Костно-мышечная система

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

• Общие сведения
• Значение припухлости, болезненности и повышения температуры суставов
• Крепитация, хруст и их значение
• Тип поражения суставов при артрите
• Тендинит, повреждение связки и дифференциальная диагностика с артритом
• Бурсит
• Кисть
• Симптомы остеоартрита
• Симптомы ревматоидного артрита
• Иннервация кисти
• Защелкивающиеся пальцы
• «Телескопный палец»
• Молоточковая деформация пальцев
• Тест Бупнеля-Литтлера
• Синдром «кисть диабетика»
• Запястье
• Синдром запястного канала
• Теносиновит де Кервена
• Ревматоидный артрит
• Невропатия локтевого нерва
• Локоть
• Объем движений в локтевом суставе в норме
• Варусная деформация локтевого сустава
• Локоть теннисиста
• Локоть игрока в гольф
• Локтевой бурсит
• Ущемление локтевого нерва
• Ревматоидные и подагрические узелки
• Плечо
• Объем движений в плечевом суставе в норме
• Зоны, которые необходимо пальпировать при исследовании плеча
• Выпот в полость плечевого сустава и его оценка
• Симптом болезненной дуги
• Симптом сдавления
• Полный разрыв манжеты поворота плеча
• Супраспинальный (надостный) тендинит
• Биципитальный тендинит
• Акромиально-ключичный артрит
• Отраженная боль в плече
• Симптом плечевой подушки
• Голова и шея
• Исследование височно-нижнечелюстных суставов
• Двигательная, чувствительная иннервация и рефлексы шейных спинномозговых корешков Кривошея
• Затылочная невралгия
• Грудной отдел позвоночника
• Сколиоз и кифоз
• Деформация
• Шпренгеля
• Болезненность при пальпации остистых отростков позвонков
• Крыловидная лопатка
• Поясничный отдел позвоночника
• Относительная длина нижних конечностей
• Стеноз позвоночного канала
• Тест Шобера
• Тест подъема выпрямленной ноги
• Перекрестный тест подъема выпрямленной ноги
• Обратный тест подъема выпрямленной ноги
• Болезненность в крестцово-подвздошном сочленении
• Походка и симптом Тренделенбурга
• Тест Гувера
• Бедро
• «Перекатывание» бедра
• Проба FABER
• Вертельный бурсит
• Нарушение походки при поражении бедра
• Боль в поясничных мышцах
• Колено
• Оценка атрофии четырехглавой мышцы бедра
• Сгибательная контрактура и задержка разгибания
• Целостность связочного аппарата
• Выпот в полость коленного сустава
• Разрыв мениска
• Смещение надколенника
• Пателлофеморальная болезнь
• Киста подколенной ямки
• Псевдотромбофлебит
• Голеностопный сустав и стопа
• Конская стопа и плоскостопие
• Вальгусная деформация большого пальца стопы (Hallux valgus)
• «Петушиная» деформация пальцев стопы
• Мозоли и воспаление синовиальной сумки первого плюсне-фалангового сустава
• Ревматоидная стопа
• Неврома Мортона
• Тендинит ахиллова сухожилия
• Подошвенный фасциит
• Синдром предплюсневого канала

Bruce I. Hoffman, M.D.

Ревматизм — общее название для болей разного характера, которые еще не получили специфического названия, хотя и возникают по разным причинам.
Уильям Геберден (1710— 1801), Комментарии по истории и лечению болезней

Что касается моего здоровья, спасибо Господу, пока я сижу спокойно, боль меня не беспокоит, но как только я начинаю ходить, возникает острая боль в ногах. Я думаю, что это связано с прежними простудами и с тем, что ноги уже слишком давно носят мое тело.
Антон Ван Левенгук (1632— 1723), Письмо Дж. Чемберлейну, 1707 год

Внешность обманчива. Я знал человека, который приобрел очень достойную репутацию, потому что страдал от ревматизма мышц шеи и спины.
Дж. Ч. Да Коста (1863— 1933), Испытания и триумфы военного врача

ТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Костно-мышечная система иногда представляет трудности для физикального исследования. Однако ее исследование необходимо и имеет важное значение в амбулаторной практике.

1. Опишите типы припухлости суставов.

Суставы опухают или из-за остеофитов, или из-за отека и выпота в полость сустава. Остеофиты наблюдаются при остеоартрозе и при пальпации ощущаются как костные образования. При отеке синовиальной оболочки пальпаторно определяется либо нечеткость контуров сустава, либо его пастозность.

2.    Какое значение имеет болезненность суставов при пальпации?

Здоровые суртавы безболезненны даже при достаточно сильной пальпации. Различная степень болезненности сустава (от легкого дискомфорта до резкой боли при касании) говорит о патологии сустава.

3.    Какое значение имеет повышение местной температуры сустава?

Здоровые суставы холоднее окружающих тканей. Если сустав теплее окружающих тканей, он патологически изменен.

4.    Объясните, что такое крепитация.

Крепитация — это ощущение хруста или щелканья при пальпации сустава во время движения. Крепитация может возникнуть из-за неровности суставных хрящей, трения соприкасающихся костных поверхностей, а также при поражении сухожилий.

5.    Какое значение имеет хруст в суставе?

Большинство людей ощущают хруста в некоторых суставах. Этот симптом имеет значение, только если сопровождается болью. Вероятно, он обусловлен скольжением сухожилия или связки по костному выступу.

6.    Перечислите типы поражения суставов при артрите?

• Моноартрит — поражен один сустав.
• Олигоартрит — поражено четыре сустава или меньше.
• Полиартрит — поражено более четырех суставов.
• Асимметричный артрит — на разных конечностях поражаются разные суставы.
• Симметричный артрит — поражаются одинаковые суставы конечностей или группы суставов.

7.    Какую функцию выполняют сухожилия и что такое тендинит?

Сухожилия прикрепляют мышцы к костям и передают силу мышц через сустав. Сухожилия обычно покрыты синовиальной оболочкой и соединительной тканью, которые вместе называются сухожильным влагалищем. Тендинит — общий термин для описания поражений сухожилий. К последним относятся разрывы сухожилия или отрывы сухожилий от мест их прикрепления к костям (энтез), а также воспалительные процессы сухожильных влагалищ.

8.    Как провести дифференциальную диагностику между заболеваниями сухожилий и поражением суставов?

При поражении сухожилий боль возникает при движении в суставе, которое требует мышечного сокращения, или в результате пассивного растяжения сухожилия при крайней степени движения в суставе. При пассивном движении боль не связана с поражением самих суставов.

9.    Что такое bursa? Как вы диагностируете бурсит?

Bursae — это синовиальный мешок над костными выступами и между соседними мышечными пучками, которые в момент сокращений движутся в разных направлениях. Для бурсита характерна точечная болезненность при надавливании на сумку. При поверхностном бурсите может определяться выпот.

10. Как продемонстрировать повышенную подвижность в суставе?

К признакам повышенной подвижности суставов (в результате доброкачественного процесса или синдрома Элерса-Данлоа) относятся:

• (1) способность пассивно противопоставлять большой палец предплечью;
• (2) переразгибание пальцев;
• (3) переразгибание локтевых и коленных суставов > 10°;
• (4) способность дотронуться ладонями до пола при сгибании в пояснице.

11. Каковы симптомы повреждения связок?

Выраженность симптомов зависит от степени повреждения. При пальпации над связкой, а также при ее растяжении возникает боль. Грубое повреждение связочного аппарата приводит к патологической подвижности сустава или его вдавлению при растяжении связок. Над местом повреждения иногда возникает экхимоз.

КИСТЬ

12.    Каковы признаки остеоартрита суставов кисти?

Костные разрастания обычно поражают дистальные и проксимальные межфаланговые суставы (ДМФС и ПМФС). При этом может наблюдаться боковое отклонение фаланг (см. главу 23).

13.    Опишите типичные деформации при ревматоидном артрите.

В области проксимальных межфаланговых суставов встречаются деформация по типу «пуговичной петли» (в виде фиксированного сгибания проксимальных и разгибания дистальных межфаланговых суставов), а также деформация в виде «шеи лебедя» (разгибание проксимальных и дистальных межфаланговых суставов). Иногда пальцы отклоняются в локтевую сторону в пястнофаланговых суставах (ульнарная девиация).

14.    Объясните, какое значение имеет защелкивание пальцев.

Защелкивание пальца (или «защелкивающийся палец») — это ощущение, что палец застрял в положении сгибания. Больной вынужден насильственно разгибать палец, иногда с помощью другой руки. Защелкивание наступает в результате застревания сухожилия сгибателя в тот момент, когда оно движется через фиброзную оболочку сгибателя, и называется блоком А1 (Во влагалище сухожилия сгибателя имеется проксимальная кольцевая связка, которая формируется за счет увеличенной или утолщенной глубокой фасции. Участок утолщения называют «проксимальным блоком». Вследствие узелкового разрастания сухожилия палец, который сгибается за счет этого сухожилия, иногда временно или постоянно остается в согнутом или разогнутом положении. Это происходит потому, что нормальному движению сухожилия препятствует узелок или стеноз сухожильного влагалища, или то и другое, если это произошло на уровне проксимального блока. — Прим. перев.). Сам процесс называется тендинитом сгибателя.

15.    Какие объективные признаки характерны для защелкивания пальцев?

При пальпации ладонной поверхности пясти часто отмечается болезненность, а при сгибании и разгибании пальца ощущается щелчок. При разгибании пальца (т.е. когда происходит натяжение сухожилия) возникает боль в области пясти.

16.    Как иннервируется кисть?

Чувствительная иннервация ладонной поверхности первого, второго и третьего пальцев, а также лучевой половины четвертого пальца осуществляется срединным нервом. Кроме того, срединный нерв обеспечивает чувствительными волокнами тыльную поверхность дистальных межфаланговых соединений первого, второго и третьего пальцев, а также двигательными волокнами мышцы возвышения большого пальца. Чувствительная иннервация ладонной и тыльной поверхностей локтевой половины четвертого пальца и всего пятого пальца, а также соседних участков кисти осуществляется локтевым нервом. Локтевой нерв также обеспечивает двигательную иннервацию межкостных мышц. Чувствительная иннервация остальной части тыльной поверхности кисти (которая не иннервируется срединным и локтевым нервами) осуществляется лучевым нервом.

17.    Какое диагностическое значение имеет опухший палец?

Если диффузная припухлость пальца на руке или ноге не связана с травмой, ее причиной, вероятнее всего, являются псориатический артрит или саркоидоз. Такой палец называют «пальцем-сосиской».

18.    Что такое «телескопный» палец?

При тяжелом поражении сустава может произойти его полное разрушение. При исследовании сустав (обычно ПМФС) может двигаться наружу и внутрь.

19.    Опишите молоточковую деформацию пальцев?

«Молоточковая» деформация («молоточковый» палец) — невозможность полностью разогнуть палец в дистальном межфаланговом суставе, что приводит к некоторому сгибанию пальца в суставе в покое. Деформация наступает из-за повреждения сухожилия длинного разгибателя и его удлинения после восстановления.

Рис. 22.3. «Молоточковый» палец. Сухожилие разгибателя обычно отрывается у места прикрепления к кости. Иногда с сухожилием отрывается маленький фрагмент дистальной фаланги. Дистальный межфаланговый сустав не может активно разгибаться. (Приводится с разрешения из: Mellion М.В.: Office Sports Medicine, 2nd ed. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1996)

20.    Каковы симптомы паронихия и панариция?

Паронихий — это инфекционный процесс мягких тканей по краю ногтя, который сопровождается припухлостью, покраснением и болезненностью. По мере прогрессирования процесса инфекция перемещается к краю пальца. Панариций — это инфекция подушечки пальца, которая вызывает припухлость, покраснение и болезненность в этой области.

21.    Опишите тест Буннеля—Литтлера.

Тест Буннеля-Литтлера (см. рис. 22.4) позволяет отдифференцировать напряжение межкостных мышц от сокращения суставных капсул у больных с нарушением сгибания проксимальных межфаланговых суставов. Пястно-фаланговые суставы (ПФС) находятся в положении легкого разгибания. Если больной не может согнуть проксимальный межфаланговый сустав, пястно-фаланговый сустав переводится в положение сгибания, и повторяется попытка согнуть проксимальный межфаланговый сустав. В случае напряжения межкостных мышц палец удается согнуть в проксимальном межфаланговом суставе со второй попытки. При сокращении суставных капсул сгибание ограничено в обоих случаях.

22.    Каковы признаки синдрома «кисть диабетика»?

Синдром «кисть диабетика» развивается у больных, которые длительно страдают диабетом I типа и обычно протекает параллельно с поражением мелких сосудов. У больного возникает тугоподвижность пальцев со сгибательной контрактурой различной степени и ограничение сгибания в проксимальных межфаланговых суставах. Синдром можно продемонстрировать, попросив больного сложить ладони вместе. Больные с «кистью диабетика» не могут противопоставить сгибательные поверхности проксимальных межфаланговых суставов (симптом молящегося). Синдром часто сопровождается утолщением сухожильных влагалищ сгибателей и восковым утолщением кожи пальцев (см. рис. 22.4).

23.    Опишите признаки остеоартроза первого запястнопястного (ЗПС) сустава.

Для остеоартроза первого запястнопястного сустава характерны появление боли у основания большого пальца в покое, при движении в суставе и при пальпации, а также крепитация при вращении сустава. Проксимальный участок первой пястной кости выступает, что приводит к изменению контура основания большого пальца. Такая деформация называется грибовидной.

ЗАПЯСТЬЕ

24. Как продемонстрировать синдром запястного канала?

Эти симптомы можно воспроизвести постукиванием по запястью в области проекции срединного нерва (симптом Тинеля). Другой способ — в течение 1 минуты больной держит запястья в положении полного сгибания, сложив их тыльные поверхности вместе (признак Фалена). Поздними проявлениями синдрома запястного канала являются потеря чувствительности в области иннервации срединного нерва и атрофия мышц возвышения большого пальца (см. рис. 22.5).

25.    Что обычно вызывает боль на лучевой стороне запястья? Какой метод исследования позволяет выявить это заболевание?

Теносиновит де Кервена — самая частая причина боли вдоль лучевой половины запястья и предплечья. Процесс охватывает сухожилия большого пальца, поскольку они проходят над лучевой костью. Диагностической пробой является прием Финкельштейна. Большой палец прижимается к ладони и охватывается остальными пальцами. В таком положении кисть отклоняют в локтевую сторону. При возникновении боли проба Финкельштейна считается положительной.

26.    Каковы типичные изменения запястья при ревматоидном артрите?

Ранние проявления ревматоидного артрита — припухлость сухожилия локтевого разгибателя запястья. На поздних стадиях заболевания может возникнуть выпячивание и нестабильность дистального конца локтевой кости вследствие расслабление как лучевого, так и локтевого связочного аппарата. В далеко зашедших случаях может произойти подвывих костей запястья в тыльную сторону, вызывающий штыкообразную деформацию запястья.

27.    Что означает ганглий на запястье?

Ганглии — это наполненные жидкостью кистозные полости в сухожильных влагалищах. Такая опухоль флюктуирует и перемещается одновременно с вовлеченным в процесс сухожилием.

28.    Как проявляется невропатия локтевого нерва?

Локтевой нерв может подвергаться сдавлению в локте или на запястье в канале Гюйона. Признаками невропатии локтевого нерва являются парестезии на локтевой стороне кисти, пятом пальце и локтевой половине четвертого пальца. К поздним симптомам заболевания относятся атрофия и слабость межкостных мышц.

ЛОКОТЬ

29.    Какова амплитуда движений в локтевом суставе?

В норме локтевой сустав разгибается до 0° и сгибается до 150°. Пациент может коснуться плеча большим пальцем. Нормальная пронация и супинация предплечья достигает 80°. При этом движение происходит в первую очередь в локтевом суставе.

30.    Что такое варусная деформация локтевого сустава?

В норме при полном разгибании сустава локтевой угол имеет вальгусную форму. У детей после перелома в области локтевого сустава может образоваться варусный угол (штыкообразная деформация). Помните, что вальгусная деформация подразумевает изгиб или искривление от средней линии конечности или тела, а варусная деформация — изгиб или искривление к средней линии.

31.    Где пальпаторно определяется припухлость локтевого сустава?

Припухлость локтевого сустава определяется в борозде между локтевым отростком и латеральным надмыщелком плечевой кости. Небольшая припухлость воспринимается как заполненность борозды. В более тяжелой ситуации при пальпации не определяются края костей.

32.    Какой симптом наиболее характерен для поражения локтевого сустава?

При любом поражении локтевого сустава развивается его сгибательная контрактура, которая может сохраняться постоянно. Часто встречаются остаточные контрактуры от перенесенных ранее переломов. Сгибательная контрактура также наблюдается у лиц, чья профессия требует продолжительного сгибания руки в локтевом суставе (например, у водителей-«дальнобойщиков»).

33.    Опишите объективные признаки «локтя теннисиста».

«Локоть теннисиста», или латеральный эпикондилит, возникает вследствие повреждения соединения мышц-разгибателей предплечья и надмыщелка плечевой кости. Больной отмечает боль в области латерального надмыщелка, которая иррадиирует вниз по предплечью. Точечная болезненность латерального надмыщелока соответствует месту повреждения. Боль может возникнуть при хватании рукой и/или при разгибании запястья против сопротивления (см. рис. 22.6).

34.    Каковы признаки «локтя игрока в гольф»?

«Локоть игрока в гольф» — общее название, данное повреждениям тканей у медиального надмыщелка локтевого сустава. При пальпации медиального надмыщелка возникает болезненность. Кроме того, боль появляется при сгибании запястья против сопротивления. Механизм поражения тот же, что и при латеральном эпикондилите. Однако этот вид повреждения встречается реже, потому что мышцы-сгибатели сильнее, и вероятность их перенапряжения незначительна.

35.    Что такое локтевой бурсит? Как он выявляется?

Локтевой бурсит — это воспаление синовиальной сумки над локтевым отростком. Среди многих причин наиболее распространенными являются травма, инфекции и подагра. Заболевание диагностируется по флюктуирующей припухлости над локтевым отростком, которая может распространяться вниз по ходу локтевой кости. Обычно движения в локтевом суставе не ограничены.

36.    Какой признак позволяет отличить инфекционный локтевой бурсит от бурсита другого генеза?

Точный диагноз зависит от характера жидкости, полученной из синовиальной сумки при аспирации. Однако если эритема распространяется за пределы синовиальной сумки, наиболее вероятной причиной бурсита является инфекция.

37.    Каковы признаки ущемления локтевого нерва?

Чаще всего локтевой нерв ущемляется в кубитальном канале, который расположен в медиальных отделах локтевого сустава. Над пораженным нервом выявляется симптом Тинеля. Иногда у больных пропадает чувствительность ладони в зонах иннервации локтевого нерва, а на поздних стадиях развивается атрофия и слабость межкостных мышц.

38.    Чем отличаются ревматоидные и подагрические узелки?

В обоих случаях узелки появляются на разгибательной поверхности локтевых суставов, а также в других местах, подвергающихся давлению. Симптомов, позволяющих точно отличить эти два процесса, не существует. Для дифференциальной диагностики необходима биопсия или аспирация содержимого узелков с последующим исследованием на кристаллы натриевых уратов. Иногда кожа над подагрическими узелками изъязвляется, и из язв выделяются ураты.

ПЛЕЧО

39.    Какова амплитуда движений в плечевом суставе?

Плечо можно отвести в сторону на 180°. До 90° движение осуществляется за счет лопаточно-плечевого сочленения, а остальной объем движения — за счет ротации лопатки. Плечо можно согнуть вперед на 180° и ротировать на 90° наружу и внутрь.

40.    Какие зоны плечевого пояса необходимо пальпировать?

Манжета поворота плеча позади акромиального отростка лопатки, субакромиальные зоны, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы в межбугорковой борозде плечевой кости, а также акромиально-ключичный сустав.

41.    Как обнаружить выпот в плечевом суставе?

Чтобы обнаружить выпот, необходимо сравнить оба плечевых сустава. Жидкость можно определить пальпаторно над передней поверхностью сустава.

42.    Что такое симптом болезненной дуги?

Болезненная дуга — это физикальный прием для выяснения причины боли в плече. Плечо отводится в сторону на 180°. При тендините надостной мышцы и частичном разрыве манжеты поворота плеча боль возникает между 40° и 120°. При артрите плечевого сустава больной ощущает болезненность на протяжении всего объема движений.

43.    Опишите симптом сдавления.

Руку больного с силой поднимают. Боль возникает при сдавливании манжеты поворота плеча под акромиальным отростком ключицы (см. рис. 22.7).

44.    Каковы признаки полного разрыва манжеты поворота плеча?

Больной не может активно отвести руку от 0°. При пассивном отведении руки выше 90° больной способен ее удержать и произвести активное движение до 180°. Если руку отпускают ниже 90°, она падает. Кроме того, если локтевая ямка обращена внутрь, больной не может активно осуществить наружную ротацию.

45.    Как можно вызвать боль при надостном тендините?

Рука удерживается против сопротивления в положении отведения плеча на 90° и внутренней ротации на 90°. При этом возникает боль. Если из положения, когда локтевая ямка повернута к туловищу, с силой осуществить наружную ротацию руки против сопротивления, также возникает боль.

46.    Каковы признаки тендинита двуглавой мышцы?

Если рука принудительно супинируется в локтевом суставе на 90°, а кисть пронируется (прием Йергасона), возникает боль в передней части плеча. Боль также вызывается при сгибании локтевого сустава против сопротивления.

47.    Каковы признаки акромиально-ключичного артрита?

В области акромиально-ключичного сустава отмечается болезненность при пальпации. Кроме того, боль в суставе возникает при попытке коснуться кистью больной руки противоположного плеча.

48.    Как продемонстрировать нестабильность плечевого сустава?

Чтобы продемонстрировать нестабильность плечевого сустава, проводят плечевую диагностическую пробу.

Рука отводится на 90° и ротируется наружу на 90°. Врач толкает руку вперед. Боль, подвижность и иногда щелчок — признаки нестабильности плечевого сустава (см. рис. 22.8).

49.    В каких случаях можно предположить, что боль иррадииру-ет в плечо из другой области?

Если при физикалыюм исследовании плеча боль не возобновляется.

50.    Что такое симптом плечевой подушки?

Симптом плечевой подушки — это наличие выпота в обоих плечевых суставах. Этот симптом наиболее характерен для амилоидоза.

ГОЛОВА И ШЕЯ

51.    Как исследуются височно-нижнечелюстные суставы?

Врач кладет пальцы на козелок уха больного, и просит последнего несколько раз открыть и закрыть рот. При поражении сустава в нем возникает крепитация или щелчки. При открывании рта врач наблюдает за движением нижней челюсти, которая в норме направляется строго вниз. В патологических случаях часто наблюдается асимметричность в движении нижней челюсти, которая при открывании рта отклоняется в сторону.

52.    Что такое кривошея?

Кривошея означает поворот головы, обусловленный спазмом шейных мышц. Голова постоянно повернута в сторону или поворачивается непроизвольно периодически.

53.    Каковы признаки затылочной невралгии?

Затылочная невралгия наступает в результате поражения затылочного нерва в месте его выхода из полости черепа в большом затылочном отверстии. При надавливании на эту область возникает боль, которая иррадиирует из затылка на макушку.

54.    Двигательная и чувствительная иннервация, а также рефлексы шейных спинномозговых корешков.

КОРЕШОК	мышцы	ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ	РЕФЛЕКС
С5	Дельтовидная, двуглавая	Наружная часть верхней конечности	Двуглавой мышцы плеча
С6	Разгибатели запястья, двуглавая мышца	Наружная часть предплечья	Плечелучевой
С7	Сгибатели запястья, разгибатели пальцев, трехглавая мышца	Средний палец	Трехглавой мышцы плеча
С8	Сгибатели пальцев, глубокие мышцы кисти	Медиальная часть предплечья	—
Т1	Глубокие мышцы кисти	Медиальная часть верхней конечности	—

55.    Как выявляется сколиоз?

Врач проводит пальцем вниз вдоль остистых отростков позвонков. При наличии сколиоза палец движется по остистым отросткам в сторону изгиба.

56.    Опишите причины подчеркнутого кифоза грудного отдела позвоночника.

В норме грудной отдел позвоночника имеет физиологический кифотический изгиб, который при некоторых обстоятельствах может быть резко выражен. У больных молодого возраста к заметному кифозу может привести болезнь Шейермана, вызывающая юношеский кифоз. В пожилом возрасте кифоз обычно возникает в результате компрессионных переломов позвонков на фоне остеопороза. Такой кифоз называют «горбом вдовы». Множественные компрессионные переломы любого генеза в грудном отделе позвоночника (например, в результате травмы) усиливают кифоз грудного отдела позвоночника.

57.    Что такое деформация Шпренгеля?

Деформация Шпренгеля происходит в результате частичного опущения лопатки, что приводит к видимой асимметрии плеч и верхней части спины.

58.    Что означает болезненность, возникающая при пальпации позвоночника?

Боль в позвоночнике может возникнуть, если сначала постучать рукой по каждому уровню позвоночника, а затем провести глубокую пальпацию над каждым позвонком. Появление боли указывает на весьма вероятное поражение позвонков в результате перелома, инфекционного процесса или опухоли.

59.    Как измеряется экскурсия грудной клетки?

Сантиметровая лента размещается вокруг грудной клетки на уровне сосков. Больного просят сделать максимальный вдох, а затем максимальный выдох. Разница окружности грудной клетки при максимальным вдохе и максимальным выдохе называется экскурсией грудной клетки. Ее нормальное значение составляет приблизительно 5 см.

60.    Что такое крыловидная деформация лопатки? Как ее выявить?

Крыловидная деформация лопатки наступает в результате ее выпячивания за пределы грудной клетки и предполагает слабость передней лестничной мышцы. Крыловидную лопатку можно выявить, если попросить больного положить руки на стену и оттолкнуться от стены. Этот прием подчеркивает выпячивание лопатки.

ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

61.    Назовите плоскости, в которых осуществляются движения в поясничном отделе позвоночника.

В поясничном отделе позвоночника возможно сгибание вперед, наклоны в стороны и разгибание.

62.    Как можно сравнить длину нижних конечностей?

Врач находится позади больного. Больной — в положении стоя, стопы вместе, колени разогнуты. Исследующий кладет руки на гребни подвздошных костей. Относительная высота положения рук позволяет оценить относительную длину нижних конечностей. На результат теста влияет сколиоз и относительный наклон таза.

63.    Как вызвать корешковые симптомы у больных со стенозом позвоночного канала?

Больного просят максимально разогнуться в поясничном отделе позвоночника или наклониться в сторону. При стенозе позвоночного канала каждое из этих движений вызывает корешковые симптомы.

64.    Что такое тест Шобера?

Больной стоит прямо. На 10 см выше ямочек Венеры рисуют линии. Больного просят максимально наклониться вперед. Наклон должен привести к растяжению поясничного отдела позвоночника на 5 см. В результате расстояние между метками становится равным 15 см. При анкилозирующем спондилите и других заболеваниях, обездвиживающих поясничный отдел позвоночника, эта величина уменьшается.

65.    Что такое тест с подъемом выпрямленной ноги? Как он выполняется?

Тест с подъемом выпрямленной ноги позволяет выявить сдавление нервного корешка. В положении больного на спине больная нога сгибается в тазобедренном суставе; колено должно быть полностью разогнуто. Тест считается положительным, если возникает корешковая симптоматика в виде боли, распространяющейся от ягодицы вниз по ноге.

66. Опишите другой вариант выполнения теста.

Больной находится в положении сидя, ноги полостью разгибаются в коленных суставах. При этом образуется такой же угол, как при стандартном тесте с подъемом выпрямленной ноги. При положительном тесте должна появиться корешковая симптоматика. Этот тест зачастую выполняется для исключения симуляции.

67.    Что такое перекрестный тест с подъемом выпрямленной ноги?

При выполнении теста с подъемом выпрямленной ноги больной ощущает боль в противоположной ноге. Этот признак также указывает на сдавление нервного корешка.

68.    Что такое проба, обратная тесту с подъемом выпрямленной ноги?

Больной лежит на животе. Нога разгибается при согнутом колене. В случае поражения высокорасположенного корешка боль возникает по передней поверхности бедра. Положительная обратная проба также может указывать на поражение поясничных мышц (например, при абсцессе).

69.    Как выявляют болезненность в крестцово-подвздошном сочленении?

Существует несколько тестов, позволяющих выявить болезненность в крестцово-подвздошном сочленении. Больной лежит на боку. Врач производит давление на боковые стороны таза. При поражении крестцово-подвздошного сочленения, в нем возникает боль.

При выполнении пробы Гэнслера больной ложится на спину так, что одна половина таза находится за пределами диагностического стола. Противоположная нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах и удерживается больным. Исследуемая нога разгибается ниже края стола. Проба считается положительной, если в крестцово-подвздошном сочленении исследуемой стороны возникает боль.

70.    Что такое симптом Тренделенбурга?

Симптом Тренделенбурга указывает на слабость средней ягодичной мышцы. Если поставить здорового человека на одну ногу, то за счет сокращения ягодичных мышц противоположная сторона таза поднимается. При слабости средней ягодичной мышцы поднятие таза не происходит. Слабость ягодичной мышцы возникает вследствие врожденного вывиха бедра, перелома большого вертела, полиомиелита, а также при поражении спинномозговых корешков с последующей атрофией мышц.

71. Как выявляется симптом Тренделенбурга?

Станьте позади больного и обратите внимание на ямочки над задними верхними подвздошными остями (ямочки Венеры). Если больной стоит прямо, ноги вместе, и вес равномерно распределен на обе ноги, две верхние подвздошные ости и две ягодицы должны быть расположены симметрично и находиться на одном уровне. Затем попросите больного согнуть одну ногу и постоять на другой ноге. В норме на стороне, лишенной опоры, таз и ягодицы приподнимаются. Если этого не происходит (или даже, более того, ягодица свисает), следует думать о слабости средней ягодичной мышцы на одноименной стороне. При этом симптом Тренделенбурга считается положительным.

72.    Что такое походка Тренделенбурга?

У больных со слабостью или парезом ягодичных мышц наблюдается переваливающаяся («утиная») походка. Это часто встречается при прогрессирующей мышечной дистрофии.

73.    Опишите неврологическое исследование нервных корешков поясничного отдела позвоночника.

74.    Что такое тест Гувера?

Тест Гувера — это проба, позволяющая исследовать намеренно развиваемую силу в нижней конечности и оценить усилия больного. Тест основан на том факте, что если лежащего на спине человека просят поднять одну ногу, он непроизвольно оказывает противоположное давление на кушетку пяткой другой ноги. Такая реакция наблюдается даже при парализованной конечности: больной напрягает оставшиеся в ноге силы и при этом происходит непроизвольное давление пяткой. Безусловно, если больной пытается поднять парализованную конечность, давление пяткой здоровой ноги происходит независимо от того, осуществилось движение в парализованной конечности или нет. Этот симптом наблюдается при гемиплегии, но отсутствует при истерии и симуляции. По этой причине тест особенно полезен при обследовании слабых больных, которые проявляют недостаточные усилия в ответ на указания врача.

75.    Как выполняется тест Гувера?

1. Больной лежит на спине. Врач кладет свои руки под пятки больного. Больного просят надавить обеими ногами на руки врача. При гемиплегии давление меньше на парализованной стороне.
2. Затем врач кладет одну руку на непарализованную ногу и просит больного поднять эту ногу. Если больной осуществляет максимальное усилие, противоположная (парализованная) нога по-прежнему оказывает давление вниз, даже если у больного гемиплегия. Отсутствие давления указывает на недостаточное усилие или симуляцию.
3. И, наконец, врач кладет руку под пятку здоровой ноги больного. Пациента просят поднять другую (парализованную) конечность. Даже в этом случае ощущается давление пятки на руку врача. Однако оно сильнее, чем давление парализованной конечности.

БЕДРО

76.    Что такое прием перекатывания бедра?

В полностью вытянутом состоянии ногу «перекатывают» из стороны в сторону. Если при этом возникает боль, она исходит только из тазобедренного сустава.

Перекатывание бедра помогает отличить боль, исходящую из тазобедренного сустава, от боли, которая идет из других структур.

77.    Опишите пробу FABER.

Проба FABER — это специфический тест для диагностики заболеваний тазобедренного сустава. Бедро сгибают (flexio — сгибание), отводят (abductio — отведение) и ротируют кнаружи (external rotatio — наружная ротация). В норме наружная сторона ноги касается диагностического стола или находится близко к его поверхности, а стопа находится у колена противоположной конечности.

78.    Как продемонстрировать сгибательную контрактуру тазобедренного сустава?

Здоровое бедро сгибается в тазобедренном суставе, и больной держит колено. Исследуемую конечность разгибают в тазобедренном суставе до тех пор, пока она не коснется стола. Если больному не удается коснуться бедром стола, говорят о сгибательной контрактуре тазобедренного сустава.

79.    Опишите, как выявить вертельный бурсит.

В области большого вертела бедренной кости находится несколько синовиальных сумок. Вертельный бурсит проявляется болью в области наружной поверхности бедра, которая, иногда, иррадиирует вниз по всей наружной поверхности ноги. При пальпации над синовиальными сумками, а также при внутренней ротации бедра возникает боль.

80.    Как можно объяснить нарушение походки у больных с поражением тазобедренного сустава?

Больные переносят массу тела с больной конечности, что придает походке характерный вид. Непроизвольное перемещение веса уменьшает давление на сустав, ослабляя усиливающий эффект шейки бедренной кости, которая выполняет функцию рычага.

81.    Какая структура может привести к опуханию тазобедренного сустава?

Кпереди от тазобедренного сустава находится подвздошно-гребенчатая сумка, которая зачастую сообщается с полостью сустава. Скопление жидкости в подвздошно-гребенчатой сумке вызывает флюктуирующее опухолевое образование в паховой области.

82.    Как определить, что возникшая боль иррадиирует из поясничных мышц?

При локализации патологического процесса (например, абсцесса или гематомы) в области поясничных мышц может возникнуть боль, которая иррадиирует в паховую область. Локализацию очага в поясничных мышцах можно предположить, если боль возникает при разгибании бедра.

КОЛЕНО

83.    Как выявить и оценить степень атрофии четырехглавой мышцы бедра?

Атрофию мышцы можно выявить путем сравнения объемов четырехглавых мышц с обеих сторон. Для выявления небольшой атрофии попросите больного напрячь четырехглавую мышцу, что подчеркивает ее контуры и позволяет выявить уменьшение мышечной массы с одной стороны.

О степени развития четырехглавой мышцы можно судить по величине окружности бедра. Для этого из центра надколенника проводят на 15 см вверх линию. В этой точке измеряют окружность бедра.

84.    Опишите типы деформаций коленного сустава.

Искривления коленных суставов наблюдаются достаточно часто. Угловое искривление, при котором дистальный отдел ноги отклоняется к средней линии, называется genu varum (варусной деформацией коленного сустава), или «луковой» деформацией. Если дистальный отдел конечности отклоняется наружу от средней линии, такая деформация называется genu valgum (вальгусной деформацией) или «выбитым» коленом. Оба типа деформации могут быть врожденными или приобретенными. В редких случаях встречается деформация, которую называют «сносимыми ветром коленями»: в одном суставе варусная, а в другом вальгусная деформация.

85.    Дайте определение сгибательной контрактуре и задержке при разгибании коленного сустава.

О сгибательной контрактуре говорят, если врач не может разогнуть коленный сустав больного до 0^е. Сгибательная контрактура — наиболее распространенный признак патологии коленного сустава. Задержка разгибания в колене — это неспособность больного активно разогнуть коленный сустав, тогда как пассивное разгибание возможно. Задержка разгибания связана с нарушением пателлофеморального механизма.

86.    Как проверить целостность связочного аппарата коленного сустава?

Для исследования целостности медиальной и латеральной коллатеральных связок врач подвешивает ногу за нижнюю часть и с силой нажимает на латеральную сторону колена (при исследовании медиальной коллатеральной мышцы) или на медиальную сторону (при исследовании латеральной коллатеральной мышцы). Нестабильность сустава проявляется раскрытием суставной щели.

Для исследования крестообразных связок больной лежит на спине с согнутым коленным суставом приблизительно под углом в 60°. Врач фиксирует стопу и тянет большеберцовую кость вперед (для оценки передней крестообразной связки), а затем — назад (для оценки задней крестообразной связки). Подвижность большеберцовой кости по отношению к бедренной говорит о нестабильности сустава.

87.    Как продемонстрировать наличие выпота в полости коленного сустава?

Это зависит от объема жидкости в полости коленного сустава. Небольшое количество выпота можно выявить по симптому всплеска. При поглаживании внутренней стороны коленного сустава жидкость перемещается в супрапателлярный карман. Затем обследователь проводит рукой по наружной поверхности коленного сустава сверху вниз. Жидкость перемещается медиально, и обследователь ощущает рукой волну жидкости.

Значительное количество выпота можно выявить по баллотированию надколенника или по симптому волны. Чтобы выявить баллотирование надколенника, обследователь удерживает коленный сустав на уровне супрапателлярного кармана, а другой рукой толкает надколенник вниз. Если в полости сустава имеется значительное количество выпота, можно ощутить движения надколенника вверх и вниз. Чтобы определить симптом волны, обследователь кладет одну руку возле супрапателлярного кармана, а другой рукой сдавливает коленный сустав. При наличии выпота в супрапателлярной зоне ощущается волнообразное движение.

88.    Опишите технику пальпации коленного сустава и возможные находки при этом обследовании.

Коленный сустав пальпируется в сидячем положении больного. Обследование начинают с бугристости большеберцовой кости и каждой стороны ее суставной поверхности, и далее поднимаются вверх к мыщелкам бедренной кости. Болезненность, локализованная по линии сустава, характерна для разрывов менисков. При повреждении коллатеральной связки, а также у некоторых очень тучных людей, боль локализуется вдоль медиальной поверхности коленного сустава и распространяется выше и ниже суставной линии. Для остеонекроза характерна болезненность над медиальным мыщелком бедренной кости. Если боль возникает над медиальным отделом суставной поверхности большеберцовой кости, можно предположить бурсит сумки гусиной лапки, усталостный перелом суставной поверхности большеберцовой кости или остеонекроз.

89.    Каковы физикальные признаки разрыва мениска?

Это болезненность при пальпации над линией коленного сустава. Существует несколько тестов для выявления разрыва мениска. Тест МакМюррея выполняется в положении лежа на спине. Нога полностью согнута в коленном суставе. Обследователь кладет руку над медиальной и латеральной линиями коленного сустава. Сустав разгибается. Затем снова сгибается и разгибается, сначала с внутренней, а затем с наружной ротацией голени. Тест считается положительным, если боль усиливается при разгибании коленного сустава и ротации голени, а при пальпации над областью мениска ощущается щелчок.

90.    Как продемонстрировать смещение надколенника?

Больной находится в положении сидя. Коленный сустав разгибается. Одновременно обследователь помещает палец в центр надколенника, который должен оставаться по средней линии в вырезке бедренной кости. Отклонение надколенника в медиальную или латеральную сторону говорит о патологии.

91.    Каковы признаки поражения пателлофеморального соединения?

Больной лежит на спине. Надколенник смещают латерально поперек бедренной кости. Крепитация или боль — признаки поражения бедренно-надколенникового сочленения. Патологические признаки могут также возникать, если прием выполняется при тугоподвижности четырехглавой мышцы бедра (симптом торможения надколенника).

92.    Что такое киста подколенной ямки? Где ее можно пальпировать?

Киста подколенной ямки — скопление жидкости, которая проникает из полости коленного сустава в подколенное пространство. Киста представляет собой флюктуирующую опухоль в подколенной ямке. Иногда она может вскрыться с истечением содержимого в икроножную область.

93.    Что такое псевдотромбофлебит?

При разрыве подколенной кисты жидкость оттекает по фасциям икроножных мышц, что вызывает опухание и эритему икроножной зоны. Этот феномен называют псевдотромбофлебитом. Кистозная жидкость приводит к возникновению полулунного экхимоза в области медиальной и латеральной лодыжек (симптом полумесяца).

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ И СТОПА

94.    Опишите типы деформаций стопы.

В области стоны встречаются два типа неправильного строения свода. Деформация со слишком высоким сводом называется конской стопой (pes cavus), а при отсутствии свода стопу называют плоской (pes planus). Последняя может носить преходящий или стойкий характер. Если плоскостопие преходящее, в покое удается различить свод стопы. Однако под давлением веса свод исчезает. При стойком плоскостопии свод отсутствует даже в покое.

95.    Какой тип деформации голеностопного сустава встречается при pes planus?

Pes planus обычно сочетается с вальгусной или пропационной деформацией голеностопного сустава. Эти изменения выявляются в положении стоя. Выделяют разные степени внутренней ротации медиальной лодыжки. Степень ротации определяется отклонением пятки в сторону от средней линии.

96.    Опишите вальгусную деформацию большого пальца стопы и буньон.

Вальгусная деформация большого пальца стопы (hallux valgus) — очень частая находка, которая характеризуется отклонением большого пальца от средней линии ко второму пальцу. По линии сустава могут пальпироваться остеофиты. Истинный буньон представляет собой воспаление синовиальной сумки над медиальным краем первого илюснефалангового сустава, которое сопровождается выпотом.

97.    Опишите «петушиную деформацию пальцев стопы.

«Петушиная» деформация пальцев развивается из-за нестабильности связочного аппарата, приводящей к сгибанию межфаланговых суставов. Очень часто в положении стоя деформированный палец стопы не касается пола.

98.    Что такое мозоли?

Мозоли — это участки утолщения кожи, которые появляются на пальцах стопы в результате длительного механического раздражения. Грубые мозоли появляются над межфаланговыми суставами при «петушиной» деформации пальцев. Это связано с давлением обуви на суставы. Мягкие мозоли — это участки утолщения кожи между пальцами, которые обусловлены повышенным давлением при трении пальцев друг о друга.

99.    Опишите признаки западения головок плюсневых костей.

Подвывих головок плюсневых костей по направлению к подошвенной поверхности стопы случается достаточно часто и является одним из типичных признаков деформации стопы при ревматоидном артрите. Головки плюсневых костей могут пальпировать на подошвенной поверхности стопы. В тяжелых случаях наблюдается выпячивание костей. Кожа над ними обычно утолщается с образованием мозолей.

100.    Как продемонстрировать отсутствие переднего свода стопы?

Отсутствие переднего свода приводит к расширению переднего отдела стопы. Больной ставит стопу на лист бумаги, ее края обводятся карандашом. Затем больного просят наступить на карандаш, расположенный параллельно стопе. При отсутствии свода края стопы находятся в пределах первоначальных границ.

101.    Какие деформации характерны для ревматоидной стопы?

Ревматоидный артрит может привести к выраженной деформации стопы. У больных может развиваться плоскостопие с пропационной деформацией голеностопного сустава, отсутствие переднего свода с расширением стопы. Кроме того, встречается hallux valgus, «петушиная» деформация пальцев, а также западение головок плюсневых костей.

102.    Как продемонстрировать неврому Мортона?

Неврома Мортона — это скопление нервных волокон в перепончатой части пальцев ног. Характерный признак невромы Мортона — болезненность в области переднего отдела стопы. Наличие невромы можно продемонстрировать по возникновению боли при надавливании на перепончатое пространство между пальцами (см. рис. 22.14).

103.    Опишите симптомы тендинита ахиллова сухожилия.

В патологический процесс могут быть вовлечены несколько зон. Боль в ахилловом сухожилии появляется при пассивном тыльном сгибании голеностопного сустава или при его активном подошвенном сгибании (стоя на носках). Припухлость может наблюдаться в области прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, в средней точке ахиллова сухожилия, где находится его сумка, или по всей длине сухожилия. Болезненность при пальпации может отмечаться в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости (в зоне расположения заднеахилловой синовиальной сумки).

104.    Каковы признаки разрыва ахиллова сухожилия?

Активное подошвенное сгибание невозможно, в месте разрыва пальпируется углубление.

105.    Как проявляется подошвенный фасциит?

При подошвенном фасциите боль возникает на подошвенной поверхности пяточной кости в положении стоя. При пальпации выявляют боль в средней точке подошвенной поверхности пяточной кости. Зачастую на рентгенограммах в месте прикрепления подошвенной фасции обнаруживают остеофит, однако он не является причиной боли.

106.    Что такое синдром предплюсневого канала? Каковы его признаки?

Синдром предплюсневого канала — это ущемление большеберцового нерва в месте его поворота под медиальной лодыжкой. Ущемление сопровождается парестезиями и болью на медиальной подошвенной поверхности стопы от первого пальца до пятки. Симптомы ущемления можно вызвать при постукивании в зоне ниже медиальной лодыжки. Этот прием называется перкуссией предплюсневого канала. Он аналогичен симптому Тинеля при синдроме запястного канала.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Ad Hoc Committee: Guidelines for initial evaluation of the adult patient with acute muskuloskclc-tal symptoms. Arthritis Rheum 39:1—8, 1996.
2. Doherty М., Hazelman B.L., Hutton C.W., et al: Rheumatology Examination and Injection Techniques. Philadelphia, W.B. Saunders, 1999.
3. Gomez J.E., Landry G.L., Bernhardt D.T.: Critical evaluation of the 2-minute orthopedic screening examination. Am J Dis Child 147:1109—1113, 1993.
4. Gredinger E.L., Hellmann D.B.: Arthritis: What to emphasize on the rheumatologic exam. Consultant 35:1609-1617, 1995.