Педиатрическое обследование

Ira Strassman, M.D.

Дети — соль жизни. Единственная проблема в том, что они становятся взрослыми.
Джемма Манджоне

Все дети — художники. Проблема в том, как сохранить художников, когда они вырастают.
Пабло Пикассо

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

• Основные физиологические показатели
• Нормальная частота дыхания
• Нормальная частота сердечных сокращений
• Нормальное артериальное давление
• Нормальный диурез
• Шкала Апгар
• Оценка интоксикации
• Общий осмотр
• Оценка степени дегидратации/гиповолемии
• Тургор кожи
• Время исчезновения белого пятна
• Компенсированный и декомпенсированный шок
• Голова, уши, глаза, нос и горло
• Роднички
• Выбухание/западение родничков
• Закрытие родничков
• Эпикантус
• Косой разрез глаз
• Хламидийный и гонококковый конъюнктивит
• Окклюзия носослезного протока
• Косоглазие
• Проба попеременного закрывания глаз
• Световой рефлекс роговицы
• Лейкокория
• Аниридия
• Низко расположенные ушные раковины
• Средний отит
• Преаурикулярные слуховые ходы и кожные складки
• Атрезия хоан
• Синдром асимметричного плачущего лица
• Прорезывание зубов
• «Стрептококковое» горло
• Шея
• Нормальные и патологические лимфатические узлы
• Кривошея
• Складчатость шеи
• Сердце
• Цианоз
• Точка максимального сердечного толчка и ее смещение
• Отдельный толчок правого желудочка
• Признаки застойной сердечной недостаточности
• Функциональные шумы
• Стеноз мелких ветвей легочной артерии
• Шум Стилла
• Венозный шум (шум «волчка»)
• Шум над сонной артерией
• Шум над легочной артерией
• Признаки врожденного порока сердца
• Дефект межжелудочковой перегородки
• Дефект межпредсердной перегородки
• Открытый артериальный проток
• Отсроченная или ослабленная пульсация бедренной артерии
• Легкие
• Признаки нарушения дыхания
• Хламидийная пневмония
• Коклюш
• Причины крепитации
• Причины свистящего дыхания
• Причины стридора
• Живот
• Пальпируемая «олива»
• Рвота с желчью
• Панкреатит
• Аппендицит
• Половые органы
• Галакторея
• Паховые грыжи
• Прямая
• Косая
• Водянка яичка
• Гипоспадия и эписпадия Хорда
• Крипторхизм
• Фимоз и парафимоз
• Стадии полового развития по
• Тэннеру
• Конечности
• Пробы Ортолани и Барлоу
• Угол походки
• Полидактилия и синдактилия
• Болезнь Осгуда-Шлаттера
• Сколиоз
• Косолапость
• Кожа
• Токсическая эритема
• Транзиторный пустулезный меланоз новорожденных
• Себорейный дерматит у новорожденного
• Экзема
• Земляничная гемангиома
• Винно-красная гемангиома
• Монгольское пятно
• Туберозный склероз
• Ветряная оспа
• Псориаз
• Розовый лишай
• Неврология
• Рефлекс Бабинского
• Рефлекс Моро и другие виды двигательного автоматизма
• Симптом Говерса

ТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Педиатрическое обследование является важной и уникальной областью физикальной диагностики. Обследование юных больных фактически отличается от обследования взрослых и значительно варьирует в зависимости от возраста ребенка. В этой главе представлены лишь отдельные результаты физикального обследования детей и их посистемный обзор. Мы приводим не только основные патологические, но и соответствующие им нормальные показатели. Предпочтение отдано наиболее распространенным и важным признакам, а также диагностическим приемам.

ОСНОВНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

1.    Какова нормальная частота дыхания у ребенка?

Как и другие основные физиологические показатели у детей, частота дыхания зависит от возраста.

1. Нормальная частота дыхания у ребенка в первые часы жизни может изменяться в диапазоне 20-80/мин и в среднем составляет 30-40 /мин.
2. В более старшем возрасте частота дыхания снижается до 20-30/мин.
3. У подростков частота дыхания снижается до уровня здорового взрослого человека (12-20/мин).

В норме новорожденный ребенок почти полностью дышит диафрагмой. Часто наблюдается нерегулярное и поверхностное дыхание. Действительно, у недоношенных детей часто встречается периодическое (возрастающе-убывающее) дыхание, которое сменяется периодами апноэ продолжительностью до 10-15 сек. У доношенных детей периодическое дыхание встречается реже, хотя также является вариантом нормы. С другой стороны, апноэ продолжительностью до 20 сек и более или паузы в дыхании, сопровождающиеся бледностью, цианозом или брадикардией, всегда следует рассматривать как патологическое состояние (апноэ новорожденных).

2.    Какова нормальная частота сердечных сокращений у ребенка?

Каждая возрастная группа имеет свои верхние и нижние нормативы частоты сердечных сокращений:

• 0-3 мес.    80 —205    ударов/мин
• 3-24 мес.    75—190    ударов/мин
• 2-10 лет    60—140    ударов/мин
• старше 10 лет    50—100    ударов/мин

Стойкая тахикардия неясного генеза часто указывает на застойнуюй сердечную недостаточность (см. ниже). У новорожденного ребенка частоту сердечных сокращений можно определить по количеству пульсовых толчков переднего родничка.

3.    Какова нормальная величина систолического давления у ребенка?

Нижняя граница нормального систолического давления ребенка приблизительно рассчитывается по формуле:

70 мм рт.ст. + (2 х возраст в годах)

Артериальное давление определяется ударным объемом сердца и общим сосудистым сопротивлением. При снижении ударного объема сердца дети могут поддерживать нормальный уровень артериального давления путем вазоконстрикции и повышения частоты сердечных сокращений. При недостаточности этих компенсаторных механизмов развивается гипотония. Таким образом, падение артериального давления является поздним признаком сердечно-сосудистой декомпенсации.

4.    С какого возраста артериальное давление может оцениваться аускультативно?

Артериальное давление можно оценивать аускультативно у детей старше 3-4 лет.

5.    Каковы нормальные показатели диуреза у ребенка?

Нормальные показатели диуреза зависят от веса ребенка. У взрослых нормальный диурез составляет 400-600 мл/сут; при анурии выделяется менее 50 мл мочи в сутки, а при олигурии — от 50 до 400 мл мочи в сутки. У детей под анурией понимают полное отсутствие мочи или выделение — 0,5 мл мочи/кг/сут, а под олигурией — выделение 0,5-1 мл мочи/кг/сут. Таким образом, нормальный диурез у детей составляет более 1 мл мочи/кг/сут.

6. Что такое шкала Апгар?

Шкала Апгар была предложена Вирджинией Апгар (анестезиологом из Нью-Джерси) для клинической оценки новорожденных детей. Ее часто запоминают по первым буквам слов.

• А = Appearance — внешний вид (цвет кожных покровов)
• Р = Pulse — частота пульса
• G = Grimace — рефлекторная раздражимость (реакция на введение носового катетера, которая может выражаться гримасой)
• А = Activity — двигательная активность
• R = Respiration — дыхание

Оценка по шкале Апгар проводится на первой минуте после рождения ребенка и затем повторно через 5 минут. Если новорожденный ребенок находится в тяжелом состоянии, оценка по шкале Апгар проводится еще раз через 10 минут. Максимальная оценка составляет 10 баллов. У большинства детей она не достигает этого уровня, поскольку они теряют баллы из-за цвета кожных покровов. Таким образом, 8 и больше баллов по шкале Апгар обычно указывают на нормальное функционирование дыхательной и сердечно-сосудистой систем и успешный переход к постнатальной жизни. Напротив, оценка в 3-4 балла на 1-й минуте свидетельствует о выраженном угнетении этих систем и необходимости реанимационных мероприятий. Оценка в 5 или 6 баллов указывает на легкое угнетение центральной нервной системы.

Клиническая оценка новорожденных по шкале Апгар

Определяется путем введения мягкого носового катетера.

7. Как определить острое заболевание у ребенка младшего возраста?

Оценка степени интоксикации у ребенка младшего возраста при повышении температуры очень важна и обычно проводится по шкале наблюдения острых заболеваний (ШНОЗ). Она состоит из 6 пунктов, каждый из которых оценивается по 3-ступенчатой шкале (1 балл — норма, 3 балла — умеренное расстройство, 5 баллов — тяжелое расстройство). Диапазон оценок составляет — от 6 баллов (оптимальное состояние) до 30 баллов (выраженная интоксикация). Оценка выше 10 баллов обычно указывает на наличие острого заболевания у ребенка.

ОБЩИЙ ОСМОТР

8.    Какое значение имеет сухость слизистых оболочек?

Приводится с изменениями из: Willms J.L., Schneiderman Н., Algranati P.S.: Physical Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994

Сухие слизистые оболочки означают раннюю стадию дегидратации. Ряд физикальных признаков позволяют заподозрить наличие дегидратации у детей. Число этих признаков возрастает с увеличением тяжести состояния.

1. Дегидратация легкой степени вызывает тахикардию и сухость слизистых оболочек.
2. Умеренная дегидратация также сопровождается западением глазных яблок, родничка и отсутствием слез.
3. Тяжелая дегидратация обычно проявляется холодной, сухой и покрытой пятнами кожей; снижением тургора кожи; увеличением времени исчезновения белого пятна и, наконец, гипотензией.

9.    Как оценить тургор кожи у ребенка?

Для этого соберите кожу на животе ребенка в складку, подтяните ее вверх по отношению к поверхности живота и резко отпустите. Тургор кожи выражается степенью ее эластичности и способностью расправиться до первоначального положения. Поэтому сохранение кожной складки над поверхностью живота является важным признаком значительной дегидратации. Однако этот признак может отсутствовать при ожирении или гипернатриемии, поскольку тургор кожи отражает не только степень гидратации (включая электролитный баланс), но и степень упитанности. Точнее говоря, тургор кожи зависит от толщины подкожной жировой клетчатки.

На заметку. Оценка тургора кожи имеет значение для определения не только степени гидратации, но и степени упитанности.

10.    На что указывает недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки?

На нарушение питания. Ребенок, который хорошо питается, имеет хороший запас подкожного жира. Последний легко пальпируется при осмотре конечностей и живота. С другой стороны, при плохом питании ребенок выглядит как «кожа и кости», что указывает на уменьшение подкожного жирового слоя.

11.    Каковы общие признаки шока у детей?

Общие внешние признаки зависят от конечной степени повреждения органов. Диагностике шока может помочь несложная оценка клинического состояния трех органов: (1) кожи, (2) почек и (3) головного мозга.

1. Пятнистость кожи, или долгое сохранение белого пятна (> 2 сек), является признаком шока.
2. Сниженный диурез также является признаком шока. Из-за неадекватной перфузии почки не могут вырабатывать мочу.
3. Сонливость ребенка — еще один симптом шока, указывающий на недостаточное кровоснабжение головного мозга.

12.    Как оценить время исчезновения белого пятна?

Большим и указательным пальцами сожмите кончик пальца ребенка, пока он не побелеет, а затем быстро отпустите. Время (в секундах), которое потребуется для восстановления прежнего цвета пальца, и есть время исчезновения белого пятна.

13.    В чем разница между компенсированным и декомпенсированным шоком?

Под шоком понимают недостаточность кровоснабжения для удовлетворения метаболических потребностей органов. Поэтому при компенсированном шоке организм ребенка еще способен поддерживать нормальный уровень артериального давления. Если этот гемодинамический дисбаланс не удается быстро скорригиро-вать, развивается декомпенсированный шок, или нестабильность сердечно-сосудистой системы, при которой артериальное давление не может поддерживаться на нормальном уровне. Декомпенсированный шок — это угрожающее жизни состояние, которое при отсутствии срочных лечебных мероприятий ведет к сердечно-легочной недостаточности.

ГОЛОВА, ГЛАЗА, УШИ, НОС И ГОРЛО

14.    Когда закрывается передний родничок?

Передний родничок (от франц. fontanel — родник) может увеличиваться после рождения. Но к 6-месячному возрасту родничок должен начать уменьшаться в размере и к 9-18 месяцам должен полностью закрыться.

15.    Когда закрывается задний родничок?

Задний родничок часто закрывается уже к моменту рождения ребенка. Однако обычно он закрывается в возрасте 2-4 месяцев.

16.    Когда происходит сращение швов черепа?

Не раньше чем в юности. До этого времени они представляют собой податливую фиброзную ткань. Если один шов или более срастаются преждевременно (краниосиностоз), может произойти деформация головы и повреждение головного мозга.

17.    Каково значение выбухающего или запавшего родничка?

Нормальный родничок у сидящего ребенка мягкий и слегка западающий (вогнутый). Выбухание родничка указывает на повышение внутричерепного давления, а западение родничка является важным признаком дегидратации.

18.    Что такое эпикантус?

Это небольшая кожная складка, прикрывающая медиальный угол глаза. При сочетании с другими аномалиями развития (см. ниже) эпикантус укрепляет подозрение на синдром Дауна.

19.    Как определяют скошенность глазной щели?

Проведите воображаемую линию через медиальный и латеральный углы глазной щели. Если эта линия отклоняется вверх на латеральном конце, то глаза имеют монголоидный разрез. Напротив, если линия отклоняется на латеральном конце вниз, то глаза имеют антимонголоидный разрез. Эти признаки могут быть связаны с этнической принадлежностью ребенка или являются признаками синдрома Дауна.

20. Где расположена конъюнктива?

Конъюнктива располагается вокруг склеры (конъюнктива глазного яблока) и, загибаясь назад, переходит на внутреннюю поверхность век (конъюнктива век).

Следует внимательно исследовать обе части конъюнктивы. Это нетрудно сделать при выворачивании верхних и нижних век. Данный прием имеет существенное значение для выявления повреждений конъюнктивы и обнаружения (удаления) инородных тел.

21. Каков механизм развития хламидийного конъюнктивита?

В США конъюнктивит, вызванный Chlamydia trachomatis (от греч. trachoma — грубый, жесткий, шероховатый,), является заболеванием, которое в основном передается половым путем. Новорожденные дети инфицируются во время родов. Хламидийный конъюнктивит (трахома) проявляется на 5-14 сут жизни ребенка типичными признаками: гиперемией конъюнктивы век и глазных яблок наряду с негнойным отделяемым. Однако в большинстве стран трахома является эндемическим заболеванием, поражающим не только детей, но и взрослых. Эта форма хламидийного конъюнктивита (часто называемая контагиозным гранулярным конъюнктивитом или египетской офтальмией) остается наиболее распростаненной причиной слепоты (которую можно предупредить) в ряде стран Северной Африки, в пограничных с Сахарой регионах, на Ближнем Востоке и в Азии. В этих странах заболевание передается не половым путем, а непосредственно «из глаза в глаз» — при контакте через руки, полотенца и т.д., а также переносится мухами. Первые клинические признаки характеризуются гипертрофией конъюнктивы с образованием мелких сероватых или желтоватых полупрозрачных гранул на конъюнктиве верхних век, которые представляют собой небольшие лимфоидные фолликулы. По мере прогрессирования воспаления происходит рубцевание конъюнктивы, которое вызывает ретракцию и искривление век с загибом ресниц внутрь (заворот века, энтропион). Эта инверсия ресниц (с царапанием роговицы) в конечном итоге вызывает стирание роговицы и слепоту.

22.    Как происходит заражение гонококковым конъюнктивитом?

Во время родов. Обычно заболевание проявляется на 2-5 сутки жизни ребенка гиперемией конъюнктивы век и глазных яблок, густым гнойным отделяемым и отеком век. Гонококковый конъюнктивит вызывает эрозию роговицы и даже перфорацию глазного яблока, поэтому необходимо его быстрое и интенсивное лечение.

23.    В чем заключается профилактика гонококкового конъюнктивита в родильном зале?

В глаза новорожденного закапывают 1% раствор нитрата серебра. Однако эта процедура может вызвать химический конъюнктивит. В связи с побочным действием нитрата серебра во многих клиниках используют антибактериальные мази (например, 0,5% эритромициновую мазь). Мази столь же эффективны, что и нитрат серебра, но не имеют раздражающих побочных эффектов. Поскольку антибактериальные мази могут также предупредить развитие трахомы, их применение стало стандартной профилактикой конъюнктивита у новорожденных детей.

24.    Что означает слизистое отделяемое из глаз ребенка при отсутствии признаков конъюнктивита?

Слизистое отделяемое указывает на окклюзию носослезного (слезного) протока. Это явление довольно часто встречается у новорожденных детей спустя несколько недель после рождения и связано с несовпадением начала слезообразования (приблизительно на 2-3 месяце жизни) и полного открытия носослезного протока, которое наступает на 5-7 месяце жизни. Обычно эта окклюзия спонтанно разрешается на первом году жизни. Таким образом, слезы и слезные корки в глазах ребенка в возрасте до 1 года нужно просто вытирать чистой влажной тканью. С другой стороны, если слезотечение сохраняется у ребенка старше 1 года, его следует направить к офтальмологу для зондирования канала и исключения его окклюзии. Клиническое значение имеет также массаж слезного мешка (повторяющиеся поглаживания боковой части носа сверху вниз). Появление гнойного или слизистого отделяемого после массажа подтверждает диагноз окклюзии слезного протока.

На заметку. Окклюзия слезного протока не сопровождается покраснением конъюнктивы. Следовательно, покраснение глаз указывает на развитие конъюнктивита.

25.    Что такое проба попеременного закрывания глаз?

Это простой способ определения продуктивности зрения каждым глазом и, следовательно, хороший способ оценки косоглазия. Он заключается в следующем: в то время как взгляд ребенка фиксирован на отдаленном объекте, врач поочередно закрывает ему каждый глаз и внимательно наблюдает за движениями открытого глаза. У более старших детей закрывать глаза можно с помощью большого пальца (быстро перемещая его перед глазами ребенка). Движения открытого глаза показывают, что он возвращается из положения конвергенции или дивергенции и, следовательно, ребенок страдает косоглазием. Наоборот, отсутствие движений открытого глаза исключает косоглазие. Преходящее косоглазие нередко встречается у новорожденных и детей раннего возраста, но обычно исчезает к 3-месячному возрасту. Напротив, стойкое косоглазие всегда является признаком патологии.

26.    Что такое световой рефлекс роговицы?

Это другой скрининг-тест на косоглазие. Его можно проводить у детей старше 3-4 месяцев. Он заключается в обнаружении асимметричного отражения света, падающего на роговицу. При псевдокосоглазии (см. главу 4) свет отражается симметрично.

27.    Что подразумевается под лейкокорией?

Это отсутствие нормального красного рефлекса. Термин дейкокория означает «белый зрачок» или, точнее, белый зрачковый рефлекс (см. главу 4). При осмотре зрачков офтальмоскопом с нулевыми диоптриями с расстояния 25-30 см в норме наблюдается красный рефлекс, который указывает на отсутствие серьезных препятствий на пути света между роговицей и сетчаткой. Отсутствие красного рефлекса (когда зрачок выглядит белым) является признаком лейкокории и предполагает наличие одного из следующих заболеваний: ретипобластому, катаракту, ретинопатию недоношенных или отслойку сетчатки. Все больные с лейкокорией должны направляться к офтальмологу.

28.    Что такое аниридия? С какими новообразованиями она связана?

Врожденная аниридия (отсутствие радужной оболочки) и гипоплазия радужной оболочки часто связаны с опухолью Вильмса (нефробластома у детей, описанная в 1899 г. немецким хирургом Максом Вильмсом). Поэтому таким детям необходимо проводить периодические обследования брюшной полости, включая УЗИ органов брюшной полости. Аниридия наследуется по аутосомно-доминантному типу и связана со специфической делецией 11-ой хромосомы.

29.    Как определить низкое расположение ушных раковин?

Проведите воображаемую горизонтальную линию от медиальных углов глаз до ушей. В норме от 1/10 до 1/5 общей длины уха должны располагаться выше этой линии. Если это не так, то уши считаются низко расположенными (посаженными). Этот важный признак часто связан с патологией почек и слуха. Поэтому метод определения посадки ушей имеет очень важное значение и может применяться у детей любого возраста.

30. Каковы типичные физикальные признаки среднего отита?

Средний отит — инфекционное заболевание среднего уха. В диагностике среднего отита решающее значение имеет отоскопия. Дети с воспалением среднего уха могут выглядеть внешне здоровыми. Типичные патологические изменения барабанной перепонки (БП), которые можно увидеть во время отоскопии, представлены ниже во временной последовательности:

1. На повышение кровотока в БП указывает ее покраснеиие и полнокровие сосудов.
2. Утолщение БП определяется по отсутствию светового конуса, который обычно виден на здоровой мембране. Из-за отсутствия этого конуса свет от БП отражается диффузно.
3. Косточки среднего уха не визуализируются. Утолщение БП и потеря ее прозрачности, а также наличие жидкости в полости среднего уха, делают визуализацию слуховых косточек невозможной. Это состояние называется потерей ориентиров.
4. Поскольку полость среднего уха часто заполнена серозной или гнойной жидкостью, инсуффляция воздуха в направлении БП вызывает ее слабую подвижность (или БП остается полностью неподвижной). За БП может также наблюдаться уровень жидкости и воздушные пузыри. Эти признаки особенно часто встречаются при серозном среднем отите, для которого характерно наличие жидкости в полости среднего уха без признаков воспаления (см. рис. 21.5).

31.    Каков эмбриогенез преаурикулярных слуховых ходов и кожных складок?

Ушная раковина и козелок формируются путем слияния первой и второй бронхиальных дуг. Неправильное слияния этих дуг приводит к образованию преаурикулярных слуховых ходов и кожных складок. Аномалии такого рода могут быть одиночными проявлениями нарушенного эмбриогенеза или сочетаться с другими аномалиями лица и ушей. Кожные складки на ушах или вблизи них могут встречаться также у здоровых детей.

32.    Почему обструкция носовых ходов вызывает острое нарушение дыхания у новорожденных детей?

Поскольку новорожденные дети дышат преимущественно через нос, для обеспечения у них нормального дыхания необходима проходимость носовых ходов. Обструкция носовых ходов приводит к расстройству дыхания. Так, двусторонняя атрезия хоан проявляется нарушением дыхания в первые часы жизни. Чтобы подтвердить обструкцию носовых ходов при отсутствии визуальных признаков дыхания через нос, попытайтесь провести назальный катетер № 5 или № 8 через каждую ноздрю в заднюю носоглотку.

33.    Что такое синдром асимметричного плачущего лица?

При этом синдроме одна сторона рта ребенка не опускается во время плача, что указывает на отсутствие мышцы, опускающей угол рта. Обычно этот дефект сочетается с поражением сердца и других органов.

34.    В каком возрасте у ребенка прорезаюся зубы?

Нормальные сроки прорезания зубов широко варьируют. Как правило, первыми прорезаются два нижних центральных резца (в возрасте 5-12 мес). Все молочные или младенческие зубы должны прорезаться к концу третьего года жизни и выпасть к 12-13 годам.

35.    В каком возрасте у детей имеется риск развития «стрептококкового горла»?

В 2 года или старше. Самая высокая заболеваемость отмечается в возрасте 6 — 8 лет. Стрептококковый фарингит до 2 лет встречается редко (лишь в нескольких процентах случаев). Чаще всего «стрептококковое горло» наблюдается с декабря по май, достигая пиковых показателей в марте.

36.    Как определить синусит у ребенка?

Во многом так же, как и у взрослого. Поскольку придаточные пазухи носа развиваются в различные сроки, у маленьких детей они могут быть неполностью сформированы После окончания формирования придаточных пазух маленькие дети подвержены синуситам так же, как дети старшего возраста и взрослые Поэтому и соответствующие исследования у детей не отличаются от таковых у взрослых.

Исследование у ребенка старшего возраста или подростка начинают с ноздрей Врачу следует пользоваться ручным отоскопом с коротким широким зеркалом При осмотре слизистой носа обращают внимание на ее цвет, отечность, наличие секрета и/или полипов и состояние носовой перегородки Искривление носовой перегородки и полипы могут способствовать обструкции носовых ходов и рецидивам синуситов.

Гнойные выделения из среднего носового хода очень подозрительны в отношении гайморита (воспаления гайморовой или верхнечелюстной пазухи)

Пальпация позволяет выявить болезненность в области синусов и выполняется над верхнечелюстными и лобными пазухами (пазухи решетчатой и клиновидной костей нельзя адекватно оценить при физикальном обследовании). Следует постучать по зубам верхней челюсти, поскольку в 5-10% случаев верхнечелюстной синусит развивается вторично к инфекции корней зубов ( в этом случае легкое постукивание по молярам вызовет боль). Наконец, следует подумать о трансиллюминации верхнечелюстных синусов. Но для проведения этого исследования необходима темная комната, соответствующий инструментарий и хорошая техника. Результаты физикального исследования синусов у различных врачей часто не совпадают. Единственным исключением является болезненность в области синусов. По сравнению с рентгенологическими стандартами точность физикального обследования, включая трансиллюминацию, совершенно недостаточна. Например, было обнаружено, что болезненность в области синусов у взрослых людей имеет низкую чувствительность и специфичность (по данным двух разных исследований — 48-50% и 62-65% соответственно). У детей синусит может протекать незаметно, хотя ему часто сопутствует средний отит. В действительности изменение барабанной перепонки у детей имеет диагностическую чувтвительность 68% и является наиболее частым физикальным признаком синусита. Напротив, температура при синусите у детей редко превышает 38,3 градусов. Чувствительность этого признака составляет 12-21%.

37.    Каковы классические физикальиые признаки «стрептококкового горла»?

После 2-5 дней инкубационного периода резко повышается температура, боль в горле и дисфагия. К физикальным признакам «стрептококкового горла» также относятся покраснение глотки с экссудацией миндалин и болезненность шейных лимфатических узлов. Иногда наблюдаются петехии на небе и «земляничный» язык (красноватый язык с резко выделяющимися сосочками). Отдельные штаммы стрептококков выделяют токсин, вызывающий красную, типа наждачной бумаги, скарлатинную сыпь.

ШЕЯ

38.    При каком размере лимфатический узел считается увеличенным?

Это зависит от его расположения. Фактически, у здоровых детей могут пальпироваться небольшие (размером с горошину), мягкие, безболезненные лимфоузлы в шейной, затылочной, паховой и подмышечной областях. Такие лимфоузлы обычно называются «дробинками» (поскольку они напоминают крупную дробь) и считаются вариантом нормы. Обычно они являются следствием вирусной инфекции и со временем исчезают. Лимфаденонатия на передней поверхности шеи обычно является отражением инфекции верхних дыхательных путей и передней части полости рта. Напротив, лимфаденопатия на задней поверхности шеи обычно указывает на средний отит и раздражение кожи на волосистой части головы. Лимфоузлы-«дробинки» должны быть меньше 1 см. Но на шее нормальные лимфоузлы могут приближаться к 2 см.

39.    Пальпируются ли надключичные лимфоузлы у здоровых детей в раннем возрасте?

Нет. Пальпируемые надключичные лимфоузлы всегда являются признаком патологии. Пальпируемый правый надключичный узел часто связан с лимфомой средостения, а левый надключичный узел указывает на злокачественные новообразования в брюшной полости (см. главу 18). Наличие эпитрохлеарного узла при отсутствии инфекции верхней конечности также считается патологией.

40.    Каковы признаки инфицированности лимфатического узла?

Это увеличение в размере, болезненность, повышение температуры кожи и эритема над лимфоузлом. У ребенка может развиться и общая гипертермия. Инфицированные лимфоузлы должны быть легкоподвижны.

41.    Каковы признаки малигнизации лимфатических узлов?

Лимфатические узлы — плотные (по консистенции напоминают резину), безболезненные и спаяны с окружающими тканями. Эти признаки характерны для болезни Ходжкина и лимфосаркомы.

42.    Что такое кривошея?

Это аномальное положение головы и шеи, при котором голова отклонена в одну сторону, а подбородок в другую. Это состояние связано с различными причинами, которые можно разделить на врожденные и приобретенные.

Врожденная мышечная кривошея — наиболее частая форма кривошеи в неонатальном периоде. Вызвана контрактурой и укорочением грудиноключично-сосцевидной мышцы. При физикалыюм обследовании мышца уплотнена, безболезненна и сокращена до такой степени, что напоминает объемное образование. К другим формам врожденной кривошеи обычно относятся патологические изменения шейных позвонков.

Приобретенная кривошея часто обусловлена желудочно-пищеводным реф-люксом. К другим причинам приобретенной кривошеи относятся:

1. косоглазие (наклон головы для предотвращения двоения в глазах);
2. опухоли задней черепной ямки (при этом голова склоняется в пораженную сторону);
3. заглоточный абсцесс;
4. шейный лимфаденит;
5. остеоидная — остеома шейных позвонков;
6. эозинофильная гранулема с вовлечением шейных позвонков и
7. подвывих атланто-аксиального сустава.

43.    Что такое пароксизмальная кривошея?

Это рецидивирующая форма кривошеи, причина которой неизвестна. Может наблюдаться у новорожденных детей и обычно имеет благоприятное течение.

44. Что такое складчатая шея?

Это очень широкая шея из-за наличия латеральных кожных складок, которые тянутся от ключицы до головы (pterygium colli). Обычно характерна для синдрома Тернера, но может встречаться и при других врожденных аномалиях (см. главу 7).

СЕРДЦЕ

45.    Что означает цианоз у ребенка?

Цианоз может быть признаком врожденного порока сердца со сбросом (шунтированием) крови из правых отделов сердца в левые. Такое шунтирование может возникать в местах врожденных дефектов межпредсердной или межжелу-дочковой перегородки, если имеется препятствие выбросу крови из правого желудочка (например, при стенозе легочной артерии) или при легочной гипертензии у детей с дефектами перегородок или открытым артериальным протоком (синдром Эйзенменгера).

46.    Чем отличается расположение верхушечного толчка (ВТ) у детей младшего возраста и взрослых?

Положение ВТ у детей младшего возраста и взрослых неодинаково. При пальпации грудной клетки здорового взрослого человека ВТ обычно определяется по левой среднеключичной линии в пятом межреберье. У здорового ребенка ВТ приходится на четвертое межреберье по среднеключичной линии. Следовательно, обнаружение ВТ у ребенка в пятом межреберье указывает на латеральное смещение и патологический верхушечный толчок.

47.    Что означает латеральное смещение ВТ?

Расширение левого желудочка.

48.    Где следует пальпировать толчок правого желудочка у маленьких детей?

Нигде. При пальпации ниже мечевидного отростка грудины (зона проекции правого желудочка на грудную клетку) у здорового ребенка сердечный толчок не определяется. Появление сердечного толчка в этой зоне указывает на отдельный толчок правого желудочка, что является патологическим признаком.

49.    Что означает наличие отдельного толчка правого желудочка?

Расширение правого желудочка.

50.    Каковы четыре кардинальных признака застойной сердечной недостаточности у маленьких детей?

1. Тахикардия.
2. Тахипноэ с поверхностным дыханием и надключичными, межреберными и подреберными втяжениями.
3. Кардиомегалия.
4. Гепатомегалия.

Такие симптомы, как периферические отеки, крепитация и хрипы в легких (которые характерны для застойной сердечной недостаточности у взрослых) у детей появляются гораздо позже. К тому же у детей бывает трудно обнаружить набухание подкожных шейных вен. Фактически, застойная сердечная недостаточность у ребенка часто распознается на основании тахикардии, повышенной возбудимости, профузного потоотделения (особенно при кормлении) и задержке развития.

На заметку. Стойкая тахикардия (с частотой сердечных сокращений > 200/мин) у новорожденного ребенка или тахикардия > 150/мин у ребенка в возрасте около 1 года должна обратить на себя пристальное внимание.

51.    Что такое функциональный шум?

Функциональный шум не связан с какими-либо анатомическими дефектами или серьезными сердечными заболеваниями. Почти все функциональные шумы у детей бывают систолическими. Единственным исключением является венозный шум, который слышен постоянно. Поэтому появление диастолического шума должно расцениваться как патологический признак, пока не будет доказано обратное.

52.    Как звучит шум при функциональном сужении мелких ветвей легочных артерий (СМВЛА)?

СМВЛА вызывает мягкий, короткий и «дующий» шум в середине систолы, который обусловлен кровотоком < 2/6 и не связан с анатомической обструкцией. Фактически, шум связан с изогнутостью легочных артерий у маленьких детей, что приводит к возникновению турбулентности. Шум при СМВЛА является наиболее распространенным функциональным шумом у новорожденных и обычно лучше всего выслушивается над легочными артериями (у правого и левого края грудины, с проведением на спину и в подмышечную ямку). Несомненно, ключевым моментом диагностики является выслушивание шума как с правой, так и с левой стороны грудной клетки (поскольку возникает в мелких ветвях легочных артериях). Шум при СМВЛА обычно исчезает к 3-месячному возрасту.

53.    Какие функциональные шумы выслушиваются у детей дошкольного возраста?

Их много. Фактически, дошкольный возраст — это период наиболее частого появления функциональных шумов (см. главу 12). Наиболее распространенными примерами являются следующие.

1. Шум Стилла — низкочастотный ранний систолический шум изгнания, который лучше всего выслушивается на середине расстояния между левым нижним краем грудины и верхушкой сердца. В классическом варианте он громче в положении на спине. Несомненно, отличительным признаком шума Стилла является его стихание и даже исчезновение, когда ребенок встает. Шум Стилла имеет музыкальное или вибрирующее звучание (в отличие от жесткого звучания патологических шумов) и редко встречается до 2-летнего возраста.
2. Шум волчка — непрерывный венозный шум (выслушивается как во время систолы, так и во время диастолы) над правой ключичной зоной (а иногда и над левой подключичной зоной). Он связан с потоком крови по крупным венам шеи и прекращается при повороте головы в противоположную (по отношению к месту выслушивания) сторону или после прижатия внутренней яремной вены на стороне шума.
3. Каротидный шум — систолический шум изгнания, выслушиваемый над сонными артериями. В классическом варианте он становится мягче при перемещении стетоскопа вниз по направлению к аорте и легочной артерии.

54.    Какой функциональный шум встречается у детей школьного возраста?

Шум легочного потока.

55.    По каким признакам можно заподозрить врожденный порок сердца у новорожденного?

Стойкий шум (который не является шумом при СМВЛА), центральный цианоз, бледность, снижение или отсутствие пульсации периферических артерий, нарушение дыхания, затруднения при кормлении и задержка развития. Любой из перечисленных симптомов должен вызывать подозрение на наличие врожденного порока сердца.

56.    Какой врожденный порок сердца встречается наиболее часто?

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).

57.    Когда начинают выслушиваться шумы при ДМЖП?

Иногда сразу после рождения, но чаще в возрасте нескольких недель, когда сопротивление легочных сосудов падает и сброс слева направо увеличивается.

58.    Каковы характеристики шума при ДМЖП?

Это грубый систолический (часто пансистолический) шум, который больше связан с регургитацией, чем с изгнанием крови. Фактически, шум часто начинается с первым сердечным тоном (S1) и заканчивается со вторым тоном (S2), практически заглушая их. Лучше всего шум при ДМЖП выслушивается по левому краю — нижней или средней части грудины. Его интенсивность обратно пропорциональна размеру дефекта (при малых дефектах шум громче, и наоборот). Большие дефекты могут сопровождаться диастолическим дрожанием, которое связано с большим количеством шунтируемой крови из левого желудочка.

59.    Каковы характеристики шума при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП)?

Сброс крови через ДМПП не вызывает шума, поскольку градиент давления между двумя предсердиями обычно слишком мал для возникновения достаточной турбулентности и возникновения шума (это не относится к сочетанию ДМПП и ДМЖП). Таким образом, шум у детей с ДМПП (мягкий систолический шум, который лучше всего выслушивается над левым верхним краем грудины) вызван повышенным кровотоком через легочную артерию. В свою очередь, этот повышенный кровоток связан со сбросом крови слева направо на ранних стадиях ДМПП. Отличительным аускультативным признаком является стойкое расщепление второго тона, которое сохраняется в положении стоя.

60.    Каковы характеристики шума при открытом артериальном протоке?

Это ромбовидный, систолодиастолический, непрерывный, машинный шум, который описывается, как шум «поезда в тоннеле». Он выслушивается не только во время систолы, но также хорошо слышен после второго сердечного тона в диастолу. Термин машинный по характеру относится к механическому, а непрерывный означает — продолжительность в течение систолы и диастолы без перерыва. Шум открытого артериального протока лучше всего выслушивается спереди над левым верхним краем грудины и сзади над межлопаточной областью слева.

61.    Какое значение имеет снижение или задержка пульсации над бедренной артерией по отношению к пульсации плечевой или лучевой артерий?

Этот симптом указывает на коарктацию аорты, т.е. на сужение аорты в любой точке, начиная от восходящей ее части (но обычно до или после от-хождения магистральных сосудов от дуги аорты). Дальнейшая клиническая оценка заключается в измерении артериального давления на всех четырех конечностях, при котором определяется более высокое давление в сосудах верхних конечностей по сравнению с сосудами нижних конечностей. Наличие такой разницы обычно имеет патогномоничное значение. В норме систолическое давление на руках должно быть ниже (на 10-20 мм рт. ст.), чем на ногах.

ЛЕГКИЕ

62.    Каковы признаки нарушения дыхания у ребенка?

Во многом такие же, как и у взрослого человека: тахипноэ, экспираторная одышка, раздувание крыльев носа и появление надключичных, межреберных и подреберных втяжений.

63.    Как характеризуется классический кашель при хламидийной пневмонии?

Из-за присущих ему особенностей этот устойчивый и сухой кашель часто называют «стаккато» (от италь. staccato — отдельный, обособленный). В музыкальной терминологии «стаккато» означает отрывистые и не связанные между собой звуки, во многом напоминающие кашель у больных с хламидийной пневмонией.

64.    Как новорожденные дети заражаются хламидиями?

Обычно заражение происходит во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути. Хламидии метут вызывать конъюнктивит и носительство в носоглотке с последующим инфицированием нижних дыхательных путей. Конъюнктивит обычно проявляется на 5—14 сут жизни, тогда как пневмония развивается в возрасте 1—4 мес.

65.    Чем характеризуется классический кашель при коклюше у детей раннего возраста?

Классический кашель при коклюше характеризуется приступами кашля, прерываемого глубокими, шумными вдохами. Типичный «коклюшный кашель» развивается только у детей старше 1 года. У более маленьких детей из-за недостаточности виутригрудного давления тииичный звук не образуется. Таким образом, классический кашель при коклюше у ребенка первого года жизни характеризуется серией покашливаний без промежуточных вдохов. Обычно его называют пароксизмальным кашлем.

66.    Что вызывает крепитацию у детей?

Большинство тех же состояний, которые вызывают крепитацию у взрослых. Дополнительным фактором является бронхиолит, который значительно чаще встречается в педиатрической практике, чем у взрослых людей. Другими причинами крепитации у детей служат пневмония, отек легкого, туберкулез и бронхоэктазы. Крепитация может выслушиваться также у здорового ребенка, но должна исчезать после нескольких глубоких вдохов (см. главу 14).

67.    Что вызывает свистящие сухие хрипы у детей?

Обычно бронхиальная астма, но, как гласит старая поговорка: «Не все то астма, что свистит». Причинами свистящих сухих хрипов у детей являются инородные тела (особенно, если они застревают в дыхательных путях), вирусная пневмония, бронхиолит, муковисцидоз, желудочно-пищеводный рефлюкс с аспираций и без нее, сосудистые петли /застойная сердечная недостаточность, объемные образования в средостении со сдавлением нижних дыхательных путей, бронхолегочная дисплазия и трахеопищеводная фистула. Свистящие хрипы можно слышать как на вдохе, так и на выдохе. Обычно они громче на выдохе, когда дыхательные пути сужаются. Свистящие хрипы никогда не бывают только инспираторными (инспираторное дыхание называется стридором).

68.    Что вызывает стридор у детей?

Обычно инородные тела (дети любят совать в рот что попало), но и любые другие причины, вызывающие обструкцию верхних дыхательных путей. Примерами могут служить воспаления, инфекции, врожденные аномалии и даже опухолевые процессы. Часто таким состоянием является круп (на шотландском языке kropan означает «громко кричать»). Это воспаление верхних дыхательных путей, весьма распространенное у детей. Оно характеризуется различной степенью воспаления надгортанника, ларингитом и трахеобронхитом, которые проявляются затрудненным, шумным дыханием и хриплым кашлем. Вирусные инфекции ответственны за 85% случаев крупа и являются наиболее частой причиной крупа у детей до 3 лет. В связи с расширением вакцинации частота заболеваемости крупом, вызванным Hemophilus influenzae типа В значительно снизилась. Другими причинами стридора у детей являются трахеобронхит с отеком и спазмом гортани, апноэ во время сна вследствие гипертрофии миндалин и в прошлом дифтерия. У детей стридор нередко связан с пороками развития. Примерами их могут служить аномалии дуги аорты и ее ветвей, а также врожденная фиброэластическая мембрана гортани.

69.    Каковы дифференциально-диагностические признаки стридора?

Стридор — это грубый высокочастотный звук, вызванный экстраторакальной обструкцией дыхательных путей и поэтому наиболее слышимый во время вдоха. У ребенка характерными признаками стридора являются выраженные втяжения в надключичных, надгрудинной и подреберных областях. Стридор чаще встречается у детей, поскольку верхние дыхательные пути у них значительно меньше, чем у взрослых. Поэтому небольшое воспаление, которое вызывает лишь незначительные затруднения дыхания у взрослых, часто приводит к обструкции и стридору у детей раннего возраста.

На заметку. Принудительное обследование глотки может спровоцировать обструкцию дыхательных путей у детей с воспалением надгортанника. Его надо избегать у детей, которые выглядят больными и у которых наблюдается стридорозное дыхание.

живот

70.    Почему аускультация живота должна предшествовать его пальпации?

Потому что глубокая пальпация может вызвать временное нарушение проходимости кишечника и, следовательно, снизить эффективность аускультации. Обычно физикальное обследование выполняется в следующем порядке: осмотр, пальпация, перкуссия и затем аускультация. Однако при исследовании живота аускультация должна предшествовать пальпации.

71.    При каком заболевании пальпируется «олива»?

При пилоростенозе часто пальпируется объемное образование в эпигастральной области справа от средней линии (которое по форме напоминает оливу). Если ребенок в возрасте от 2 недель до 3 месяцев после рвоты фонтаном без желчи сразу хочет есть, и при пальпации живота у него определяется «олива», можно ставить диагноз пилоростеноза без дальнейших исследований. При необходимости подтверждения диагноза обычно проводят УЗИ, при котором выявляется гипертрофия привратника желудка. К врачу обычно обращаются через 1-2 недели после рождения ребенка по поводу рвоты фонтаном. У таких детей часто выявляются признаки выраженной дегидратации.

72.    Что означает рвота желчью?

Рвота с примесью желчи нередко наблюдается у детей и указывает на непроходимость кишечника. Желчный проток и проток поджелудочной железы сходятся в области фатерова соска и затем впадают в тонкий кишечник. Поэтому примесь желчи в рвотных массах указывает на обструкцию кишечника дисталь-нее фатерова соска.

73.    При каком заболевании у ребенка наблюдаются приступы беспокойства, в животе пальпируется сосискообразная масса, стул имеет вид «смородинового желе» и развивается сонливость?

Этот набор признаков характерен для инвагинации, при которой один сегмент кишки внедряется в каудально расположенный другой сегмент. В типичных случаях инвагинация проявлется приступами боли и плачем. В конечном итоге у ребенка развивается сонливость и симптомы шока. При пальпации часто выявляется сосискообразная масса в правом верхнем квадранте живота. Стул содержит примеси крови и слизи и носит название «смородиновое желе». Диагноз ставится на основании данных анамнеза и физикального обследования. На рентгенограммах органов брюшной полости можно увидеть затемнение в области инвагинации. Клизмы с барием или воздухом могут иметь как диагностическое, так и лечебное значение. Инвагинация уменьшается после сифонной клизмы.

74.    Где ребенок чувствует боль при панкреатите?

Боль ощущается в эпигастральной области и обычно иррадиирует в спину. В результате ребенок с панкреатитом старается неподвижно лежать на боку. Часто отмечаются тошнота и рвота. При обследовании живота выявляется резкая боль, перистальтика почти не выслушивается.

75.    Где ребенок чувствует боль при аппендиците?

Это зависит от стадии заболевания. Вначале, когда воспалительный процесс ограничен висцеральной брюшиной, боль имеет неопределенный характер и локализуется в области пупка. Когда в воспалительный процесс вовлекается вышележащая париетальная брюшина, боль локализуется в правом нижнем квадранте живота. У детей старшего возраста боль обычно четко локализуется в точке МакБернея (между первой и второй третью линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость подвздошной кости). Атипичное расположение аппендикса (например, ретроцекальное) может еще больше затруднить диагностику аппендицита.

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

76.    Что такое физиологическая галакторея?

Это выделение молока из молочных желез. Она может наблюдаться к концу первой недели жизни у детей обоего пола и связана с наличием в их крови материнских гормонов. По той же причине у новорожденных детей пальпируются молочные железы. Физиологическая галакторея обычно прекращается в течение нескольких недель.

77.    Какие известны два типа паховых грыж?

1. Прямые паховые грыжи пальпируются как выбухания в паховой области и могут стать более выраженными при натуживании и плаче ребенка.
2. Косые паховые грыжи обычно проявляются набуханием мошонки. Этот тип грыж более характерен для детей, чем для взрослых.

78.    Чем отличается гидроцеле от косой паховой грыжи?

Гидроцеле (водянка яичка) и косая паховая грыжа внешне напоминают отек мошонки. Однако водянка яичка обусловлена не миграцией органов брюшной полости, а накоплением жидкости в оболочках яичка. Следовательно, размер мошонки не увеличивается при натуживании и плаче ребенка. К другим диагностическим признакам водянки яичка относятся следующие:

1. Увеличенная мошонка легко просвечивается при трансиллюминации.
2. Размер мошонки нельзя уменьшить.
3. Над мошонкой не выслушивается перистальтика.

Небольшая водянка яичка часто встречается в раннем детстве. Она не связана с брюшной полостью и обычно полностью проходит к 4-6 месяцам. Напротив, прогрессируещее гидроцеле имеет более крупные размеры, сообщается с брюшной полостью и редко рассасывается. Водянка этого типа и вообще водянка яичка, которая сохраняется у ребенка старше 6 месяцев, лечится хирургическим путем. Фактически, такая водянка яичка часто указывает на наличие косой паховой грыжи. Потирание пальцами кожи мошонки над гидроцеле часто создает особое ощущение, которое обычно называется симптомом бархатных или шелковых перчаток. Кажется, что 2 куска бархата или шелка трутся друг о друга.

79.    Что такое гипоспадия?

Это врожденная аномалия, при которой наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на вентральной поверхности полового члена, а не на его верхушке (см. главу 16). Эта аномалия может быть слабо выражена, и отверстие мочеиспускательного канала открывается на головке полового члена (венечная гипоспадия). Отверстие может находиться также около головки или в другой части полового члена. У 5% детей с гипоспадией отмечается односторонний или двусторонний крипторхизм. Детям с гипоспадией не следует проводить обрезание, поскольку кожа крайней плоти может потребоваться для хирургической коррекции дефекта.

80.    Что такое эписпадия?

Это врожденный порок развития, при котором наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на дорсальной поверхности полового члена (см. главу 16). Эта аномалия встречается реже, чем гипоспадия. Необходима своевременная консультация уролога. Обрезание проводить не следует.

81.    Что такое хорда?

Хорда (от фр. chordee — струна) означает penis lunatus (пенис в виде полумесяца). Это искривление полового члена вниз, которое часто наблюдается при гиноспадии в результате врожденного укорочения кожи на вентральной поверхности пениса. Реже эта аномалия встречается у детей с нормальным расположением отверстия мочеиспускательного канала. При этом вентральные фиброзные тяжи являются результатом недостаточной эластичности. У взрослых наличие penis lunatus указывает па болезненную эрекцию с аномальной кривизной пещеристого тела пениса. Это состояние может быть следствием гонореи или болезни Пейрони (см. главу 16).

82.    Что означает наличие у ребенка пустой мошонки с одной стороны?

Это состояние указывает на неопущении яичка в мошонку (крипторхизм). Во избежание атрофии яичка крипторхизм должен быть вовремя диагностирован и скорригирован.

83.    Что такое фимоз?

Фимоз характеризуется невозможностью оттянуть крайнюю плоть с головки полового члена и обычно связан с рубцеванием крайней плоти. Почти у всех не-обрезанных новорожденных мальчиков крайняя плоть не оттягивается, но у них нет фимоза. В действительности у них имеется простое слипание крайней плоти с головкой полового члена без признаков рубцевания. К 4-летнему возрасту это слипание значительно уменьшается, что обеспечивает возможность ретракции крайней плоти у 80% детей. Напротив, преждевременное устранение слипания путем принудительного оттягивания крайней плоти может вызвать рубцевание и привести к истинному фимозу.

84.    Что такое парафимоз?

Это ущемление крайней плоти за головкой полового члена. Парафимоз является неотложным урологическим состоянием, поскольку ущемленная крайняя плоть может вызвать затруднение венозного оттока от головки полового члена с нарастающим отеком и ишемией. Если парафимоз вовремя не устранить, может произойти некроз головки полового члена.

85.    Что такое стадии полового созревания по Тэннеру?

Они представляют собой важный метод оценки степени полового созревания: (1) по формированию молочных желез и росту волос на лобке у девочек; (2) по росту волос на лобке и развитию пениса, яичек и мошонки у мальчиков. Врач должен выставить 2 оценки — одну для роста волос и вторую — для развития гениталий у мальчиков и молочных желез у девочек. О стадиях полового развития у девочек см. главу 17.

КОНЕЧНОСТИ

86. Что такое пробы Ортолани и Барлоу?

Эти два приема часто выполняются при обследовании новорожденных детей, чтобы оценить стабильность суставов и диагностировать дисплазию головки бедренной кости. Поскольку проба Ортолани может быть ложноотрицательной в постнеонаталыюм периоде, ее следует проводить только у новорожденных детей. Проба Ортолани выполняется в следующем порядке:

1. Ребенок лежит на спине. Врач сгибает его ноги в тазобедренных суставах, придерживая колени большими и указательными пальцами. Затем большой палец врача располагается над малым вертелом, а указательный и средний пальцы — над большим вертелом бедренной кости.
2. Затем врач надавливает на бедра ребенка, толкая их к столу, на котором проводится обследование. Эта часть пробы представляет собой прием Барлоу и позволяет выявить смещение бедренных костей. Если ощущается или слышится щелчок, значит, головка бедренной кости выскользнула из вертлужной впадины (т. е. вывихнута). Можно также утверждать, что головка вывихнутой кости дисплазирована. В норме бедренные кости не смещаются.
3. В заключение врач разводит бедра ребенка почти на 90°. Если при выполнении этой процедуры ощущается или слышится глухой щелчок, вероятно, у ребенка головка бедренной кости была изначально вывихнута из вертлужной впадины и встала на место во время разведения ног. Следовательно, проба Ортолани позволяет оценить возможность вправления вывиха бедра.

   Рис. 21.7. А. Приём Ортолани. Этот прием позволяет вправить вывихнутую бедренную кость. С поражённой стороны производят осторожное отведение бедра до момента вправления головки в вертлужную впадину. При этом осуществляется давление пальцами на большой вертел бедренной кости в переднем направлении. Б. Приём Барлоу. Этот приём позволяет определить возможность вывиха или подвывиха расслабленного бедра. Он выполняется путем осторожного приведения бедра ребенка при одновременном надавливании на него в заднем направлении. (Приводится с разрешения из: Staheli L.N.: Pediatric Orthopedic Secrets. Philadelphia. Hanley & Belfus, 1998)

Ощущать щелчок даже более важно, чем его слышать. Этот глухой щелчок заметно отличается от щелчка, который может возникать в коленных суставах и встречается у здоровых детей. Пробы Ортолани и Барлоу можно проводить на каждом тазобедренном суставе поочередно или одновременно на обоих суставах. Если любая из этих проб дает положительный результат, весьма вероятно наличие врожденной дисплазии головки бедренной кости, что можно подтвердить ультразвуковым исследованием.

87. Что такое угол походки?

Это угол между линией движения и продольной осью стопы ребенка. Поворот стопы пальцами внутрь или наружу может служить важным признаком избыточной ротации бедер, голеней и стоп с развитием деформаций.

88.    Что такое полидактилия?

Эта наличие дополнительных пальцев (в переводе с греч. означает многопалость). Эта аномалия может быть связана с различными синдромами, но часто встречается как изолированный признак (обычно в виде небольшого кожного выроста на локтевой стороне кисти).

89.    Что такое синдактилия?

Это сращение пальцев или наличие перепонок между ними. Как и полидактилия, этот симптом может быть изолированным или сочетаться с другими аномалиями.

90.    Что такое болезнь Осгуда—Шлаттера?

Это остеохондроз бугристости большеберцовой кости, приводящий к ее частичной авульсии. Обычно встречается у подростков (юношеский апофизит голеней) и проявляется локальной болезненной припухлостью в зоне большеберцовой бугристости. Как правило, проходит самостоятельно.

91.    Кто такие Осгуд и Шлаттер?

Роберт Б. Осгуд (1873-1956) — американский ортопед и хирург. Выпускник Гарварда и в дальнейшем руководитель кафедры ортопедии в том же университете. Осгуд имел много публикаций в своей области, включая даже книгу по истории ортопедии. В 1903 году он описал болезнь Осгуда-Шлаттера.

Карл Шлаттер (1865-1934) — швейцарский хирург, который получил образование, практиковал и преподавал в Цюрихе. Интересуясь травмами и их лечением, он даже добровольно работал в немецком лагере для военнопленных и в военном госпитале во время Первой мировой войны. Описал болезнь Осгуда-Шлаттера в 1908 г.

92. Как диагностируется сколиоз?

Сколиоз диагностируется при осмотре спины ребенка, раздетого до пояса. Затылок должен располагаться на одной линии с межъягодичной щелью, а лопатки и ключицы должны находиться на одной высоте. После осмотра попросите ребенка нагнуться и дотронуться обеими руками до кончиков пальцев ног. У детей со сколиозом отмечается односторонняя выпуклость нижних ребер. Эту выпуклость еще легче выявить, если предварительно пометить остистые отростки позвоночника фломастером. Отклонение меток при наклоне вперед подтверждает наличие сколиоза.

На заметку. Несмотря на то что обычные методы диагностики сколиоза являются наиболее существенной частью обследования костно-мышечной системы у детей в возрасте от 6 до 12 лет, они имеют низкую чувствительность и специфичность.

93. Что такое косолапость?

Стопа, которая повернута вниз и медиально, как «конская стопа». Эта врожденная аномалия должна диагностироваться уже у новорожденных и подлежит хирургической коррекции.

КОЖА

94.    Что такое токсическая эритема?

Это красная пятнистая сыпь на теле, лице и конечностях новорожденных детей. Иногда она имеет вид папул с белым центром, но ладони и подошвы всегда остаются чистыми. Токсическая эритема может периодически появляться в течение первых 2 недель жизни, не требует лечения и спонтанно разрешается. Несмотря на название, в ней нет ничего токсического. Причина высыпаний неизвестна. В содержимом, полученном из белого центра папул, обычно можно обнаружить эозинофилы.

95.    Что такое транзиторный пустулезный меланоз новорожденных (ТПМН)?

ТПМН представляет собой другой вид доброкачественной сыпи у новорожденных детей. Однако в отличие от токсической эритемы ТПМН чаще встречается у детей со смуглой кожей и характеризуется везикулами и пустулами на теле, лице и конечностях новорожденных. Сыпь также может поражать ладони и подошвы. В течение нескольких дней повреждения лопаются и постепенно заживают с образованием пигментных пятен, окруженных мелкими чешуйками. Пятна в конечном итоге исчезают без каких-либо последствий.

На заметку. Пустулы у новорожденных вызывают подозрение на инфицирование Staphylococcus aureus (золотистым стафилококком). Напротив, появление везикул опасно в отношении herpes simplex (простого герпеса).

96.    Что такое «колыбельная шапочка»?

«Колыбельная шапочка» — это форма себореи (см. главу 3), которая проявляется в первые месяцы жизни. Обычно представляет собой незудящую, жирную, желтую и шелушащуюяся сыпь на волосистой коже головы, лице и бровях. Может также поражаться кожа за ушными раковинами, в шейных складках, в подмышечных впадинах, в паховой области и вокруг пупка, но обычно здесь она выглядит эритематозной и шелушащейся. «Колыбельная шапочка» появляется несколько раньше экземы (см. ниже) и обычно спонтанно разрешается спустя несколько месяцев.

97.    Какие кожные заболевания проявляются эритемой и шелушением на сгибательных поверхностях конечностей?

Атопический дерматит (экзема). Однако у маленьких детей болезнь проявляется несколько иначе: сухостью кожи, эритемой, шелушением и образованием корок на лице (особенно на щеках), волосистой части головы, теле и разгибательных поверхностях конечностей. Сыпь сильно зудящая с заметными расчесами. С возрастом распределение сыпи меняется и охватывает сгибательные поверхности конечностей. В результате у подростков и взрослых сыпь локализуется на кистях рук, ступнях и сгибательных поверхностях конечностей.

98.    Что такое земляничная гемангиома?

Это красное, четко ограниченное сосудистое родимое пятно, имеющее цвет земляники. Обычно появляется через несколько недель после рождения и увеличивается в размере в течение первого года жизни, затем начинается более медленный период обратного развития, и к школьному возрасту пятно исчезает. При рождении оно может быть незаметно, хотя чаще его предвестником является локальная гиповаскуляризация кожи с телеангиэктазиями.

99.    Что такое винно-красная гемангиома?

Это врожденное сосудистое повреждение, которое чаще появляется при рождении в виде односторонней, розовато-красноватой, плоской и четко ограниченной гемангиомы. Может располагаться на любом участке кожи, но обычно на лице и шее. Винно-красные гемангиомы с возрастом темнеют и спариваются. Со временем они приобретают большой размер и уродливую форму.

100.    Чем отличается монгольское пятно от гематомы?

Монгольское пятно представляет собой синеватое пятно, которое часто встречается на спине и конечностях у детей из Азии и афро-американцев. Оно обусловлено пигментом, находящимся в глубине дермы. Гематома или экхимоз вызваны выходом крови или кровяных пигментов в кожу. Клинически монгольское пятно по виду совершенно гомогенно, тогда как экхимоз обычно гетерогенен (из-за различной скорости метаболизма пигментов крови). Если экхимоз вызван травмой, при пальпации ощущается боль. Напротив, монгольское пятно безболезненно. В то время как монгольское пятно на крестце ребенка не является патологией, центральная гематома на крестце имеет совершенно иное значение. Фактически, она является важным признаком насилия над ребенком.

101.    Что означают гипопигментированные пятна в форме листьев ясеня?

Они могут быть ранним признаком болезни Бурневилля — Прингла, которая также называется туберозным склерозом. На туловище и конечностях появляются белые пятна в форме листьев ясеня. Лучше всего они видны при ультрафиолетовом освещении и часто являются первым признаком заболевания. Другими кожными симптомами туберозного склероза являются:

1. Шагреневые пятна, которые описываются как овальные, утолщенные, грубые желтоватые бляшки на коже, проявляющиеся в раннем детстве на туловище или внизу спины. Название идет от их сходства с акульей или свиной кожей.
2. Ангиофибромы на лице, которые часто называют аденомами сальных желез и имеют вид мелких бородавчатых образований в виде «бабочки» на щеках и на лбу.
3. Околоногтевые фибромы.

Туберозный склероз имеет важное клиническое значение, поскольку он сочетается с развитием целого ряда опухолей внутренних органов. Наиболее часто поражаются сердце (рабдомиомы), головной мозг (кортикальный астроглиоз, часто с кальцификацией), почки, печень, поджелудочная железа и надпочечники. Поэтому у больных могут наблюдаться судороги, аритмия, умственная отсталость и другие клинические признаки.

102.    Кто такие Бурневилль и Прингл?

Дезире М. Бурневилль (1840 — 1909) — французский невропатолог, который работал хирургом во время франко-прусской войны 1870-71 годов и впоследствии принимал участие в Парижской Коммуне, где спас множество жизней.

Джон Джеймс Прингл (1855 — 1922) — английский дерматолог, весельчак, прекрасный певец, привлекательная личность, мужчина со статной фигурой и прекрасным чувством юмора. Прингл был добрым и мягким человеком, лечившим неимущих больных с таким же состраданием, как и платных пациентов. Обожаемый своими многочисленными студентами (которые обычно любовно называли его «Джимми»), он страстно любил музыку и театр. Прингл известен тем, что безупречно выучил французский язык, посещая спектакли Комеди Франсез. В последние годы жизни он страдал туберкулезом и, надеясь поправить здоровье, уехал в Новую Зеландию. Там он умер в возрасте 67 лет.

103.    Что означают множественные кофейные пятна на коже?

Кофейные пятна — это овальные рыжевато-коричневые высыпания с четко очерченными краями. У многих здоровых людей имеется одно или два небольших пятна. Таким образом, диагноз нейрофиброматоза предполагается только при наличии (1) в препубертатном возрасте шести или более кофейных пятен, превышающих 5 мм в диаметре; (2) в постпубертатном возрасте пяти или более кофейных пятен, превышающем 15 мм в диаметре.

104.    Опишите классическую кожную сыпь при ветряной оспе.

Кожные высыпания при ветряной оспе быстро созревают. Они возникают в виде красных пятен, которые быстро переходят в папулы и в течение 48 часов становятся везикулами. В свою очередь, везикулы превращаются в пустулы с втяжением в центре. В конечном итоге пустулы изъязвляются и покрываются корками. Созревание сыпи продолжается в течение 2-5 дней. За это время на коже можно наблюдать элементы различной степени зрелости. Обычно процесс распространяется также на слизистые оболочки; наблюдается незначительное повышение температуры.

105.    При каком кожном заболевании встречаются эритематозные бляшки с клейкими серебристыми чешуйками на разгибательных поверхностях?

При псориазе. Другая форма псориаза, называемая «каплевидный» псориаз, проявляется дискретными папулами с клейкими серебристыми чешуйками. Излюбленными местами сыпи являются кожа волосистой части головы, брови, ушные раковины, разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, ягодичные складки, гениталии и ногти.

106.    Какая сыпь образует «рождественскую елку» на спине?

Это питириаз (розовый лишай), который проявляется кожной сыпью в виде овальных шелушащихся папул на туловище по ходу ребер. В результате на спине появляется фигура в виде «рождественской елки». У большинства больных наблюдаются предвестники генерализованной сыпи. Такие предвестники обычно располагаются на туловище, и до появления типичной генерализованной сыпи розового лишая их можно спутать с дерматомикозом.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

107.    Когда у ребенка рефлекс Бабинского сменяется обычным подошвенным рефлексом?

После 6-9 месяцев жизни, когда у ребенка заканчивается миелинизация кор-тикоспииальных проводящих путей. Рефлекторным ответом на штриховое раздражение подошвы становится сгибание пальцев вместо их разгибания. Недостаточная миелинизация кортикоспинальных путей также объясняет тот факт, что большинство детей не могут ходить, по крайней мере, до 9-месячного возраста. Фактически, у них может быть достаточно сил для ходьбы в более раннем возрасте, но без миелинизации кортикоспинальных путей у них отсутствует необходимая координация движений.

108.    Можно ли провести исследование черепно-мозговых нервов (ЧМН) у неконтактного ребенка?

Да, до определенной степени.

• II пара ЧМН оценивается по афферентному звену зрачкового рефлекса на свет.
• III, IV и VI пары ЧМН оцениваются по ненарушенным глазным движениям.
• V пара ЧМН оцениваются по афферентному звену корнеального рефлекса.
• VII пара ЧМН оценивается по эфферентному звену корнеального рефлекса.
• VIII пара ЧМН оценивается по реакции на громкий шум.
• IX пара ЧМН оценивается по афферентному звену рвотного рефлекса (иннервирует заднюю треть языка).
• X пара ЧМН оценивается по эфферентному звену рвотного рефлекса.
• XI и XII пары ЧМН трудно исследовать у неконтактного ребенка.

109. Что такое рефлекс Моро?

Это один из многочисленных рефлексов двигательного автоматизма, который выявляется только у новорожденных детей. Впервые был описан австрийским педиатром Эрнстом Моро (1874-1951) и часто называется рефлексом испуга. Он заключается в симметричном отведении верхних конечностей с разгибанием пальцев, с последующим приведением конечностей и сгибанием пальцев. Часто совпадает с громким плачем. Рефлекс Моро в норме наблюдается в первые 3-6 мес жизни. Его отсутствие указывает на генерализованное угнетение центральной или периферической нервной системы. Асимметричный рефлекс Моро заставляет заподозрить очаговые повреждения центральной или периферической нервной системы (что наблюдается при различных формах детского церебрального паралича). Наконец, наличие этого рефлекса у детей старше 6 мес указывает на поражение коры головного мозга. Рефлекс вызывается громким звуком, но чаще пассивными движениями головы ребенка. Для этого туловище ребенка поддерживают правой рукой, а голову — левой. Затем голову отпускают, позволяя ей отклониться на 10-15° (см. рисунок 21.11).

110. Какие еще рефлексы двигательного автоматизма можно вызвать у детей раннего возраста?

В зависимости от положения ребенка их можно объединить в следующие группы:

1. Рефлексы, вызываемые у ребенка в положении на животе. Два наиболее распространенных рефлекса этого типа — рефлексы Таланта и Переса (по имени русского врача Николая Федоровича Таланта и француза Бернара Переса, описавшего их в XIX веке). Оба рефлекса отмечаются у здоровых новорожденных детей, и оба должны исчезнуть после 2-3 месяцев.
   • Рефлекс Таланта характеризуется ипсилатеральным изгибом позвоночника в ответ на легкое поглаживание по одной стороне спины ребенка. Поглаживание осуществляется вдоль паравертебральной линии (на расстоянии 2-3 см от середины позвоночника) от плеча до ягодицы. Нормальной реакцией является изгиб туловища вбок на стороне стимуляции (включая плечи и бедра).
   • Рефлекс Переса характеризуется разгибанием туловища в ответ на проведение пальцами вдоль позвоночника от крестца до головы. При этом может произойти мочеиспускание, особенно у новорожденных детей. Как и при вызове рефлекса Таланта, ребенок должен лежать на животе.
2. Рефлексы, вызываемые у ребенка в положении на спине.
   • Рефлекс орального автоматизма вызывается легким касанием пальцем угла рта ребенка, который лежит на спине, а его руки удерживаются на грудной клетке. В норме ребенок поворачивает голову в сторону раздражения и открывает рот, чтобы захватить палец. Рефлекс должен исчезнуть после 3-4 месяцев жизни.
   • Подошвенный хватательный рефлекс вызывается сгибанием ноги ребенка в тазобедренном и коленном суставах и тыльным сгибанием стопы. Нормальной реакцией является подошвенное сгибании пальцев стопы. Этот рефлекс должен исчезнуть после 9-12 месяцев жизни.
   • Для возбуждения ладонного хватательного рефлекса положите указательный палец на ладонь новорожденного. В норме ребенок хватается за ваш палец. Рефлекс должен исчезнуть после 3-5 месяцев жизни.
3. Рефлексы, вызываемые при переводе лежащего на столе ребенка в вертикальное положение.
   • Рефлекс опоры вызывается в тот момент, когда тыльная сторона стопы ребенка касается нижнего края стола. В норме ребенок сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и стопой упирается в поверхность стола.
   • Для вызова шагового рефлекса поставьте обе стопы ребенка на стол. Нормальной реакцией является попеременное движение обеих ног. Рефлекс опоры и шаговый рефлекс должны исчезнуть после 2-5 месяцев жизни.

111.    Что такое симптом Говерса?

Симптом Говерса — это типичный прием, позволяющий ребенку с синдромом мышечной дистрофии (синдромом Дюшенна) встать с пола. Симптом обусловлен слабостью мышц нижней части спины и тазового пояса. В результате этого ребенок «переступает» руками по передней поверхности ног, как бы отталкиваясь от них, пока не выпрямится.

112.    Кто такой Говере?

Сэр Вильям Говере (1845-1915) был английским невропатологом, увлекающимся патофизиологией и синтезом (он обычно саркастически замечал, что «слова могут затемнить любой вопрос, если их слишком много»). Эта любовь к краткости, в конце концов, привела к навязчивой идее сокращенных записей, которыми он пользовался при ведении всех своих больных. Ради этого он основал Общество медицинской стенографии. Интересуясь ботаникой, археологией и архитектурой, он лично исследовал и описал развалины нескольких древних церквей в Суффолке и их историю. Его вклад в неврологию главным образом связан с умением классифицировать заболевания и устанавливать их связь с анатомо-патологическими изменениями.

113.   Кто такой Дюшенн?

Гийом Б.А. Дюшенн (1807-1875) был французским невропатологом и сильной личностью. Будучи учеником таких гигантов, как Лаэннек и Дюшонтрен, Дюшенн изучал медицину вопреки надеждам отца на его карьеру мореплавателя, которая гораздо больше соответствовала семейным традициям. Возможно, благодаря такому воспитанию, Дюшенн всю жизнь оставался диссидентом, человеком свободного духа, который никогда не гнался за академическими степенями. Он даже не имел официальных должностей в парижских учебных клиниках. Зато у него было много времени для посещения больничных палат (особенно по утрам), чтобы наблюдать за новыми больными, исследовать и учиться. Это дало ему возможность стать превосходным клиницистом, которого высоко ценил великий Труссо, а Шарко прозвал «мастером». Возможно, его основным вкладом в медицину явилось введение в практику биопсии как метода диагностики, что вызвало массу возражений в светской печати. Живя довольно отстраненно от своего сына, он пережил волнующее воссоединение с ним, когда последний вдруг занялся неврологией в 1862 году. Однако это воссоединение было коротким, и в 1871 году его сын умер от брюшного тифа. Дюшенн так никогда и не оправился от этого потрясения.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Behrman    R.E., Kleigman R.M., Arvin A.M. (eds): Nelson Textbook of Pediatrics, 15th ed. Philadelphia, W.B.Saunders, 1996.
2. Chameides L: Pediatric Advanced Life Support. American Heart Association, 1997.
3. Delp M.H., Manning R.T. (eds): Major’s Physical Diagnosis. Philadelphia, W.B.Saunders, 1981.
4. Green M. (ed): Pediatric Diagnosis, 6th ed. Philadelphia, W.B.Saunders, 1998.
5. Hoekelman R.A. (ed): Primary Pediatric Care, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1997.
6. Weston W.L., Lane T.L. (eds): Textbook of Pediatric Dermatology, 2nd ed.St. Louis, Mosby, 1996.
7. Williams J.V., Simel D.L.: Does this patient have sinusitis? JAMA 270: 1242-1246, 1993.
8. Willms J.L., Schneiderman H., Algranati P.S.: Physical Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994.