60.    Что можно рекомендовать при оценке острого холецистита?

Симптом Мерфи, безусловно, никто не отменял. Однако он несколько устарел в эпоху современных хитроумных методов ультразвуковой диагностики. В своей статье в 1914 году Мерфи уверенно заявлял: «Вы можете провести дифференциальный диагноз у постели больного. Вам не нужно идти домой за своими инструментами, не нужно делать анализ крови. Вы только должны уметь пользоваться своими мозгами и пальцами». Однако в настоящее время ультразвуковое исследование стало золотым стандартом в обследовании больных с болью в верхнем правом квадранте живота. При этом точность диагностики холелитиаза составляет 95-99% [36].

61.    Что такое ультразвуковой симптом Мерфи?

Так как обнаружение камней методом ультразвукового исследования еще не означает, что приступ острой боли в животе вызван острым холециститом, то был предложен так называемый ультразвуковой симптом Мерфи для подтверждения этого диагноза. С помощью ультразвука врач определяет положение желчного пузыря и затем, надавливая на эту область датчиком аппарата, выясняет, является ли эта точка зоной максимальной болезненности у пациента.

На заметку. Считается, что положительный ультразвуковой симптом Мерфи позволяет диагностировать острый холецистит с точностью 87% [37].

62.    Какие еще симптомы характерны для холецистита?

Болезненность в правом реберно-диафрагмалыюм углу (симптом Боаса, см. раздел, посвященный острому животу) и, иногда, шум трения над краем желчного пузыря.

63.    Что означает закон Курвуазье?

Закон Курвуазье (или, лучше, желчный пузырь Курвуазье) гласит, что увеличенный и пальпируемый пузырь у больного с желтухой без болевого синдрома является следствием не холелитиаза, а опухоли желчных путей или головки поджелудочной железы.

64.    Почему желчный пузырь у больных холелитиазом остается неувеличенным?

Существует два возможных объяснения. Первое объяснение было предложено самим Курвуазье и, вероятно, оно не так близко к истине, как второе.

1. Рецидивирующие желчные колики, обусловленные мигрирующим камнем, приводят к хроническому холециститу и уплотнению стенки желчного пузыря. Это обстоятельство препятствует его увеличению при новых эпизодах обструкции. В противоположность этому медленный рост раковой опухоли желчных путей (или головки поджелудочной железы) и податливость стенки желчного пузыря приводят к появлению безболезненной желтухи и увеличению пузыря, который становится доступен пальпации.
2. Желчные колики при холелитиазе редко приводят к полной обструкции желчных протоков. Они также чаще носят симптоматический характер и протекают скоротечно. В то же время опухолевая обструкция приводит к резкому повышению давления в желчных протоках в течение длительного времени [38].

65.    Насколько точен закон Курвуазье?

Он не является настолько чувствительным и специфическим, как считал автор.

В своей оригинальной работе (187 случаев желтухи, связанных с обструкцией общего желчного протока; из них 87 случаев обусловлены камнями, а 100 случаев — другими причинами) Курвуазье выявил увеличение желчного пузыря у 92% больных с обструкцией общего желчного протока некаменной этиологии и у 20% больных с холелитиазом. Таким образом, желчный пузырь не был увеличен у 80% больных с калькулезной обструкцией общего желчного протока и у 8% больных с отсутствием камней [39].

Более поздние исследования показывают, что закон Курвуазье имеет более низкую чувствительность и специфичность, чем считал автор. Например, только у 50% больных с желтухой, вызванной раком поджелудочной железы, при жизни пальпировался желчный пузырь (однако, если принять во внимание хирургические и аутопсические данные, эта цифра возрастает до 80%) [40]. Также было показано, что у 42% больных с желтухой в результате обструкции общего желчного протока камнями во время операции находят увеличенный желчный пузырь, тогда как у 80% больных с опухолью поджелудочной железы и желтухой пузырь не увеличен [41].

66. Кем был Курвуазье?

В противоположность своей франкоязычной фамилии, Людвиг Г. Курвуазье родился в Базеле в Швейцарии в 1843 году. Он не только не был французом, но даже воевал против Франции во время франко-прусской войны 1870 года. После войны Курвуазье стал профессором хирургии Базельского Университета, где опубликовал работы исключительно в области хирургии желчных путей. Впервые закон Курвуазье был описан им в монографии под названием «Патология и хирургия желчных путей», где он рассмотрел 109 случаев увеличения желчного пузыря.

СЕЛЕЗЕНКА

Соседствующий с печенью орган был создан и помещен налево от нее ради ее блага, дабы сохранять ее неизменно лоснящейся и чистой, служа ей наподобие губки, которая всегда лежит наготове подле зеркала.

Платон «Тимей», 72С Перевод С. С.Аверинцева

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Физикальные методы определения спленомегалии ненамного превосходят таковые при оценке увеличения печени. Пальпация и перкуссия могут иметь хорошую чувствительность в выявлении спленомегалии, но в то же время их чувствительность значительно варьирует в зависимости от размеров селезенки. Эти методики считаются наиболее трудными в арсенале физикальных методов обследования, и мастерство врача играет при их выполнении очень важную роль.

67.    Существуют ли какие-нибудь противопоказания к пальпации селезенки?

Относительным противопоказанием является инфекционный мононуклеоз, при котором во время глубокой и энергичной пальпации существует определенный риск разрыва селезенки.

68.    Какую информацию можно получить при пальпации селезенки?

Конечно, основная цель — это определить, пальпируется ли край селезенки. Если да, то врач должен определить его состояние (например, плотность). Плотная селезенка свидетельствует о длительном течении и фиброзном характере спленомегалии, что бывает при циррозе печени.

69.    Как лучше пальпировать селезенку?

Существует четыре метода пальпации селезенки: (1) бимануальная пальпация; (2) баллотирование; (3) пальпация сверху и (4) техника «крючка».

1. 1. Бимануальная пальпация. Пациент лежит на спине. Врач, находящийся справа от больного, мягко надавливает правой рукой на область левого верхнего квадранта живота (рука врача параллельна прямой мышце живота, пальцы направлены к голове пациента). Левая рука врача располагается на левой реберной дуге. Пациент спокойно дышит, и на высоте вдоха край селезенки соприкасается с кончиками пальцев врача.
   

   Рис. 15.12. А. Селезенка пальпируется бимануальным методом. Пациент лежит на спине, а врач располагается справа от него. Левая рука врача расположена на левой реберной дуге, а правая пытается нащупать селезенку. (Приводится с разрешения из: Yang J. С., Rickman L.S., Bosser S.K.: The clinical diagnosis of splenomegaly. West J. Med. 155: 47-52, 1991)

   Если селезенка не прощупывается, процедура обследования на этом прекращается. Если край селезенки пальпируется, необходимо определить ее плотность и структуру поверхности. Необходимо выполнить аускультацию селезенки на наличие сосудистых шумов и шума трения брюшины (рис. 15.12. А).

2. Баллотирование. Пациент лежит на спине. Врач левой рукой обхватывает левую половину грудной клетки, приподнимая ее вверх. В это же время правая рука, погруженная в левое подреберье пациента, пытается уловить импульсы, которые могут передаваться увеличенной селезенкой (рис. 15.12. Б).
3. Пальпация сверху. Пациент должен лежать на правом боку с согнутыми ногами, но может лежать и на спине. Врач стоит слева от пациента, и пальцы его рук направлены в сторону ног больного. Врач пытается обеими руками захватить селезенку на фоне глубокого дыхания пациента (рис. 15.12. В).
4. Техника «крючка». Данный метод, хотя и не является общепризнанным, позволяет выявить увеличение селезенки за несколько недель до того, как ее удается пальпировать более традиционными способами. Вот как доктор Хедж впервые описал эту методику [43]:

Врач стоит с левой стороны кровати на уровне грудной клетки пациента, лицом к его голове. Больной лежит на правом боку. Левая рука врача располагается на левой реберной дуге, а пальцы охватывают левый реберный край так, что средний палец расположен вокруг верхушки 11 ребра. Пациента просят дышать медленно и глубоко. Даже при небольшом увеличении селезенки можно ощутить, как ее мягкий край натыкается на кончик одного из согнутых пальцев левой руки врача.

При любой методике для расслабления мышц брюшной стенки следует попросить больного согнуть ноги в коленях и бедрах.

70.    Как определить степень спленомегалии пальпируя кончик селезенки?

Хакет предложил полуколичественный метод оценки спленомегалии, используя три воображаемые линии, проходящие через левый реберный край, пупок и лобковый симфиз [44]. Размеры селезенки оценивают по прогрессивной шкале от 0 до 5: (0) селезенка не пальпируется; (1) пальпируется только при глубоком вдохе; (2) достигает середины расстояния между левым реберным краем и пупком; (3) достигает пупочной линии; (4) достигает середины расстояния между пупочной линией и лобковым симфизом; (5) выходит далеко за пределы пупочной линии. Эта система удобна для стандартизации медицинской документации и обмена информацией между врачами.

71.    Насколько точны эти физикальные методы в диагностике спленомегалии?

Не очень точны. При физикальном обнаружении спленомегалии возникают два основных вопроса: (l) является ли спленомегалия истинной, и (2) является ли спленомегалия признаком патологии (или это просто случайная находка). Пальпируемая селезенка на самом деле может быть не увеличена, и во многих случаях увеличение селезенки не является признаком патологического процесса. Например, спленомегалия выявляется у 3% студентов [45]; 12% женщин в послеродовом периоде [46]; 10,4% госпитализированных больных, проходящих ультразвуковое исследование печени [47], и у 2,3-3,8% пациентов врачей общей практики [48]. Очень часто скопление каловых масс в ободочной кишке принимают за пальпируемую селезенку, которая неожиданно исчезает после очистительной клизмы.

На заметку. В целом пальпация селезенки имеет широкий диапазон чувствительности в диагностике спленомегалии (от 28% [49] до 100% [50]). Чувствительность прямо пропорциональна степени увеличения селезенки и возрастает с 50% (для селезенок весом 600-750 г) почти до 100% (для селезенок весом более 2350 г) [51, 52]. Различие результатов пальпации у разных врачей незначительное. При обследовании 32 пациентов у 4 врачей 88% времени ушло на решение вопроса о наличии или отсутствии спленомегалии. Мнения 4 врачей по поводу наличия или отсутствия спленомегалии совпали в 88% случаев [53]. Ложноположительные результаты встречаются при обследовании больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, когда селезенка смещается вниз в живот. В свою очередь, ложноотрицательные результаты встречаются у больных с ожирением, асцитом или у лиц с узким реберным углом.

72.    Какой метод перкуссии селезенки считается наилучшим?

Существует три метода перкуссии: (1) методика Никсона; (2) методика Ка-стелла; (3) перкуссия полулунного пространства Траубе.

1. Методика Никсона заключается в перкуссии всего контура селезенки в положении больного на правом боку. В таком положении селезенка расположена над желудком и ободочной кишкой, что дает возможность определить как верхний, так и нижний край селезенки. В 1954 году Никсон описал эту методику так [54]: «Перкуссия начинается от нижних отделов легких (перкуторно определяется легочный звук) приблизительно с задней подмышечной линии и продолжается в косонисходящем направлении перпендикулярно середине переднего края реберной дуги. В норме верхняя граница тупости располагается на 6-8 см выше реберной дуги. Граница тупости, расположенная выше 8 см у взрослых, указывает на спленомегалию».
   

   Рис. 15.13. А. На рисунке изображена перкуссия селезенки по Никсону. (Приводится с разрешения из: Yang J.C., Rickman L.S., Bosser S.K.: The clinical diagnosis of splenomegaly. West J. Med. 155: 47-52, 1991)

2. Методика Кастелла заключается в перкуссии последнего левого межре-берного промежутка (восьмого или девятого) по передней подмышечной линии. Пациент должен глубоко вдохнуть, а затем выдохнуть. Перкуссия выполняется как на вдохе, так и на выдохе. Селезенка, которая не пальпируется или едва пальпируется, может давать тупой перкуторный звук. Этот признак выявляется только при глубоком дыхании. Эта методика была описана в 1967 году [55]:
   

   Пациент лежит на спине. При перкуссии последнего (восьмого или девятого) межреберного промежутка по левой передней подмышечной линии обычно возникает резонансный звук, если размеры селезенки не увеличены. В норме этот звук сохраняется даже при глубоком вдохе. При увеличении селезенки ее нижний полюс смещается вниз и медиально. Это и вызывает притупление перкуторного звука в нижнем левом межреберном промежутке по передней подмышечной линии при глубоком вдохе. Таким образом, симптом Кастелла считается положительным, когда притупление перкуторного звука возникает при глубоком вдохе после полного выдоха.

   

   Рис. 15.13. Б. Методика перкуссии селезенки по Кастеллу. Перкуссия выполняется в зоне пересечения левой передней подмышечной линии и 9 межреберного промежутка (отмечено). Нижняя диагональная линия указывает на нормальную селезенку. (Приводится с разрешения из: Yang J.C., Rickman L.S., Bosser S.К.: The clinical diagnosis of splenomegaly. West J. Med. 155:47-52, 1991)

3. Перкуссия полулунного пространства Траубе описана в 1989 г. [56]. Пространство Траубе представляет собой область, ограниченную сверху левым шестым ребром, снизу левым реберным краем и латерально левой средней подмышечной линией.

На заметку. Сравнивая результаты перкуссии пространства Траубе с результатами ультразвукового исследования селезенки, Баркун с соавторами пришли к выводу, что чувствительность перкуссии в диагностике спленомегалии составляет 62%, а специфичность — 72%.

73.    Кто такой Траубе?

Людвиг Траубе (1818-1876) принадлежит к школе великих немецких клиницистов XIX века, которые помимо этого были великолепными патофизиологами и микробиологами. Проходя стажировку в берлинской клинике, Траубе особенно интересовался патофизиологией лихорадки и взаимосвязью между патологией сердца и почек. Он начал использовать термометр в клинической практике и описал притупление перкуторного звука над областью воздушного пузыря желудка (где в норме отмечается тимпанический звук). Это пространство до сих пор носит его имя. Траубе описал этот симптом как признак утолщения левой плевры (обычно при туберкулезной эмпиеме плевры во времена Траубе). Он не только не называл это пространство своим именем, но и не связывал притупление перкуторного звука в верхнем левом квадранте живота со спленомегалией.

74.    Насколько точны методики перкуссии селезенки в диагностике спленомегалии?

При ультразвуковом обследовании 65 пациентов Салливан и Уильямс сравнили результаты перкуссии (по Кастеллу и Никсону) с данными пальпации [57]. Методика Кастелла оказалась более чувствительной, чем пальпация (82% против 71% ложноотрицательных результатов), но менее специфичной (16% против 10% ложиоположительных результатов). Методика Никсона была менее чувствительной, чем пальпация (59% против 71%), но более специфичной (6% против 16%). Таким образом, методика Кастелла оказалась более чувствительной, чем методика Никсона (82% против 59%, соответственно). В целом при сочетании методов Никсона и Кастелла частота ложиоположительных результатов составила 16,6%. По результатам другого исследования Халперна с соавторами чувствительность физикальных методов в диагностике спленомегалии составила 28%, а специфичность — 1,4% (в сравнении с данными ядерной сцинтиграфии). Однако это исследование нельзя считать достоверным, поскольку при нем не использовались стандартизированные методы физикального обследования. Поэтому лучшим сравнительным исследованием пальпации и перкуссии с инструментальными методами остается работа Салливана и Уильямса.

Хотя методика Кастелла все еще широко применяется, ее точность была подтверждена только у 10 пациентов мужского пола, у которых при положительных результатах перкуссии селезенка не пальпировалась. В этом исследовании золотым стандартом являлась ядерная сцинтиграфия. Контрольную группу составили лица мужского пола, у которых гепатоспленомегалия была маловероятной. Не ясно также, влияет ли техника перкуссии (мягкая или жесткая) на чувствительность этого метода. Сам Кастелл в своей работе писал, что техника перкуссии имеет большое значение в определении размеров селезенки.

75. Что можно рекомендовать для оценки размеров селезенки физикальными методами?

Как перкуссия, так и пальпация обладают хорошей чувствительностью, по дают много ложиоположительных результатов в определении размеров селезенки. Перкуссия по Кастеллу, вероятно, более чувствительна, чем пальпация, и может помочь в диагностике спленомегалии, если селезенка едва пальпируется. Таким образом, перкуссия должна служить дополнением к пальпации. Действительно, эти два метода являются взаимодополняющими. Любой из них не гарантирует от ошибки в диагностике спленомегалии, и в этом случае на помощь должен придти другой метод.

Инструментальные альтернативные методики. Обычная рентгенография живота — ненадежный и слабочувствительный метод диагностики спленомегалии. Он позволяет выявить только гигантскую селезенку. По всей видимости, золотым стандартом в определении размеров селезенки является ультразвуковое исследование — быстрый, надежный, дешевый, неинвазивный, безопасный, высокочувствительный и специфичный метод. В исследовании Леопольда и Ашера с участием более 3000 пациентов точность ультразвукового исследования превышала 90% [58]. Ядерная сцинтиграфия также является высоконадежным методом в оценке размеров селезенки, хотя ее применение ограничено продолжительностью исследования, необходимостью иммобилизации больного, состоянием сосудов селезенки, а также финансовым аспектом. Компьютерная томография (КТ) — высокоточный (хотя и дорогой) метод диагностики спленомегалии со средней погрешностью — 3,59% (при срезах через 1 см) или 3,65% (при срезах через 2 см) [59]. Главным ограничением к проведению КТ является стоимость исследования и радиационная нагрузка для больного. Магнитная резонансная томография, по всей видимости, не имеет преимуществ перед КТ [60].

77. Что такое симптом Кера?

Это болезненность или гиперестезия в левом плече. Является признаком раздражения левой половины диафрагмы, что обычно бывает при разрыве селезенки и кровотечении в брюшную полость. Болезненность и гиперестезия не возникают при движениях в плечевом суставе или его пальпации. Напротив, симптом появляется, если больной в течение 10-15 мин полежит на спине в позе Трепделенбурга (при этом кровь в брюшной полости притекает к диафрагме).

ЖЕЛУДОК

Желудок это то, что отличает животных от растений; мы не знаем ни одного растения которое бы имело желудок, и ни одного животного, которое бы его не имело.

J. Hunter (1728-1793), Principles of Surgery, Глава V

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Желудок традиционно был недосягаем для физикальных методов диагностики. Таким он остается и в настоящее время. Из физикальных методов обследования значение имеет только аускультация, которая применяется для уточнения положения эндотрахеальной трубки и назогастрального зонда.

78.    Какова роль физикальных методов в обследовании желудка?

Очень мала. Обычно сводится только к выявлению застоя в желудке.

79.    Какие методы используются для выявления застоя в желудке?

Клапотаж и шум плеска.

80.    Что такое клапотаж?

Клапотаж («звук плеска воды») связан с наличием жидкости в желудке. Выявляется при постукивании копчиками соединенных вместе пальцев по расслабленной эпигастральной зоне. Постукивание следует начинать с нижних отделов живота (чуть левее срединной линии), постепенно продвигаясь вверх к мечевидному отростку грудины. Звук плеска должен появиться при первых постукиваниях по эпигастрию, так как затем произвольное напряжение мышц препятствует проведению методики.

81.    Что такое шум плеска?

Для выявления шума плеска расположите мембрану фонендоскопа над областью желудка и быстро подвигайте больного из стороны в сторону. При пустом желудке шум не вызывается. Если шум плеска выслушивается через 5 ч после обильного приема пищи или через 2 ч после выпитого стакана воды, можно говорить о задержке эвакуации содержимого желудка. Однако этот тест слабочувствителен и неспецифичен (в отличие от грудной клетки, в брюшной полости находится много полых органов, которые могут быть причиной возникновения шума плеска). В целом обзорная рентгенография живота в положении лежа и стоя является

гораздо более информативным методом исследования. Она позволяет выявить уровни жидкости и воздуха у больных с застоем в желудке. Тем не менее, шум плеска остается в нашем багаже диагностических приемов как простой и экономичный способ исследования больных с подозрением на застой в желудке.

82. Какова роль аускультации желудка?

Роль аускультации сводится к подтверждению того, правильно ли размещен назогастральный зонд (т.е. находится ли он в желудке). Если трубка расположена правильно, то нагнетаемый через нее воздух вызывает булькающие звуки над желудком.

Аналогично, аускультация желудка (и легких) должна проводиться для подтверждения правильного расположения эндотрахеальной трубки.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Много диабетиков остались живы, тайком кушая хлеб, запрещенный им лечащим врачом.

М.Н. Fisher (1879-1962). Principles of Surgery, Глава V.

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Поджелудочная железа традиционно была недоступна для физикальных методов диагностики. Такой она остается и в настоящее время. Единственная цель физикальных методов заключается в выявлении увеличения поджелудочной железы (например при псевдокистах или раке). Забрюшинные подкожные кровоизлияния, которые встречаются при остром геморрагическом панкреатите, имеют настолько низкую чувствительность, что их значение весьма сомнительно.

83. Какова роль физикальных методов в обследовании поджелудочной железы?

Очень мала. Так как в норме поджелудочная железа недоступна для физикальных методов исследования, их роль ограничивается только патологическими процессами. При остром панкреатите могут появиться любые из следующих признаков.

• Забрюшинное кровоизлияние, следствием которого могут быть кровоподтеки и экхимозы на брюшной стенке (симптомы Тернера и Куллена). Эти симптомы имеют низкую чувствительность (3%) и специфичность. Они также встречаются при акушерско-гинекологической патологии: разрыве фаллопиевых труб при внематочной беременности, кровоизлиянии кисты яичника и двустороннем остром сальпингите.
• Дугообразная форма брюшной стенки, часто называемая профилем лука Купидона (см. главу, посвященную осмотру брюшной стенки).
• Болезненность при перкуссии грудино-поясничного отдела позвоночника или при пальпации левого верхнего квадранта живота. Для выявления последнего симптома больной должен лежать на правом боку с прижатыми к грудной клетке коленями (симптом Малле-Ги).
• Осложнения острого панкреатита. Наиболее частое осложнение — это псевдокисты, которые могут вызывать деформацию контура брюшной стенки. Со временем псевдокисты могут стать доступными пальпации в 50% случаев [62].

почки

Кости могут сломаться, мышцы атрофироваться, железы бездельничать, даже мозг может уснуть, не угрожая сразу нашей жизни; но если откажут почки… то ни кости, ни мышцы, ни железы, ни мозг не смогут спасти нас.

Homer Smith, From Fish to Philosopher, Глава 1

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Почки спрятаны от пальцев врача внутри забрюшинной жировой клетчатки (особенно у тучных больных). Физикальные методы должны уступить ультразвуковой диагностике право определять размеры почек, сохранив за собой роль в выявлении болезненности в реберно-позвоночном углу при остром воспалении почек и артериальных систолических шумов при поражении почечных сосудов.

84.    Какова роль физикальных методов в обследовании почек?

Пальпация, перкуссия и аускультация потеряли свое значение в эпоху ультразвуковых методов диагностики.

85.    Какой лучший метод определения размеров почек?

Несомненно, ультразвуковое исследование. (Мы убеждены, что пальпация почек должна отойти в сторону и уступить место ультразвуку). В отсутствие ультразвуковой аппаратуры можно пробовать любые методы пальпации. Несмотря на то, что эти методы позволяют выявить поликистоз (двустороннее увеличение почек), гидронефроз и опухоль (одностороннее увеличение почек), они очень сложны для выполнения, особенно у тучных пациентов.

86.    Каково значение теста на болезненность в реберно-диафрагмальном углу?

Перкуссия реберно-диафрагмального (или реберно-позвоночного) угла все еще является довольно информативным методом в выявлении пиелонефрита или других состояний, связанных с растяжением капсулы почек или лоханок (паранефральный абсцесс, камни почек и инфаркт почек). По описанию Д. Мерфи (см. раздел о желчном пузыре), этот метод достаточно надежен в дифференциальной диагностике заболеваний почек и патологии желчных путей, поджелудочной железы и червеобразного отростка.

87.    Как выполняется перкуссия реберно-диафрагмального угла?

Врач локтевой стороной кисти поколачивает по фланкам живота (между поясничным отделом позвоночника и реберным краем). В оригинальной методике Мерфи используются обе руки:

Положите левую руку на область проекции почек и плотно прижмите ее к спине пациента. Другой, сжатой в кулак, рукой нанесите достаточно сильный удар по тыльной стороне ладони, прижатой к телу больного. В случае острого застоя в почке или обструкции мочеточника больной вскрикивает от боли при каждом ударе [63].¹

88.    Что такое тест давления большого пальца?

Это нажатие большим пальцем руки на область реберно-диафрагмального угла. Этот метод является альтернативным методу поколачивания реберно-диафрагмального угла и позволяет дифференцировать болезненность, связанную с воспалением почки, от болезненности, вызванной воспалением брюшной стенки.

89.    Какова роль аускультации почек?

Играет важную роль в выявлении больных с сосудистой патологией почек. Приблизительно у половины таких больных систолические шумы выслушиваются спереди по горизонтальной линии, проходящей через пупок. Несмотря на высокую чувствительность артериальных шумов, выслушиваемых спереди, их специфичность оставляет желать лучшего (частота ложноположительных результатов достигает 30%, особенно у больных с артериальной гипертензией).

Что касается систолических шумов, выслушивающихся между поясничным отделом позвоночника и реберным краем, то значение имеет только их наличие. Действительно, их специфичность для сосудистых поражений почек достигает 100%, но чувствительность составляет только 10% [64].

90.    Каково значение непрерывных шумов, обнаруживаемых спереди?

Их чувствительность при сосудистой патологии почек приблизительно составляет 50%. У больных с артериальной гипертензией, вызванной фиброзно-мышечной гиперплазией почечной артерии, она достигает 80-90% [65]. Специфичность этих шумов также выше систолических, и частота ложноположительных результатов составляет менее 7% [66].

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Вы знаете, что больной со спинной сухоткой может определенное время держаться на воде. К тому же он импотент. Фактически это два прекрасных качества, чтобы спокойно провести день на реке.

Dr. Dunlop. Teaching at Charing Cross Hospital,

Лондон.

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Физикальные методы все еще играют важную роль при обследовании мочевого пузыря. Перкуссия сама по себе и в сочетании с аускультацией позволяет достаточно точно определить увеличение пузыря.

91.    Пальпируется ли мочевой пузырь?

Только когда он растянут и только у очень худых пациентов (или при фиброзировании пузыря после лучевой терапии).

92.    Какой метод является золотым стандартом в выявлении полного пузыря?

Либо просто перкуссия, либо аускультативная перкуссия.

93.    Что такое субъективная пальпация мочевого пузыря?

Это информативный метод, позволяющий определить, что мочевой пузырь наполнен. Врач осторожно давит одним пальцем на нижнюю часть живота перпендикулярно брюшной стенке, постепенно шаг за шагом продвигаясь вниз по направлению к лобку. Если в какой-то точке при надавливании на живот у больного возникает желание помочиться, значит, мочевой пузырь растянут до этого уровня.

94.    Насколько точна субъективная пальпация мочевого пузыря?

Методика исследована на 50 больных, прошедших цистоскопию. У всех 20 пациентов, у которых надлобковая пальпация вызвала желание помочиться, в мочевом пузыре содержалось не менее 100 мл мочи. Только в двух случаях мочевой пузырь был доступен объективной пальпации и определялся перкуторно. У 25 пациентов с отрицательным результатом субъективной пальпации количество мочи в пузыре не превышало 200 мл. Таким образом, когда давление над лобком вызывает позывы к мочеиспусканию, в мочевом пузыре, вероятно, содержится более 100 мл мочи. С другой стороны, при отсутствии позывов к мочеиспусканию количество мочи в пузыре, вероятно, не превышает 200 мл [67].

95.    Что такое аускультоаффрикция мочевого пузыря?

Это комбинированный метод перкуссии и аускультации, позволяющий определить верхнюю границу мочевого пузыря. Мембрана фонендоскопа располагается непосредственно над лобковым симфизом по средней линии живота. Затем врач «ноцарапывает» кожу, двигаясь по средней линии от пупка но направлению к лобковому симфизу с интервалом в 1 см. Точка, в которой интенсивность этих звуков увеличивается, указывает па изменение плотности подлежащих тканей и, таким образом, на верхнюю границу мочевого пузыря.

96.    Какова достоверность результатов аускультативной перкуссии в диагностике полного мочевого пузыря?

Вероятность выявления полного пузыря (полным считается пузырь, содержащий более 250 мл мочи, полученной при катетеризации) прямо пропорциональна расстоянию от лобкового симфиза до точки, где отмечается усиление аускультативного звука. Так вероятность определения границы полного пузыря при усилении звука на расстоянии 6,5 см равна 0%; на расстоянии 6,5 —7,5 см — 43% и па расстоянии > 7,5 см — 91% [68].

ОСТРЫЙ ЖИВОТ (ПЕРИТОНИТ)

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Описанные ниже методики имеют важное значение и помогают клиницистам в диагностике острого перитонита. Они остаются необходимой частью медицинского обследования даже в эпоху магнитно-резонансной и компьютерной томографии. При этом большое значение имеет техника исследования и квалификация врача.

97.    Какие два симптома чаще всего проверяются при подозрении на перитонит?

Симптом защитного напряжения мышц (локального и индуцированного) и симптом раздражения брюшины.

98.    Что такое симптом защитного напряжения мышц?

Эго защитный рефлекс, проявляющийся сокращением (ригидностью) мышц брюшной стенки. Симптом может проявляться в покое, но чаще после глубокого осторожного надавливания кончиками пальцев на живот. Напряжение брюшной стенки обычно появляется над воспаленным участком брюшины.

99.    Каково значение локальной защитной ригидности?

Локальная ригидность брюшной стенки (например, отсутствие дыхательных движений над участком воспаления) является важным диагностическим признаком ограниченного перитонита.

100.    Что такое индуцированная ригидность?

Спровоцированная защитная реакция передней брюшной стенки. Ее можно вызвать, попросив больного поднять голову над подушкой, а затем коснуться подбородком груди. Этот прием приводит к сокращению мускулатуры брюшной стенки (произвольному или защитному индуцированному) и образованию своего рода панциря, который защищает любой воспаленный внутрибрюшной орган от пальцев врача или других насильственных действий.

101.    Что такое тест Карнетта?

Тест Карнетта (по имени автора, описавшего его в 1926 году [69]) использует феномен индуцированной ригидности для дифференциации боли в животе, вызванной воспалением внутрибрюшного органа, от поверхностной боли при воспалении брюшной стенки. Врач пальпаторно определяет место наибольшей болезненности и затем просит больного оторвать голову от подушки, сохраняя при этом давление копчиками пальцев на стенку живота. Подъем головы вызывает сокращение мышц живота. При этом боль, вызванная поражением брюшной стенки, усиливается (положительный симптом Карнетта), а боль, связанная с воспалением внутрибрюшных органов, уменьшается (отрицательный симптом Карнетта).

102.    Что такое тест на болезненность брюшной стенки?

Это вариант теста Карнетта. Больной лежит на спине в расслабленном состоянии. Врач пальпаторно определяет место наибольшей болезненности. Затем больного просят скрестить руки и сесть прямо. В момент, когда больной приподнимется над кушеткой приблизительно на 45° (и уже произойдет сокращение мышц передней брюшной стенки), врач возобновляет давление в точке максимальной болезненности. Если боль в животе усиливается, тест считается положительным (положительный симптом болезненности брюшной стенки). Если боль уменьшается, тест считается отрицательным (отрицательный симптом болезненности брюшной стенки).

103.    Каково значение положительного теста болезненности брюшной стенки?

Боль при пальпации живота может исходить из брюшной стенки, париетальной брюшины и органов брюшной полости. Напряжение мышц брюшной стенки позволяет дифференцировать первую причину от двух других. Если при напряжении мышц брюшной стенки болезненность в ответ на пальпацию усиливается, источником боли является сама брюшная стенка (положительный симптом болезненности брюшной стенки). Это связано с тем, что напряжение мышц защищает париетальную брюшину и внутренние органы от давления пальцев врача.

104.    Каковы причины положительного симптома болезненности брюшной стенки (ББС)?

Часто причины остаются неизвестными. Виновниками могут быть растяжение мышц, вирусный миозит, фиброзит, ущемление нерва и травма. Наиболее важным аспектом положительного теста ББС является то, что он обычно указывает на отсутствие впутрибрюшпой патологии.

105.    Имеет ли тест на ББС какие-либо ограничения?

1. Он не должен проводиться у детей или очень пожилых пациентов (так как у них существует риск неправильной интерпретации болевых ощущений).
2. Негуманно и нет смысла его проводить у больных с диффузной абдоминальной болью и ригидностью мышц брюшной стенки.
3. Его проведение опасно у больных с внутрибрюшными абсцессами (напряжение и повышение внутрибрюшного давления могут привести к разрыву абсцесса).

106.    Каковы показания к проведению теста на ББС?

Его следует проводить во всех случаях, когда планируется лапаротомия по поводу острой боли в животе. При этом всегда нужно учитывать клиническую картину и обеспечить динамическое наблюдение.

107.    Насколько достоверен симптом ББС в дифференциальной диагностике перитонита (или внутрибрюшной патологии) и воспаления брюшной стенки?

Модифицированный вариант симптома индуцированной ригидности (симптом ББС) изучался несколькими авторами и оказался достаточно достоверным для клинической практики. Томсои и Фрэнсис исследовали его у 120 пациентов, поступивших в отделение экстренной хирургии с локализованной болью в животе [70]. Только у одного из 24 пациентов с положительным симптомом ББС был внутрибрюшинный воспалительный процесс (острый аппендицит), и у всех 96 больных с отрицательным симптомом ББС оказалась внутрибрюшная патология. Однако Грэй с соавторами на основании обследования 158 пациентов с острой болью в животе пришли к выводу, что достоверность этого симптома несколько ниже [71]. Он был положительным только у 28% пациентов без внутрибрюшной патологии (истинно положительным) и у 5% пациентов с патологией брюшных органов (ложноиоложительпый). Авторы обнаружили, что среди пациентов с положительным симптомом ББС, но без патологии брюшных органов преобладают молодые женщины. Наконец, группа специалистов во главе с Томсоном использовала тест ББС при исследовании пациентов с хронической болью в животе. В дальнейшем пациенты с положительным симптомом ББС подвергались многим видам обследования (включая хирургические манипуляции), но серьезная патология была выявлена лишь у незначительной части больных.

На заметку. Таким образом, симптом ББС достаточно достоверен при обследовании пациентов как с острой, так и с хронической болью в животе.

108.    Что такое симптом раздражения брюшины?

Это боль в животе, которая возникает при резком ослаблении давления руки на брюшную стенку. Этот симптом (также называемый симптомом Блюмберга) (Симптом Блюмберга-Щсткина. — Прим. ред.) заключается в осторожном, но по-возможности глубоком надавливании на болезненную зону живота, и затем резком отдергивании руки. Эластичная брюшная стенка быстро возвращается назад в исходное положение, что вызывает резкое напряжение воспаленной брюшины и сильную локальную боль. Этот симптом очень болезненный и его нет необходимости проверять у пациентов с уже имеющимся локальным защитным напряжением мышц. Менее болезненным альтернативным исследованием является легкая непрямая перкуссия над болевой зоной.

109.    Что такое отдаленная рикошетная боль?

Это более щадяший вариант симптома Блюмберга. Врач нажимает на брюшную стенку, а затем отпускает ее в квадранте, противоположном тому, где больной ощущает боль. Симптом считается положительным, если боль возникает там, где пациент ощущал ее изначально. Напротив, симптом считается отрицательным, если боль появилась в области пальпации. Отрицательный результат исследования, однако, не исключает диагноза ограниченного перитонита. Поэтому после него нужно проверить симптом Блюмберга.

110.    Что такое симптом стетоскопа?

Техника его проведения состоит в повторной пальпации живота: вначале руками, затем стетоскопом. Во втором случае пациента необходимо предупредить заранее, что врач будет только «выслушивать» живот. Это должно ввести в заблуждение пациента, который симулирует боль или преувеличивает ее интенсивность. В этом случае больной позволяет врачу глубоко надавить на брюшную стенку, хотя первоначально даже на поверхностную пальпацию живота реагировал вздрагиванием, гримасами боли, жалобами и напряжением мышц живота [74, 75].

111.    Насколько надежен симптом стетоскопа?

Он не был изучен в проспективных исследованиях. Однако есть сообщение о случае ложноположительного симптома стетоскопа у больного с острым аппендицитом [76]. Как и другие, этот симптом должен оцениваться с учетом клинической картины и динамического наблюдения.

112.    Куда должен смотреть врач во время физикального обследования: на живот или лицо больного?

Врач должен смотреть на лицо больного. Особенно важно следить за выражением лица больного при исследовании защитного рефлекса напряжения мышц и симптома раздражения брюшины (симптом Блюмберга). Любая гримаса или реакция больного даже на осторожную и поверхностную пальпацию иногда является единственным ключом к диагнозу острого живота.

113.    Что такое симптом закрытых глаз?

Речь идет об особом выражении лица больных с неспецифической болью в животе (т.е. болью без четкой связи с внутрибрюшной патологией). У таких больных во время пальпации живота глаза часто закрыты, а на лице присутствует спокойствие и блаженная улыбка. Это поведение резко отличается от больных с истинной патологией органов брюшной полости, которые внимательно следят за действиями врача [77].

114.    Какова причина и какие выводы можно сделать из симптома закрытых глаз?

Это достаточно надежный тест для выявления больных с песпецифической болью в животе. Остается неясным, почему такие пациенты закрывают глаза во время осмотра. Авторы, описавшие этот симптом, объясняют это тем, что таким пациентам нет необходимости внимательно следить за действиями врача во избежание ненужной боли (в отличие от больных с истинной патологией брюшных органов). Возможно, эти люди понимают (осознанно или нет), что пальпация не причинит им серьезной боли, а сама боль имеет психологические причины. В любом случае положительный симптом закрытых глаз обычно указывает на отсутствие истинной патологии брюшных органов.

115.    Насколько достоверен симптом закрытых глаз в диагностике неспецифической боли?

Грей с соавторами исследовали этот симптом у 158 пациентов, госпитализированных по поводу острой боли в животе. Глаза были закрыты у 6 из 91 пациента с истинной патологией органов брюшной полости (6,5%) и у 22 из 67 пациентов без такой патологии (33%). 22 из 28 пациентов с положительным симптомом закрытых глаз оказались женщинами (р < 0,01) и преимущественно молодого возраста. В целом, достоверность положительного симптома закрытых глаз составляет 79%, отрицательного — 65% [78].

116.    Что такое гиперестезия живота?

Это повышенная чувствительность (гиперестезия) при поверхностной пальпации в участках живота, к которым прилежат воспаленные органы.

117.    Как выявляется гиперчувствительность живота?

Области гиперестезии живота легко определяются, если слегка провести по поверхности брюшной стенки клочком ваты, булавкой или даже ногтем. Первым зоны гиперчувствительности описал Хэд (Head), и с этого момента они носят его имя (см. рис. 15.14 и 15.15).

118.    Является ли гиперестезия живота специфическим симптомом ограниченного перитонита?

Нет. Она может также встречаться при опоясывающем герпесе (появляясь на несколько дней раньше кожной сыпи) и иногда при язвенной болезни желудка. В последнем случае это зона ограниченной болезненности в средней части эпигастрия.

На заметку. При эндоскопическом обследовании 88 пациентов с язвенной болезнью симптом закрытых глаз оказался нечувствительным признаком; он также встречается у здоровых лиц или лиц с функциональными расстройствами.

119.    Что такое симптом Боаса?

Это гиперчувствительность живота, вызванная патологией желчного пузыря. У больного острым холециститом выявляется отраженная боль и гиперчувствительность в правом реберно-диафрагмальном углу (зона иррадиации боли из желчного пузыря). Даже поверхностная пальпация этой области вызывает сильную болезненность у больных с воспалением желчного пузыря. К сожалению, значение этого симптома ограничено его низкой чувствительностью (только 7%) [79].

120.    Что такое симптом «встряхивания?

Это еще один симптом, который позволяет определить и локализовать раздражение брюшины. Он исследуется в амбулаторных условиях. Больного просят встать на цыпочки и затем резко опуститься на пятки. Эта процедура приводит в движение брюшную стенку и позволяет пациенту определить локализацию боли. Этот симптом специфичен для раздражения брюшины и является менее болезненным и более гуманным, чем симптом Блюмберга [80].

121.    Каково значение пробы Вальсальвы при остром животе?

У больных с острым животом проба Вальсальвы позволяет определить особую зону болезненности. Например, после 20-секундной пробы Вальсальвы больной с острым аппендицитом может одним пальцем указать точку наибольшей болезненности. Этот прием (проба Вальсальвы) может быть использован как предварительный метод для того, чтобы решить вопрос, применять или нет более болезненные приемы (выявление симптомов раздражения брюшины или защитного напряжения мышц брюшной стенки).