эффект был незначительным или отсутствовал. В 1972 и 1973 годах R.J.King и J.A.Clements независимо друг от друга доказали важность белкового компонента сурфактанта для его нормальной функции. Однако, интерес к поиску заместительной терапии сурфактанта постепенно угас. В 70-х годах усилия ученых были направлены на поиск препаратов, стимулирующих внутриутробно синтез собственного сурфактанта плода. Тем не менее, в 1980 году T.Fujiwara опубликовал первые результаты успешного применения в клинических условиях однократной эндотрахеальной дозы полусинтетического сурфактанта, выделенного из легких теленка [Fujiwara Т., 1980].

Концепция о том, что основу развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных составляется структурно-функциональная незрелость системы сурфактанта, в настоящее время остается ведущей. Ранее мы совместное В.А.Гребенниковым и О.Б.Милениным (1995) имели возможность оценить эффективность заместительной терапии синтетическим сурфактантом при респираторномдистресс-синдроме новорожденных. В настоящее время известны следующие категории сурфактантных препаратов:

• естественный сурфактант, выделенный из человеческой амниотической жидкости,    полученной во время операции кесарева сечения при доношенной беременности;
• естественный препарат, из легких телят и поросят;
• полусинтетические смеси из легких теленка с синтетическим фосфолипидом — колфосерила пальмитатом;
• полностью синтетические сурфактантные препараты, содержащие смесь фосфолипидов, дисперсных и эмульгизирующих веществ.

Главное отличие синтетических сурфактантов от всех перечисленных выше заключается в том, что они не содержат апопротеинов -белков, входящих в состав естественного сурфактанта. Человеческий сурфактант отличается от сурфактантов животного происхождения тем, что содержит не только низкомолекулярные гидрофобные апопротеины SP-B и SP-C, но и крупномолекулярный гидрофильный апопротеин SP-A.

Клинический опыт применения различных сурфактантзамещающих препаратов у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом показывает, что непосредственный эффект после их введения, заключающийся в увеличении парциального напряжения кислорода в крови (РаО₂) и возможности изменения параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наступает быстрее и более ярко выражен при использовании естественных сурфактантов. Но при этом конечные результаты лечения, о которых судят по уровню летальности от респираторного дистресс-синдрома, частоте баротравмы легких, выживаемости детей с бронхолегочной дисплазией, не отличались в группах детей, получавших естественные и искусственные сурфактанты.

В настоящее время в Государственном Фармакологическом Комитете зарегистрировано 4 сурфактантзамещающих препарата (табл. 3-1). “Сурфактант HL”, (ООО “Биосурф”, Россия) поставляется во флаконах емкостью 10 мл в виде лиофилизированного порошка белого цвета с желтоватым оттенком, в воде образует молочного вида гомогенную эмульсию.

“Сурфактант HL” — высокоочищенный природный препарат легочного сурфактанта человека, выделенный из амниотической жидкости рожениц. Каждый флакон содержит: фосфолипидов 50,0 мг, белка 1,0 мг. Препарат хранится в защищенном от света месте при температуре не выше -5°С. Вскрытый и неизрасходованный флакон или его часть в случае хранения в асептических условиях при 4°С — 8°С (эмульсию замораживать нельзя) может быть использован в течение ближайших 6 ч.

“Сурфактант HL” можно применять как для лечения респираторного дистресс-синдрома по жизненным показаниям, так и с профилактической целью у недоношенных новорожденных высокого риска. Препарат рекомендуется вводить одно- или двукратно в дозе 50 мг/кг в виде эмульсии в объеме 2,5 мл. Повторно (не более 3-х раз) препарат вводится с интервалом 10-12 ч, а при необходимости и через несколько суток. Суммарная курсовая доза не должна превышать 200 мг/кг массы тела. Непосредственно перед введением “Сурфактант HL” — 50 мг лиофилизированного порошка во флаконе — разводят 2,5 мл изотонического раствора хлорида натрия для инъекций. Для этого вводят во флакон 2,5 мл физиологического раствора комнатной температуры и оставляют на 1-2 минуты. Флакон нельзя встряхивать. Затем суспензию осторожно круговыми движениями перемешивают во флаконе, не встряхивая, набирают в шприц иглой для внутривенных инъекций и выливают обратно во флакон по стенке 2-3 раза, меняют иглу на тонкую (игла для внутримышечных инъекций №2) и повторяют процедуру 2-3 раза до полного эмульгирования, избегая образования пены. После разведения образуется молочного вида эмульсия, в ней не должно быть хлопьев или твердых частиц. Флакон подогревают до 30-34°С, но не более 36°С.

Таблица 3-1

Препараты сурфактанта, разрешенные к применению у детей в России

Препарат	Фирма	Доза	Метод введения
«Сурфактант HL»	ООО “Биосурф”, Россия	50 мг/кг в виде эмульсии в объеме 2,5 мл Вводится 1 -2 раза	Эндотрахеально через интубационную трубку, микроструйно
“Сурфактант BL”	ООО “Биосурф”, Россия	75-100 мг/кг в виде эмульсии — 30 мг в 1 мл физиологического раствора. Вводится 1-2 раза, с интервалом 6-10 ч	Эндотрахеально через интубационную трубку, микроструйно. Эндотрахеально через интубационную трубку, в виде аэрозоля, с помощью небулайзера
Экзосурф “Exosurf neonatal»	GlaxoSmithKline, Великобритания	5 мл/кг в виде эмульсии Вводится 1-3 раза, с интервалом 12 ч	Эндотрахеально через интубационную трубку с помощью специального адаптера, микроструйно
Куросурф Curosurf	Chiesi Farmaceutici SPA, Parma, Italy	Первая доза — 2,5 мл/кг или 200 мг/кг, повторная доза 100 мг/кг. Вводится 1 -3 раза	Эндотрахеально через интубационную трубку, микроструйно

Введение препарата “Сурфактант HL” осуществляется эндотрахеальным путем новорожденным с респираторным дистресс-синдромом, находящимся на ИВЛ через эндотрахеальную трубку микроструйно через боковой адаптер с помощью шприцевого насоса или капельно, желательно в течение 30-40 мин (допускается болюсное введение в течение 5-7 мин).

Предварительно проводят интубацию трахеи и непосредственно перед введением “Сурфактант HL” необходимо аспирировать мокроту из дыхательных путей и эндотрахеальной трубки. Для равномерного распределения сурфактанта по различным отделам легких во время инфузии препарата ребенку, если позволяет его состояние, на несколько минут меняют положение тела: поворот на левый-правый бок, подъем головного или ножного конца. Заканчивают процедуру несколькими принудительными вдохами больного. Желательно не проводить санацию трахеи в течение нескольких часов после введения сурфактанта.

• Использование “Сурфактант HL” возможно только в условиях реанимационного отделения.
• Перед введением необходимо проверить правильность расположения адаптера в эндотрахеальной трубке
• После введения препарата возможно быстрое повышение парциального напряжения кислорода и снижение парциального напряжения углекислого газа в крови, а также изменение кислотно-основного состояния крови. В связи с этим необходимо осуществлять регулярный контроль за указанными показателями.
• Следует своевременно изменять параметры ИВЛ в соответствии со степенью оксигенации крови из-за риска развития гипероксии.
• Перед использованием “Сурфактант HL” необходимо провести коррекцию метаболического ацидоза, который отрицательно влияет на эффективность лечения.
• В первые минуты после микроструйного введения “Сурфактант HL” до его распределения в легких могут выслушиваться крупнопузырчатые хрипы на вдохе. В течение первых 4-6 ч после использования препарата необходимо воздержаться от отсасывания содержимого из трахеи и бронхов.
•  При проведении высокочастотной ИВЛ (частота дыхания свыше 60 в мин, время выдоха менее 0,45 с) нужно следить за тем, чтобы время выдоха после введения препарата было достаточно продолжительным. В том случае, если после введения препарата параметры ИВЛ не будут подобраны в соответствии с данными рекомендациями, возникает опасность чрезмерного вздутия легких вследствие увеличения положительного давления в конце выдоха, увеличивается риск возникновения баротравмы.