В книге «Введение в остеопатию. Частная краниальная остеопатия» мы уже касались вопроса остеопатического и неврологического подхода к лечению цефалгий различного генеза. В данной книге мы подробнее остановимся на отдельных клинических аспектах, которые позволят врачу-остеопату посмотреть на проблему точной диагностики и лечения цефалгий под другим углом.

Цефалгия (головная боль) — одна из самых частых причин обращения к остеопату. Как симптом она встречается не менее чем при 45 заболеваниях [Шток В. Н., 1988]. В патогенетической классификации принято различать 4 основных типа цефалгии: сосудистая, мышечного напряжения, ликвородинамическая и невралгическая. К этим типам цефалгий добавляют головную боль смешанного типа, а также психалгию. К головной боли также относят лицевые боли и боли в области уха.

Цефалгии могут быть первичными (мигрень, невралгии и др.) и вторичными (симптоматическими), возникающими как следствие основного заболевания (опухоли мозга, менингиты, сирингомиелия, герпес, нетравматические поражения шеи, психические заболевания, травмы черепа и шеи, артериальная гипертензия, гипоксия, интоксикация, лихорадка, коллагенозы, недифференцированные головные боли).

Для врача-остеопата крайне важно знать структуры головы, чувствительные к боли.

Интракраниальные структуры:

• крупные интракраниальные артерии и вены (сонные и менингеальные), особенно в области бифуркации (капилляры не чувствительны к боли);
• венозные синусы (особенно кавернозный синус);
• твердая мозговая оболочка свода и основания черепа, ее артерии и арахноидальные артерии;
• места прикрепления dura mater к костям;
• черепные нервы: тройничный (CNV), Врисбергов нерв (CNVIIa) языкоглоточный (CNIX), блуждающий (CNX), а также корешки Cl, С2 и СЗ шейных нервов.

Экстракраниальные структуры:

• слизистая оболочка, кожа, подкожные апоневрозы, краниальная надкостница (наружная);
• глаз, ухо, носовая полость;
• экстракраниальные артерии;
• мышцы: глазодвигательные, жевательные, мимические, сухожильный шлем, грудиноключично-сосцевидные, лестничные и затылочные мышцы;
• верхний шейный симпатический ганглий.

Кости, большая часть мозговых оболочек и мозг не чувствительны к боли. Однако кора головного мозга очень чувствительна к гипоксии, что, в свою очередь, может стать причиной головной боли.

Если болезненные ощущения возникают от структур, расположенных над наметом мозжечка, они затрагивают часть тройничного нерва, распространяясь затем к стволу мозга, таламусу и коре. Болезненные ощущения, которые возникают ниже намета мозжечка, распространяются по шейным корешкам С2 и СЗ. Черепные нервы IX и X «дренируют» болезненные ощущения области задней черепной ямки, но особенно области горла и уха [Реу-ralade F., 1999]. Намет мозжечка полностью чувствителен к боли и вызывает болезненность в лобно-глазной области. Экстракраниальное проведение головной боли осуществляется посредством CNV и С2, С3 шейных нервов. Тройничный нерв связан с блуждающим нервом посредством волокон Шульца и Гюдена. Этим объясняется висцеральная клиника при головной боли.

II NB! Передняя черепная ямка — CNVI; средняя черепная ямка —  CNV2, CNV3; задняя черепная ямка — CNIX, CNX.

Патофизиологические механизмы цефалгии:

1. Растяжение, тракция и дилатация интра- и экстракраниальных артерий.
2. Тракция венозных синусов и некоторых частей твердой мозговой оболочки.
3. Компрессия, тракция, воспаление CNV, CNIX, CNX нервов, корешков или ответвлений С2 и СЗ.
4. Спазм, контрактура, воспаление черепных и шейных мышц и их апоневрозов.
5. Новообразования головного мозга.

Важно помнить, что интенсивность боли воспринимается разными пациентами по-разному в зависимости от их психологического состояния. Цефалгии, вызванные мышечным напряжением, сильно усугубляются состоянием беспокойства и депрессией.

Надо отметить, что точная диагностика головной боли затруднительна. Не всегда удается идентифицировать источник цефалгии. Не существует абсолютных диагностических признаков цефалгии, а также ее лабораторных и рентгенологических маркеров. Критерии диагностики постоянно меняются, так же как меняется и их абсолютное число. Например, диагноз головной боли мышечного напряжения ставится обычно тогда, когда исключены все остальные серьезные мозговые проблемы (например, опухоль головного мозга). L. Kudrow и В. J. Sutkus (1979) отмечают, что «…у лиц с головной болью напряжения почти всегда отмечается высокий уровень депрессии и тревоги».

В основе головной боли напряжения, по мнению Р. Боконжига, «…лежит подавленное чувство обиды, негативизма по отношению к родителям, что проявляется ощущением вины, стыда, чувства брошенности, реализующихся в головной боли».

Benedittis и соавт. (1992) также подчеркивают роль личности пациента в этиологии головных болей. Обследованные им пациенты негативно оценивали жизненные события, произошедшие задолго до возникновения головных болей, имели место пессимистические взгляды на жизнь.

G. Nattero и соавт. (1989) провели исследования, позволившие сделать вывод о том, что головные боли чаще беспокоят пациентов, которые живут эмоционально бедной семейной и социальной жизнью, потерявших интерес к сексуальным отношениям и имеющих заниженную самооценку.

По данным R. Hegglin (1961), психогенная головная боль встречается намного чаще, чем головная боль другой этиологии. Даже при отсутствии уверенности врача в наличии физической основы для головной боли напряжения, нет сомнения в том, что эмоциональный и физический стресс, длительное однообразие позы, усталость, наличие соматических болезней вносят вклад в развитие головной боли напряжения.

Термин «головная боль напряжения» отражает теорию, согласно которой она является результатом длительного напряжения мышц головы и шеи. Однако далеко не каждый пациент, страдающий данным расстройством, демонстрирует высокую степень напряженности перикраниальных мышц. Вместе с тем ряд исследователей опровергают прямую зависимость повышенного тонуса фронтальной мышечной группы и интенсивности головной боли. Исследования, проведенные F. Andrasik, а также D. A. Marcus, Н. Flor, D. С. Tunk, показали, что не существует четких различий между уровнем электромиограммы мышечных групп лица, шеи у субъектов, страдающих головными болями напряжения, и у лиц с отсутствием этого расстройства.

В действительности врачу-остеопату чаще всего приходится сталкиваться со случаями цефалгий смешанного генеза, когда ни анамнез, ни тщательный клинический осмотр, ни результаты функциональных методов исследований не позволяют точно определить источникголовной боли.