К заболеваниям печени, с которыми приходится встречаться в хирургической практике, относятся:

• абсцессы печени,
• эхинококкоз печени,
• опухоли печени,
• цирроз печени.

Для того, чтобы лучше понимать вопросы диагностики и лечения этих патологических процессов, следует остановиться на хирургической анатомии и физиологии этого органа.

Хирургическая анатомия печени

Печень (hepar) лежит большей своей частью в правом подреберье, меньшей — в собственно надчревной области и левом подреберье. С прилегающими к ней органами печень связана печеночно-желудочной связкой (lig. hepatogastricum), печеночно-двенадцатиперстной связкой (lig. hepatoduodenale) и печеночно-почечной связкой (lig. hepatorenal is). Наиболее важной в практическом отношении является печеночно-двенадцатиперстная связка, которая спереди прикрыта квадратной долей печени и частично желчным пузырем. Под ней располагается сальниковое отверстие (foramen Winslowi), а в самой связке проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы печени и внепеченочные желчные протоки.

Артериальное кровоснабжение печени (рис. 60) осуществляется общей печеночной артерией (a. hepatica communis), которая является ветвью чревной артерии (a. coeliaca). Общая печеночная артерия непосредственно у ворот печени делится на правую и левую ветви.

Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. Основной приводящей к печени веной является воротная вена (v. portae). Она образуется путем слияния (рис. 61) селезеночной вены (v. lienalis), верхней и нижней брыжеечных вен (vv. mcscntcrica sup. et inf.). Отток крови из печени осуществляется по печеночным венам, которые впадают в нижнюю полую вену (v. cava inferior).

Рис. 60. Артериальная система печени:
1 — желчный пузырь;
2 — правая желудочная артерия;
3 — собственная печеночная артерия;
4 — печеночная артерия;
5 — утробная артерия:
6 — поджелудочная железа:
7 — селезеночная артерия

Рис. 61. Венозная система печени:
1 — воротная вена;
2 — селезенка;
3 -селезеночная вена;
4 — нижняя брыжеечная вена;
5 — верхняя брыжеечная вена;
6 — срединная ободочная вена;
7 — правая желудочно-сальниковая вена;
8 — печень;
9 — венечная вена желудка;
10 — желудок

В печени имеются две группы лимфатических сосудов: поверхностные и глубокие. Поверхностные лимфатические сосуды заложены в глубоком слое серозной оболочки печени и имеют связь через анастомозы с глубокими лимфатическими сосудами. Лимфатические сосуды печени идут к воротам печени или на заднюю ее поверхность по ходу печеночных вен.

Иннервация печени осуществляется посредством симпатических, парасимпатических (из блуждающего нерва) и чувствительных волокон. Деление печени на доли и сегменты. Анатомическое строение печени обусловлено распределением в ней сосудов двух систем — портальной и кавальной. Однако, как показали исследования Gans и Couinaud, для хирургов большее значение имеет деление печени по сосудам портальной системы, так как именно с выделения и перевязки сосудисто-секреторных элементов в воротах печени часто начинаются операции, связанные с удалением отдельных участков печени.

По внутриорганной архитектонике портальных элементов межсосудистыми щелями печень разделяется на доли, сегменты и другие более мелкие участки. Каждое из таких анатомических образований автономно, независимо по сосудисто-секреторному снабжению.

Couinaud делит печень срединной фиссурой (она проходит по верхней поверхности печени от середины ямки желчного пузыря у края печени до нижней полой вены, а по нижней — от середины ямки желчного пузыря через ямку нижней полой вены) на правую и левую печень (рис.62).

Рис. 62. Долевое и сегментарное строение печени: СЩ — срединная щель; ППЩ — правая портальная щель; ЛПЩ -левая портальная щель; I-VIII — сегменты печени

Правая печень правой портальной щелью делится на две доли: правые парамедианную и латеральную. Проекция правой портальной щели на верхней поверхности печени соответствует линии, идущей от середины расстояния между ямкой желчного пузыря и правым углом печени параллельно правому краю печени на расстоянии 3-4 см от него к месту впадения печеночной вены в нижнюю полую вену. По нижней поверхности печени проекция правой портальной щели соответствует линии, соединяющей место впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену с точкой, лежащей на середине расстояния между правым углом печени и ямкой желчного пузыря.

Правые доли печени соответственно разветвлениям передних и задних ветвей парамедианной и латеральной вен разделяются на передние (V-V1) и задние (VII-VIII) сегменты. Оба сегмента правой латеральной доли видны как по верхней, так и по нижней поверхности печени. Задний (VIII) сегмент парамедианной доли на нижней поверхности печени нс виден.

Левая печень левой портальной щелью, проходящей между разветвлениями левых парамедианной и латеральной вен, также делится на две доли: левые парамедианную и латеральную. Левая латеральная доля очень мала, оттеснена кзади и состоит из одного (II) сегмента печени. Левая парамедианная доля занимает большую часть левой печени и состоит из III и IV сегментов, граница между которыми четко обозначена на нижней поверхности печени бороздами круглой и венечной связок, а на верхней — основанием серповидной связки.

Дорсальная щель имеет аркообразную форму и отделяет дорсальную долю печени от остальной ее части. Дорсальная доля печени является I сегментом печени. По своей форме это самый вариабельный сегмент печени, имеющий обычно небольшие размеры. Знание хирургической анатомии печени позволяет хирургу производить экономные резекции отдельных сегментов печени, а предварительная перевязка кровеносных сосудов и внутрипеченочных желчных ходов дает возможность избежать крово- и желчеистечения.

Физиология печени.

Печень является органом, играющим большую роль во всех видах обмена веществ организма человека.

Очень велика роль печени в углеводном обмене. Из моносахаридов, поступающих в печень с кровью воротной вены (глюкозы, фруктозы, маннозы и галактозы), в ней образуется гликоген. Печень принимает участие в белковом обмене, так как в ней образуются альбумины и частично фибриноген. Кроме того, печень является белковым депо. Большое значение имеет образование в печени протромбина. В печени происходит и переработка продуктов белкового распада (аминокислоты подвергаются дезаминированию, полипептиды задерживаются и идут на синтезирование белков или крупных полипептидов). В печени из продуктов белкового распада образуются аммиачные соли и мочевина.

Роль печени в жировом и липоидном обмене состоит не только в участии вырабатываемой ею желчи в переваривании жира в кишечнике, но и в задержке в печени нейтрального жира и липидов, поступающих в нее из воротной вены. Из жирных кислот в печени вырабатываются желчные кислоты, глюкоза, кетоновые тела, холестерин, эстеры и лецитин.

Печень оказывает влияние на водный и электролитный обмен путем удерживания излишка жидкости и изменения коллоидно-осмотических условий крови через изменение соотношения белков плазмы. Кроме этого печень принимает участие и в обмене витаминов А, группы В, С, К.

Печень наделена барьерной (обезвреживающей организм) функцией. Помимо того что в ней происходит превращение продуктов распада белков и жиров в нетоксические соединения, печень поглощает и обезвреживает разнообразные токсические вещества, поступающие в нее из воротной вены. Большое значение для организма человека имеет способность печени задерживать токсины, которые в ней становятся неактивными. Печень является органом, в котором осуществляется обмен желчных пигментов, желчных кислот и образуется желчь.