Цефалгии


Диагностика цефалгии

Диагностика головной боли включает в себя сбор анамнеза и клинический осмотр. Когда этого недостаточно или когда лечение не эффективно, нужно направить пациента на дообследование.

Сбор анамнеза

1.Установить локализацию головной боли.

Головная боль мышечного напряжения часто локализуется в лобной или затылочной области на уровне прикрепления шейных мышц к черепу. Лобная низкая локализация головной боли должна заставить подумать о синусите или нарушении зрения. Намет мозжечка очень чувствителен к боли и вызывает болезненность в лобно-глазной области. Боли за глазами нередко вызываются застойными явлениями в кавернозном синусе. Рецидивирующая цефалгия одной гемисферы, затрагивающая то правую, то левую сторону, является признаком мигрени. При мигрени боль локализуется в области большого крыла клиновидной кости или клиновидно-теменной области. Венозная головная боль нередко локализуется в лобно-глазной, но может быть и в затылочной области, что обусловлено раздражением области слияния венозных синусов (там наибольшее скопление болевых рецепторов). Боль в области макушки характерна при повышенном артериальном давлении, избыточном употреблении жирной пищи. Диффузная плохо локализованная головная боль, которую трудно точно описать, свидетельствует в пользу психической природы цефалгии. Такая головная боль редко имеет одностороннюю локализацию.

2. Определить характер головной боли.

Пульсирующая, синхронная пульсу головная боль свидетельствует в пользу артериального механизма боли, мигрени, васкулярной алгии лица или гипертонии. Артериальная боль вызывается дилатацией сосуда, так как адвентициальная оболочка артерии «отвечает» на расширение сосуда, в то время как вазоконстрикция не дает боли. Вазодилатация также происходит при лихорадке, прививке, аллергической реакции, гипертонической болезни и других состояниях. Артериальная головная боль может быть пароксизмальной или постоянной, пульсирующей или монотонной. Длительность ее — от нескольких часов до нескольких дней.

Тупая, распирающая, глубокая, диффузная головная боль характерна для венозных застойных явлений.

Для головной боли мышечного напряжения характерны следующие симптомы: чувство сдавления или стягивания головы повязкой, обручем. Именно такой механизм боли лежит в основе симптома «каска неврастеника». Головная боль мышечного напряжения часто сопровождается дурнотой, несистемным головокружением, пациенту неприятно причесываться и носить головной убор. Неотступность даже несильной такой боли приводит к раздражительности и повышению чувствительности к внешним раздражителям (шум, громкая музыка, яркий свет). У пациентов снижается внимание, работоспособность, ухудшается память.

Ликвородинамическая головная боль связана с нарушением оттока ликвора и повышением внутричерепного давления. Головная боль при этом распирающая. Пациент испытывает давление из «глубины мозга». Боль усиливается при кашле, чихании, натуживании. Ликвородинамическая головная боль зависит от положения головы и тела: все положения, увеличивающие затруднение циркуляции спинномозговой жидкости, усиливают головную боль [Шток В. Н., 1988].

Пароксизмальная приступообразная головная боль с иррадиацией в соседние или отдаленные участки, как правило, невралгической природы. В большинстве случаев имеются триггеры, раздражение которых провоцирует приступ. Боль острая, жгучая, пронизывающая, которая как «молния» или «электрический ток» поражает пациента. Характер и динамика пароксизмов, начальная локализация в области лица облегчают распознавание невралгической боли.

Психалгическая головная боль обусловлена нарушением функции центральной антиноцицептивной системы в связи с нарушением обмена моноаминов и эндогенных опиатов, служащих медиаторами в этой области. Реальным отражением такой головной боли является дисфункция стволово-лимбических структур, где тесно связаны системы ноцицепции, эмоции и мотивации.

3. Установить давность и характер возникновения головной боли.

Хроническая цефалгия беспокоит меньше, чем недавняя, которая увеличивает свою интенсивность изо дня в день. Головная боль может возникнуть остро или постепенно прогрессируя. Если головная боль существует довольно долго, следует спросить, как менялась головная боль в течение жизни. Важно уточнить, возникла ли головная боль спонтанно или после травмы. К примеру, хлыстовая травма может не сопровождаться головной болью в остром периоде, но может дать головную боль спустя 2—6 месяцев. Если у пациента была травма, то необходимо подробно расспросить его об обстоятельствах травмы, происходила ли утрата сознания.

4. Уточнить время возникновения головной боли.

Ночное время характерно для ликвородинамической головной боли. Важным фактором, способствующим возникновению такой головной боли, является избыточное употребление жидкости во второй половине дня накануне (особенно для детей), чего следует избегать в диете. Вторая половина ночи и утро — время, характерное для цефалгий венозного стаза. При просыпании в таких случаях дети часто плачут. В течение дня головная боль уменьшается.

Цефалгии, вызванные мозговыми опухолями, внутричерепной гипертензией и высоким артериальным давлением, возникают в ночное или утреннее время. При пробуждении нередко начинается мигрень или психогенная цефалгия.

Головная боль мышечного напряжения возникает после эмоционального стресса или физического напряжения, длится весь день и усиливается к вечеру. Если боль появляется в определенное время в течение нескольких дней подряд, то нужно подумать о сосудистой головной боли.

5. Уточнить факторы, вызывающие боль и облегчающие ее.

Мигрень нередко появляется в период полового созревания и уменьшается после наступления менопаузы. Мигрень часто исчезает во время беременности. Мигрень может быть вызвана некоторыми продуктами и пищевыми добавками: алкоголем, шоколадом, сыром, глутаматом (синдром «китайского ресторана»), а также голодом.

Гипоксия, гипокальциемия вызывают головную боль мышечного напряжения. Цефалгии, вызванные антефлексией головы, могут говорить о синусите. Головные боли, вызванные неприятностями, концентрацией, сосредоточенностью, ожиданием, чаще всего психического происхождения. Если они вызваны чтением, то причина головной боли связана с нарушением зрения. Появление головной боли при кашле, чихании или натуживании указывает на наличие внутричерепной гипертензии.

Цефалгии также могут быть вызваны некоторыми профессиональными позами, поворотами головы, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, гипертермией, метеофакторами, некоторыми медикаментами. Головная боль может быть вызвана ярким светом, шумом.

В некоторых случаях при головной боли могут быть выявлены нарушения работы внутренних органов. Так, возникновение головной боли при приеме пищи указывает на заболевание желудка (гастроптоз), кишечника, печени (в том числе гепатит, лямблиоз). Гипогликемические сильные головные боли между 9 и 11 часами утра указывают на поражение поджелудочной железы.

Клинический осмотр

Клинический осмотр пациента начинается с осмотра пациента стоя.

  1. Осмотр кожных покровов лица. По выраженному сосудистому рисунку на левой щеке можно судить о «проблеме» печени, на правой щеке — легких. Сосудистый рисунок, усиленный на кончике носа, дает врачу информацию о нарушении работы поджелудочной железы, а на крыльях носа — о заболевании кишечника. Следует отметить наличие аллергических высыпаний на лице.
  2. Затем визуально оценивают положение головы относительно шеи. Проверяют горизонтальность поперечных линий, запрокинута ли голова или согнута вперед. Определяют степень ротации головы, если таковая есть, а также выступание вперед подбородка (С0CI). Оценивают миофасциальное напряжение передней и задней группы мышц шеи, а также грудного и поясничного отделов позвоночника.
  3. Затем необходимо пальпировать глазные яблоки для выявления глаукомы.
  4. Пальпация лобных и верхнечелюстных синусов (синусит).
  5. Пальпация височных артерий.
  6. Осмотр и пальпация надключичных ямок (верхняя апертура, лестничные мышцы). В связи с этим необходимо проверить расположение первых двух ребер, ключиц и шейно-грудного перехода (С7—Тh1).
  7. Обязательно тестирование С0—С1, С1—С2, С4—С5, Тh3—Th4, L3—L4 позвоночно-двигательных сегментов. Затем переходят к осмотру и пальпации в положении пациента сидя и лежа на спине.
  8. При этом оценивают симметричность расположения головы относительно срединной линии, а также положение таза и нижних конечностей. Оценивают также участие диафрагмы в акте дыхания.
  9. Пальпация черепа включает в себя несколько этапов. Сначала определяется глобальная подвижность черепа, твердый или эластичный череп. Оценивают количественные и качественные характеристики ПДМ (ритм, амплитуду, силу). Например, медленный ритм указывает на психическое истощение, усталость. Ограничение амплитуды — механическое ограничение в швах, а снижение силы — «проблема» паренхимы мозга или сосудов (гипоксия, перинатальная травма).
  10. Затем переходят к тестированию сфенобазилярного синхондроза. Так, к примеру, при правосторонней латерофлексии с ротацией СБС (сайдбендинге) головная боль будет справа, так как сосуды будут больше подвержены растяжению. Некоторые дисфункции СБС могут указывать на висцеральные дисфункции. Например, низкий вертикальный стрейн может быть вызван гастроптозом. Также важно оценить симметричность продольной флюктуации.
  11. Проверка состояния швов черепа включает в себя тестирование: затылочно-сосцевидного, клиновидно-чешуйчатого, клиновидно-каменистого, каменисто-яремного, теменно-сосцевидного швов.
  12. Тестирование шейных фасций проводится двумя руками на задней поверхности шеи с двух сторон от остистых отростков. Оценивается направление фасциальной тяги. Так, к примеру, переднее направление указывает на возможные дисфункции гортанно-глоточного комплекса, заднее направление — на дисфункции со стороны позвоночника, вентрально и вправо — на проблемы печени или желчного пузыря, влево — на дисфункцию перикарда, а цефалическое направление указывает на область черепа.
  13. Тестирование подзатылочных мышц и точек выхода подзатылочного (л. suboccipitalis — между позвоночной артерией и задней дугой атланта) и большого затылочного нервов (л. occipitalis major — между СII и нижней косой мышцей головы). Последний нередко является причиной цефалгии мышечного напряжения.
  14. Тестирование жевательных мышц и височных (мышцы прикрепляются к височной кости и все могут давать цефалгии).
  15. Тестирование грудобрюшной диафрагмы (дренирует кровь и лимфу) на предмет ее кинетических дисфункций.
  16. Нередко экзокраниальные проблемы вызывают эндокраниальные. Так, к примеру, висцероптоз нередко вызывает низкий вертикальный стрейн (гастроптоз дает головную боль после приема пищи).
  17. После обследования пациента лежа на спине, проводят обследование позвоночника в положении лежа на животе.

Дополнить осмотр необходимо измерением артериального давления и обследованием глазного дна. Часто опрос и клинический осмотр бывают достаточными для установления этиологии головной боли.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.