122. Что такое симптом запирательной мышцы?

Больной лежит на спине. Нога согнута в тазобедренном суставе и повернута внутрь. Обычно врач тянет лодыжку к себе и одновременно толкает колено от себя. Тест необходимо проводить с обеих сторон, и в норме эта процедура безболезненна. Боль (обычно иррадиирующая в надлобковую область) указывает на воспаление одного из органов, окружающих запирательную мышцу. Обычно это бывает при ретроцекальном аппендиците. Кроме того, положительный симптом запирательной мышцы может быть признаком различной гнойной акушерско-гинекологической патологии. В последнем случае симптом чаще бывает положительным с обеих сторон, а при аппендиците только справа.

123. Что такое обратный симптом поясничной мышцы?

Это симптом раздражения подвздошно-поясничной мышцы при ретроцекальном аппендиците или других состояниях, связанных с ограниченным скоплением гноя и крови. Больного поворачивают на левый бок и сильно разгибают правую ногу. Симптом считается положительным, если при этом возникает боль.

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Физикальные методы диагностики асцита проверены временем и до сих пор (особенно в сочетании) сохраняют свое важное значение.

124.    Что такое асцит?

Это скопление свободной жидкости в брюшной полости. Асцит является важным клииическим признаком, указывающим на возможную сердечную недостаточность, заболевание печени, нефротический синдром или злокачественную опухоль.

125.    Что является основным ключом к диагностике асцита?

Тщательно собранный анамнез играет важную роль в диагностике асцита еще до начала физикального исследования. Врач должен выяснить, имелись ли в прошлом признаки заболевания печени, что значительно повышает вероятность асцита. Кроме того, врач должен поинтересоваться, не увеличился ли за последнее время вес больного, не появились ли отеки на лодыжках и не изменился ли размер талии. Если два последних симптома отсутствуют, вероятность асцита значительно уменьшается, особенно без данных о заболевании печени в анамнезе. При отсутствии у больного в прошлом заболевания печени вероятность асцита составляет менее 20%. Если при этом за последнее время не появились отеки на лодыжках, вероятность асцита становится меньше 2,5%.

На заметку. Таким образом, диагноз асцита маловероятен, если за последнее время не увеличилась окружность живота и практически невероятен, если отсутствуют отеки на лодыжках (особенно у мужчин) (Спорное утверждение автора, поскольку асцит далеко не всегда сопровождается отеками на ногах, за исключением больных с застойной сердечной недостаточностью или нефротическим синдромом. — Прим. ред.).

126.    Какова роль физикальных методов в диагностике асцита?

Это быстрые, удобные и недорогие способы диагностики асцита. К сожалению, физикальные методы позволяют определить только относительно большие объемы жидкости. При небольшом асците золотым стандартом диагностики остается ультразвуковое исследование, которое позволяет определить жидкость объемом до 100 мл. К тому же этот метод дешевле, чем компьютерная томография.

127.    Какие физикальные методы могут использоваться для диагностики асцита?

Существует четыре классических метода диагностики асцита: (1) осмотр живота; (2) перкуторное выявление притупления звука в боковых отделах живота; (3) смещение притупления при перкуссии и (4) определение симптома волны. Кроме того, имеется два дополнительных метода диагностики асцита: аускультативная перкуссия и симптом «лужи».

128.    Что такое «распластанный» живот?

Это выражение относится не к силуэту Май Вест, а гораздо больше к специфической конфигурации живота у больных с асцитом. Вследствие тяжести и давления внутрибрюшной жидкости, боковые отделы живота расползаются наружу, и он становится похожим на живот лягушки. Однако подобная форма живота может встречаться и при обычном ожирении. Чтобы разграничить эти два состояния, необходимо исследовать притупление звука в боковых отделах. Для этого начинают перкуссию живота от пупка к боковым отделам и лобковому симфизу. Поскольку заполненные газом кишечные петли плавают поверх асцитической жидкости, при перкуссии вокруг пупка определяется закругленная зона тимпанического звука, ограниченная с боков зонами притупления перкуторного звука.

На заметку. Распластанный живот и притупление перкуторного звука по бокам являются высокочувствительными (> 72% и > 80% соответственно), но низкоспецифичными методами диагностики асцита.

129.    Как выявляется смещение зоны притупления?

Больной лежит на спине, а врач выполняет перкуссию живота, начиная от пупка вниз и вбок (см. рис. 15.18). Уровень изменения тимпанического перкуторного звука на тупой помечается. Затем больного просят повернуться на бок и с помощью подушки приподнимают ему голову на 45°. Перкуссия возобновляется из отмеченной точки. Смещение границы тупости, по крайней мере, на 1 см указывает на наличие жидкости (которая под влиянием силы тяжести при повороте сместилась), а отсутствие смещения границы тупости указывает на то, что она обусловлена плотным органом.

130.    Насколько достоверен этот метод?

Этот тест имеет высокую чувствительность (> 83% по данным двух независимых исследований), но низкую специфичность (в среднем 50%, хотя в одном из исследований специфичность составила 90%).

На заметку. Таким образом, отсутствие смещения тупости имеет важное значение для исключения асцита.

131. Как выявляется симптом волны?

Для проведения теста необходимы два исследователя или, что проще, врачу должен помогать сам пациент. Врач кладет руку на боковую поверхность живота лежащего на спине больного и затем мягко ударяет другой рукой по противоположному фланку. В это время локтевые поверхности рук другого исследователя (если он имеется) находятся над областью пупка по срединной линии живота (линия соединения мечевидного отростка грудины с лобковым симфизом). Это делается для исключения возможного ложноположительного результата исследования, так как сотрясение брюшной стенки может вызвать колебания жира брыжейки (а не асцитической жидкости). Если ассистента нет, руку над пупком может вертикально поставить сам пациент. Тест считается положительным, если врач ощущает волну жидкости, достигшую противоположной стороны. Волна должна быть умеренной или сильной по интенсивности. Поскольку существует большое расхождение в определении слабых волн между разными исследователями, их нельзя считать признаком асцита.

132.    Насколько достоверен этот симптом?

Симптом волны обладает 80-90% специфичностью для асцита. Вероятно, он является единственным поистине специфическим физикальным методом диагностики асцита. Таким образом, положительный симптом волны жидкости является важным признаком этого заболевания. Однако его отсутствие не исключает возможности асцита, поскольку симптом имеет низкую чувствительность (около 50%).

На заметку. Следовательно, симптом волны определяется только при большом количестве асцитической жидкости.

133.    Что такое симптом баллотирования?

Симптом баллотирования или погружения является еще одним способом выявления асцитической жидкости (также пе очень чувствительный). Пациент лежит на стороне органа, который предполагается пальпировать (обычно это печень или селезенка). Затем врач пальцами рук резко нажимает на выбранный орган. Симптом считается положительным, если врач ощущает смещаемую жидкость прежде, чем пальцы касаются печени или селезенки.

134.    Как выявляется симптом «лужи»?

Пациент лежит на животе в течение 5 минут, а затем переходит в коленно-локтевое положение. Таким образом, средние отделы живота отвисают. Врач устанавливает мембрану фонендоскопа на самую нижнюю точку живота и начинает постукивать пальцем но боковой поверхности живота. Затем врач постепенно продвигает фонендоскоп по противоположному боковому отделу живота. Симптом считается положительным, если интенсивность и ясность звука внезапно повышаются. Это означает, что мембрана фонендоскопа продвинулась за край перитонеальной жидкости.

На заметку. Вначале этот симптом считался очень чувствительным (позволяющим выявить уже 140 мл жидкости).

Однако в действительности, его чувствительность значительно ниже (40-50%), особенно при небольшом количестве жидкости.

Кроме того, этот тест очень неудобен и затруднителен для выполнения. Поэтому он не может быть рекомендован в качестве обязательного исследования у больных с асцитом.

135.    Что представляет собой метод аускультативной перкуссии?

Этот метод был предложен совсем недавно и, поэтому, не получил адекватной оценки.. Перед исследованием пациент должен помочиться и после этого посидеть или постоять в течение трех минут. Это позволит свободной жидкости брюшной полости опуститься в полость таза. Мембрана фонендоскопа располагается по срединной линии живота непосредственно над лобковым симфизом. Врач начинает перкуссию живота, постукивая пальцем от реберного края вниз перпендикулярно тазу. Уровень, на котором происходит смена перкуторного звука с приглущенного на громкий, обычно указывает на границу таза. У пациентов со свободной жидкостью этот уровень явно возвышается над линией таза.

136.    Какова достоверность физикальных методов диагностики асцита?

Нет симптома, который был бы одновременно и чувствительным и специфичным. Большинство симптомов либо достаточно чувствительны, либо достаточно специфичны. Кроме того, расхождения в определении признаков асцита между разными врачами — небольшие. Это говорит о том, что большинство врачей приходят к единому мнению относительно наличия или отсутствия симптомов у одного и того же пациента. В целом наиболее информативными методами диагностики асцита являются: (1) симптом волны; (2) смещение границы тупости; (3) отеки лодыжек в анамнезе. Наименее достоверными методиками считаются: (1) симптом «лужи» и (2) аускультативная перкуссия. Наиболее точно на отсутствие асцита указывают признаки, обладающие высокой чувствительностью. Таким образом, отсутствие в анамнезе отека лодыжек и увеличения талии живота, а также отсутствие при осмотре распластанного живота, тупости при перкуссии боковых отделов живота или смешения границы тупости делают диагноз асцита маловероятным.

137.    Как повысить диагностическую ценность этих методик?

Путем их комбинации. Например, симптом волны имеет низкую чувствительность (50%), но высокую специфичность (80-90%), а симптом смещения границы тупости имеет высокую чувствительность (> 83%), но низкую специфичность (55%).

На заметку. Таким образом, комбинация этих методов дает опытному врачу прекрасную возможность для физикальной диагностики асцита. Суммарная точность обоих методов составляет около 80%.

138.    Какова роль теоремы Байеса в физикальной диагностике асцита?

Очень важная. Интерпретация всех симптомов с учетом предварительной вероятности асцита является хорошим способом повышения их достоверности. Поскольку прогностическая ценность любого теста (включая физикальные диагностические тесты) зависит от предрасположенности обследуемых пациентов к заболеванию, положительные результаты обследования у больных с низкой предварительной вероятностью заболевания, скорее всего, имеют ложноположительное значение. Теорему Байеса можно распространить на прогностическое значение симптома смещения границы тупости и симптома волны. В результате, если рассматривать эти симптомы в комбинации с показателями протромбинового времени (ПВ), их прогностическая ценность в диагностике асцита повышается. Например, у пациентов с удлинением ПВ прогностическая ценность положительного симптома волны жидкости достигает 96%. Этот показатель значительно ниже (48%) у пациентов с нормальным ПВ. С другой стороны, вероятность асцита у пациентов с отрицательным симптомом смещения границы тупости и нормальным ПВ равна лишь 2%.

Таким образом, интерпретация симптома смещения границы тупости и сим-итома волны с учетом предварительной оценки вероятности асцита (на основании ПВ) позволяет сделать ультразвуковое исследование более обоснованным и экономически оправданным.

На заметку. В целом пациенты с заболеванием печени в анамнезе, удлиненным ПВ и положительным симптомом волны с большой вероятностью страдают асцитом и не нуждаются в проведении ультразвукового исследования для его подтверждения. С другой стороны, пациенты с нормальным ПВ и отрицательным симптомом смешения границы тупости вряд ли страдают асцитом, даже если у них в анамнезе было заболевание печени. Они также не нуждаются в ультразвуковом исследовании.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Flynn VT, Spurrett BR: Sister Joseph’s nodule. Med J Aust 1:728-730, 1969.
2. Macklem PT: The diaphragm in health and disease. J Lab Clin Med 99:601-610, 1982.
3. Dickson AP, Imrie CW: The incidence and prognosis of body wall ecchymosis in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 159:343-347, 1984.
4. Smith I, Wirght FJ: Cullen’s Sign in ruptured ectopic gestation. Lancet 1:930-932, 1935.
5. Dclp MH, Manning RT: Major’s Physical Diagnosis. Philadelphia. W.B. Saunders, 1975.
6. Sherman HI, Hardison JE: The importance of a coexistent hepatic rub and bruit. JAMA 241:1495, 1979.
7. Naylor CD: Physical examination of the liver. JAMA 271:1859-1865, 1994.
8. Theodossi A, Knill-Jones RP, Skene A, et al: Interobserver variation of symptoms and signs in jaundice. Liver 1:21-32, 1981.
9. Espinoza P, Ducot B, Pellettier G: Interobserver agreement in the physical diagnosis of alcoholic liver disease. Dig Dis Sci 32:244-247, 1987.
10. Thomson H, Francis DMA: Abdominal wall tenderness: A useful sign in the acute abdomen. Lancet 2:1053-1054, 1977.
11. Bhatia    ML, Tewari HL: Hepatic pulsations in constrictive pericarditis. Indian Heart J 26:165-170, 1974.
12. Manga P, Vythilingum S, Mitha AS: Pulsatile hepatomegaly in constrictive pericarditis. Br Heart J 52:465-467, 1984.
13. Maisel AS, Atwood JE, Goldberger AL: Hepatojugular reflux: Useful in the bedside diagnosis of tricus-pid regurgitation. Ann Intern Med 101:781-782, 1984.
14. Palmer EC: Palpability of the liver edge in healthy adults. US Armed Forces Med J 12:1685-1690, 1958.
15. Riemenschneider PA, Whalen JP: The relative accuracy of estimation of enlargement of the liver and spleen by radiologic and clinical methods. Am J Roentgenol 94:462*168, 1965.
16. Naftalis J, Leevy CM: Clinical estimation of liver size. Am J Dig Dis New Series 8:236-243, 1963.
17. Peternel WW, Schaefer JW, Schiff L: Clinical evaluation of size and hcpatic scintiscan. Am J Dig Dis 11:346-350, 1966.
18. Skraika B, Stahlhut J, Fulbeck CL, et al: Measuring liver span: Bedside examination versus ultra sound and scintiscan. J Clin Gastroenterol 8:267-270, 1986.
19. Sullivan S, Krasner N, Williams R: Clinical estimation of liver size. Am J Dig Dis New Series 8:236-243, 1963.
20. Fuller GN. Hargreaves M, King DM: Scratch test in clinical examination of the liver. Lancet i: 181, 1988.
21. Malchow-Moller A, Rasmussen SN, Jensen AM, et al: Clinical estimation of liver size by percussion in normal individuals. Ann Intern Med 70:1183-1189, 1969.
22. Castell DO, O’Brien KD, Muench H, Chalmers TC: Estimation of liver size by percussion in normal individuals. Ann Intern Med 70:1183-1189, 1969.
23. Sapira JD, Williamson DL: How big is the normal liver? Arch Intern Med 139:971-973, 1979.
24. Zoli M, Magalotti D, Grimaldi M, et al: Physical examination of the liver: Is it still worth it? Am J Gastroenterol 90:1428-1432, 1995.
25. Gosink BB, LeymasterCE: Ultrasonic determination of hepatomegaly. J Clin Ultrasound 9:37-41, 1981.
26. Zoli M, Pisi P, et al: A rapid method for the in vivo measurement of liver volume. Liver 9:159-163, 1989.
27. Fenster LF, Klatskin G: Manifestation of metastatic tumors of the liver. Am J Med 31:238-248, 1971.
28. Zoneraich S, Zoneraich O: Diagnostic significance of abdominal arterial murmurs in liver and pancreatic disease: A photoarteriographic study. Angiology 22:197-205, 1971.
29. Motoki T, Hayashi T, Katoh Y, ct al: Hepatic bruitis in liver tumours. Lancet ii:259, 1978.
30. Motoki T, Hayashi T, Katoh Y, et al: Hepatic bruits in malignant liver tumors. Am J Gastroenterol 71:582-686, 1979.
31. Sherman HI, Hardison JE: The importance of a coexistent hepatic rub and bruit: A clue to the diagnosis of cancer in the liver. JAMA 241:1495, 1979.
32. Dowdall GG: Five diagnostic methods of John B. Murphy of Chicago. Arch Diag 3:18-21, 1910.
33. Murphy JB: The diagnosis of gall stones. Med News 82:825-833, 1903.
34. Aldea PA, Meehan JP, Sternbach G: The acute abdomen and Murphy’s signs. J Emerg Med 4:57-63, 1986.
35. Gunn A, Keddie N: Some clinical observations on patients with gallstones. Lancet ii:230-241, 1972.
36. aing FC: Diagnostic evaluation of patients with suspected acute cholecystitis. Radiol Clin North Am 21:477-193, 1983.
37. Rails PW, Halls J, Laplin SA, et al: Prospective evaluation of the sonographic Murphy’s sign in suspected cholecystitis. Radiol Clin North Am 21:477-493, 1983.
38. Chung RS: Pathogenesis of the Courvoisier’s gallbladder. Dig Dis Sci 28:33-38, 1983.
39. Courvoisier LG: Kasuistisch-statistiche Beitraege zur Pathologic and Chirurgie der Gallenwege. Leipzig, Vogel, 1980, pp 57-59.
40. Mikal S, Campbell AJA: Cancer of the pancreas: Diagnostic and operative criteria based on 100 consecutive autopsies. Surgery 28:963-967, 1950.
41. Viteri AL: Courvoisier’s law and evaluation of the jaundiced patient. Tex Med 76:60-61, 1980.
42. Yang JC, Rickman LS, Bosser SK: The clinical diagnosis of splenomegaly. West J Med 155:47-52, 1991.
43. Hedge BM: How to detect early splenic enlargement. Practitioner 229:857, 1985.
44. Hackett LW: Spleen measurement in malaria: The importance of the spleen survey. J Nat Malaria Soc 3:121-133, 1944.
45. McIntyre RO, Ebaugh FG: Palpable spleens in college freshmen. Ann Intern Med 66:301-306, 1967.
46. Berris B: The incidence of palpable liver and spleen in the post-partum period. Can Med Assoc J 95:1319-1319, 1966.
47. Sullivan S, Krasner Williams R: The clinical estimation of liver size: A comparison of techniques and an analysis of the source of error. BMJ 2:1043-1044, 1976.
48. Lipp WF, Eckstein EH, Aaron AH: The clinical significance of the palpable spleen. Gastroenterology 3:297-291, 1944.