Абсцессы печени
Среди гнойных заболеваний печени наиболее часто в хирургической практике встречаются абсцессы печени. По этиологическим факторам принято различать:
А. Первичные абсцессы печени:
- Пиогенные абсцессы печени.
- Паразитарные (амебные) абсцессы печени.
Б. Вторичные абсцессы печени:
- Нагноение патологических образований печени (опухолей, кист, туберкулезных гранулём).
- Нагноение печени после ранения ее ткани (нагноение ран, гематом, вокруг инородных тел).
Пиогенные абсцессы печени
При наличии в организме очага гнойной инфекции большие количества крови, поступающей в печень по системе воротной вены, могут принести в нее возбудителей этой инфекции, что является причиной развития в этом органе одиночного или множественных абсцессов.
Развитие в печени гнойного очага инфекции может быть связано с инфекцией внутрипеченочных желчных протоков. В этом случае речь идет о восходящей инфекции, что связано с наличием застоя или затруднения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.
Распространение инфекции в ткань печени может происходить также по лимфатическим путям самой печени и по системе печеночной артерии. Возбудителями гнойной инфекции в печени чаще всего являются стрептококки, стафилококки и кишечная палочка.
Абсцессы печени чаще локализуются в правой доле. Одиночные абсцессы в печени достигают часто больших размеров (до 8-10 см в диаметре), а иногда могут занимать и всю долю. Множественные абсцессы, наоборот, обычно имеют малые размеры, бывают рассыпаны по всей доле печени.
Клиническая картина развивающегося абсцесса печени вначале не имеет характерных черт. Ознобы, высокая температура, общее недомогание, слабость, недомогание на протяжении многих дней могут быть единственным проявлением заболевания. Местные симптомы при этом бывают нс выражены.
Для пиогенного абсцесса печени характерна температурная кривая — повышение до одних и тех же высоких цифр вечерней температуры и снижение ее до нормы утром. Вечерний подъем температуры сопровождается ознобом, а утреннее падение — проливным потом.
С первых дней болезни у больных отмечается тахикардия, которая не исчезает при снижении температуры («ножницы»). После развития признаков гнойной интоксикации начинают выявляться местные симптомы заболевания. Сначала появляются тупые ноющего характера боли в правом подреберье, распространяющиеся на всю область печени, иррадиирующие в правое плечо и правую лопатку. Появляется френикус-симптом (симптом Mussy) — болезненность на шее у места прикрепления ножек кивательных мышц при пальпации. Одновременно больные отмечают чувство тяжести и распирания в правом подреберье. У некоторых больных отмечаются тошнота и рвота.
При пальпации области правого подреберья удается определить увеличение размеров печени. Нижний край ее правой доли становится болезненным при пальпации. При перкуссии отмечается расширение границ печеночной тупости, особенно по средней подмышечной линии, а поколачивание по правой реберной дуге вызывает у больного ощущение боли — симптом Ortner.
При исследовании крови больного с абсцессом печени отмечается повышение количества лейкоцитов (до 40000), исчезновение эозинофилов, уменьшение количества моноцитов, отклонение формулы крови влево, увеличение СОЭ.
Большую помощь в диагностике абсцесса печени оказывают ультразвуковая томография и рентгеновское исследование. При рентгеноскопии обнаруживается потеря подвижности правого купола диафрагмы или ее ограничение. Тень печени значительно увеличивается в размере. Если абсцесс располагается близко к куполу диафрагмы, обнаруживается выпот в правой плевральной полости. Ультразвуковое исследование выявляет наличие полости в ткани печени (рис. 64).
Рис. 64. Ультразвуковая томограмма при абсцессе правой доли печени
Течение абсцессов печени в 25-30% случаев отягощается возникновением осложнений, из которых наиболее тяжелым является прорыв гнойника в свободную брюшную полость и в поддиафрагмальное пространство с образованием поддиафрагмального абсцесса. Абсцесс печени может прорваться в плевральную полость и в забрюшинное пространство поясничной области.
Лечение пиогенных абсцессов печени только оперативное. Его задачей является вскрытие, опорожнение и дренирование полости гнойника. В последнее время в связи с совершенствованием ультразвуковой диагностики стало возможным выполнять пункцию и дренирование полости абсцесса печени под ультразвуковым контролем.
Несмотря на улучшающуюся диагностику, применение антибиотиков широкого спектра действия, своевременное проведение оперативного вмешательства, летальность при пиогенных абсцессах печени остается достаточно высокой, достигая 25-30%.
Паразитарные (амёбные) абсцессы печени
Как по происхождению, так и клинической картине, а также но течению и методам лечения этот вид абсцесса печени, являющийся осложнением дизентерии, резко отличается от пиогенного абсцесса. Причем он возникает не в раннем периоде заболевания дизентерией, а спустя месяцы и даже годы после начала болезни.
Основным путем проникновения инфекции в печень является система воротной вены, по которой из пораженных отделов кишечника в сосудистую систему печени попадают дизентерийные амебы. Прилежащая к сосудам печеночная ткань подвергается некрозу и расплавлению. Вначале образуется несколько мелких абсцессов, которые вскоре сливаются в один большой. Фиброзная капсула паразитарного абсцесса более плотная, чем пиогенного.
Клиника.
Отличительной чертой амебных абсцессов печени является бессимптомность течения на протяжении многих недель и даже месяцев его существования. Объясняется это тем, что при амебных абсцессах не развивается обширная инфильтрация печеночной ткани, нет растяжения печеночной капсулы, что обусловливает отсутствие болевого симптома, ощущения чувства тяжести и распирания в правом подреберье. Эти симптомы и увеличение размеров печени появляются по мере развития патологического процесса. Одновременно с этим нарушается трудоспособность больного, что и заставляет его обратиться к врачу.
Повышение температуры при амебном абсцессе отмечается только в тех случаях, когда присоединяется вторичная гнойная инфекция. При амебных абсцессах печени в крови нет высокого лейкоцитоза (10000 — 15000), а у каждого третьего больного отмечается легкая желтушность кожи и склер, а также появляется пигментация лица, особенно надбровий, передней поверхности живота, шеи, области запястья.
Диагностика амебных абсцессов основывается на данных рентгеноскопического и ультразвукового исследования печени, а также на наличии указаний на перенесенную ранее дизентерию. Помогает диагностике и характерный внешний вид больного — бледное лицо, тусклые глаза, большой, неправильной конфигурации живот, худые конечности. Наиболее частым осложнением амебного абсцесса печени является развитие поддиафрагмального абсцесса в результате прорыва гноя в поддиафрагмальное пространство и правостороннего плеврита.
Лечение дизентерийных абсцессов печени включает в себя консервативную терапию в сочетании в некоторых случаях со щадящими методами хирургического лечения. Специфическим антиамебным средством является эметин, который высокоэффективен у подавляющего большинства больных. Вместо эметина может быть использован хлорохин дифосфат. При множественных абсцессах печени или наличии осложнений заболевания целесообразно назначать хлорохин в сочетании с эметином. В задачу химиотерапевтического лечения амебных абсцессов печени входит также ликвидация амеб в кишечнике. С этой целью используют амебоцидные препараты: аминарсон, энтеросептол, ятрен. Одновременно назначаются антибактериальные препараты для угнетения жизнедеятельности гноеродных бактерий.
В случае наличия в печени большого гнойника необходимо производить эвакуацию гноя из его полости. Для этого может быть использован метод пункции и дренирования гнойника под контролем ультразвукового исследования.