МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ, ГРЫЖИ И РЕКТАЛЬНОЕ


ИССЛЕДОВАНИЕ

Salvatore Mangione, M.D.

Бог в качестве величайших подарков дал мужчине пенис и головной мозг. К несчастью, он устроил все таким образом, что одновременно мужчина способен использовать только что-то одно.
Робин Уильямс

 

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Обследование мужских половых органов и прямой кишки имеет важное значение, но тем не менее им часто пренебрегают. Обычно оно является заключительной частью обследования. Излишняя стыдливость в данном случае ни к чему (и уж совсем недопустимо пропускать этот этап обследования, оставляя в карте запись, что пациент отказался от осмотра). В ходе этого этапа физикального обследования можно получить много полезной информации.

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ, ГРЫЖИ И РЕКТАЛЬНОЕ

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ, ГРЫЖИ И РЕКТАЛЬНОЕ

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

1. Каковы основные части мужской половой системы?

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ, ГРЫЖИ И РЕКТАЛЬНОЕ

Рис. 16.1. Анатомия мужского таза. (Приводится с разрешения из: Willms J.L., Schneidermann Н,, Algranati P.S.: Physical Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994)

Пенис

2.    Опишите строение пениса.

Пенис состоит из тела, образованного тремя расположенными рядом столбами губчатой и сосудистой ткани, — кавернозными телами. Эти структуры способны на некоторое время наполняться кровью, обеспечивая эрекцию. Дистальный конец полового члена, имеющий конусовидную форму, называется головкой (от латинского слова glans — желудь) и содержит вертикальное щелевидное отверстие мочеиспускательного канала (наружное отверстие мочеиспускательного канала). Головка отделена от тела циркулярной бороздой (венец или венечная борозда), которая у необрезаиных мужчин покрыта капюшонообразной крайней плотью. Эта кожная складка при обрезании удаляется.

3.    Как правильно исследовать пенис?

Конечно, в первую очередь нужно соблюдать меры предосторожности и надеть перчатки. Некоторыми заболеваниями, передающимися половым путем (включая сифилис), можно заразиться через простую ссадину на коже. Надев

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ, ГРЫЖИ И РЕКТАЛЬНОЕ

Рис. 16.2. Строение полового члена. А. Схематическое изображение полового члена без кожи с вент-ролатеральной стороны. Б. Сагитальный срез полового члена вместе с кожей. В. Поперечный срез полового члена. (Приводится с разрешения из: DeCowin R.L.: DeCowins Diagnostic Examination, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1994)

перчатки, врач начинает обследование с пальпации тела полового члена, осторожно осматривая участки уплотнения или болезненности. Крайнюю плоть необходимо отвести назад и осмотреть головку пениса на предмет возможных патологий. После завершения обследования верните крайнюю плоть на место. Если этого не сделать, у больного в коматозном состоянии может развиться тяжелый отек. Наконец, головку полового члена нужно осторожно сдавить между большим и указательным пальцами, чтобы осмотреть наружное отверстие мочеиспускательного канала и, по возможности, получить выделения. Этот прием может не дать результата, даже если пациент рассказывает о выделениях из полового члена. В этом случае получить небольшое количество выделений для исследования помогает своеобразное «доение» пениса (по направлению от основания к головке).

4. Что такое приапизм?

Приапизмом принято называть затяжную эрекцию, обычно сопровождающуюся болью. Если обратиться к истории Америки, можно было бы прийти к выводу, что приапизм — это профессиональное заболевание американских президентов. Однако приапизм никак не связан с сексуальным влечением. Слово «приапизм» восходит корнями к греческой мифологии и образовано от имени Приапа, одного из многочисленных незаконных сыновей верховного бога Юпитера. (Это подтверждает наше подозрение, что сила и секс могут быть связаны между собой, по меньшей мере, если речь идет об американских президентах и греческих богах.) Юнона (обманутая жена Юпитера) узнала о незаконной связи мужа и пообещала присутствовать при рождении ребенка, чтобы наслать на него смертельное проклятие. Однако когда ребенок родился, Юнона была так поражена размерами его мужского достоинства, что, растерявшись, позабыла о своих угрозах. Мать ребенка и ее друзья быстро увезли его в безопасное место, и новый медицинский термин получил право па жизнь. В конечном итоге, прианизмом стали называть состояние хронической, затяжной и болезненной эрекции.

Легенда о Приапе способствовала тому, что среди древних римлян пенис пользовался необычайным уважением, став символом не только плодовитости, но и удачи. Ведь пенис буквально спас жизнь Приапу. Многие римляне в качестве талисмана носили на шее маленькие золотые фаллосы. Они также изображали фаллосы на стенах своих домов. Например, великая римская стена, воздвигнутая императором Адрианом на севере Англии в первом веке нашей эры, поражает огромным числом высеченных пенисов. Полагали, что изображения пенисов (видимые и поныне) принесут удачу защитникам стены. К несчастью, их надеждам не суждено было сбыться: стена Адриана не спасла их от многочисленных набегов племен скоттов и пиктов и в конечном итоге была полностью заброшена. Однако культ пениса по-прежнему сохранился во многих странах Средиземноморья. До сих пор в некоторых областях южной Италии и Греции нередко можно встретить людей с характерным амулетом па шее, напоминающим о непреходящих ценностях греческой мифологии.

5.    Каковы причины приапизма?

Истинный приапизм может быть следствием различных патологических состояний как системных, так и локальных. Локальные аномалии являются следствием неопластических или воспалительных заболеваний тела пениса, а также тромботических и/или геморрагических процессов, происходящих в сосудах полового члена. С другой стороны, системные состояния представляют собой неврологические или гематологические расстройства. Среди последних наиболее способствуют развитию тромбозов серповидно-клеточная анемия или лейкозы.

6.    Что такое фимоз?

Фимоз представляет собой сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее отвести ее за головку пениса. Название происходит от греческого слова phimos, что означает «намордник». Фимоз обычно является следствием врожденной патологии (например пленки, связывающей крайнюю плоть с головкой), но может быть и приобретенным в результате постинфекционного сращения (см. рис. 16.3).

7.    Что такое парафимоз?

Парафимоз — это состояние, схожее с фимозом. Оттянутую крайнюю плоть невозможно сдвинуть вперед, чтобы закрыть головку полового члена. Парафимоз обычно развивается в результате отека головки и часто является показанием к обрезанию, чтобы предупредить возможные инфекционные или сосудистые осложнения (см. рис. 16.3).

8.    Что такое болезнь Пейрони?

Это заболевание неясной этиологии, которое часто называют фиброматозом полового члена или болезнью ван Бурена. Может быть связано с контрактурой Дюпюитрена. Болезнь Пейрони характеризуется образованием пальпируемых бляшек или тяжей из плотной фиброзной ткани вокруг кавернозного тела полового члена. При этом развивается деформация полового члена в виде крючка и болезненная эрекция. В покое пенис выглядит абсолютно нормальным и деформируется только в состоянии эрекции. Основное значение болезни Пейрони обычно физиологическое. Однако в некоторых случаях деформация бывает настолько сильной, что затрудняет эрекцию, половой акт, оргазм и даже может стать причиной бесплодия.

9. Кем был Пейрони?

Франсуа де ля Пейрони (1678-1747) был почитаемым французским хирургом и личным врачом Людовика XIV, Короля-Солнце. Ловко используя свои связи с королевской семьей, Пейрони добился принятия закона, запрещавшего брадобреям и парикмахерам заниматься медицинской практикой. Таким образом, одним росчерком пера сообщество врачей-хирургов было избавлено от конкурентов. Впоследствии он основал Академию Хирургии во Франции и приложил немало сил, чтобы Париж стал центром мировой хирургии.

10. Что такое гипоспадия и эписпадия?

Гипоспадия представляет собой аномалию развития с дефектом нижней (вентральной) поверхности полового члена. При этом мочеиспускательный канал располагается проксимальнее, чем обычно, и открывается на вентральной стороне полового члена, а не на головке. Эписпадия — это порок развития верхней (дорсальной) поверхности полового члена. Следовательно, и мочеиспускательный канал открывается на дорсальной поверхности. Обе врожденные мальформации могут вызывать проблемы с фертильностью (оплодотворением) и служат признаком таких аномалий, как неопущение яичек (смотри крипторхизм), синдром Кляйнфельтера или других хромосомных заболеваний. Гипоспадия также может быть вызвана врожденной гиперплазией надпочечников или употреблением матерью эстрогенов или прогестерона.

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ, ГРЫЖИ И РЕКТАЛЬНОЕ

11. Какие поражения кожи можно увидеть на половом члене?

Неязвенные повреждения характерны для вторичного сифилиса. Они представляют собой узелково-чешуйчатую сыпь, покрывающую не только пенис, но также ладони и подошвы. Половой член также часто поражается псориазом. При этом чешуйчатые элементы схожи с высыпаниями на других частях тела. Рак пениса выглядит как плотный безболезненный узелок, который временами может изъязвляться. Чесотка и красный плоский лишай также охватывают половой член в виде неязвенных высыпаний. Наконец, синдром Рейтера может проявляться повреждением кожи пениса, которое носит причудливое название кольцевидный баланит (от лат. circinate — круглый и греч. balanitis — воспаление головки). В этот безболезненный воспалительный процесс вовлекается не только кожа головки, но также венечная борозда. Процесс начинается с появления крошечных пузырьков, которые затем сливаются в крупное кольцо воспаленной ткани и полностью окружают головку. Помимо кольцевидного баланита у пациентов с синдромом Рейтера могут развиться поражения кожи и слизистых оболочек на ладонях, стопах и в полости рта, а также иридоциклит, артрит и диарея. Один или несколько из этих признаков повторяются с периодичностью в несколько месяцев или лет, но артрит обычно присутствует постоянно. У больных, страдающих синдромом Рейтера, также может наблюдаться уретрит со скудными, жидкими и беловатыми выделениями из уретры, которые заметно отличаются от обильных, густых, с примесью гноя выделений при гонорее.

Выделения из уретры при синдроме Рейтера напоминают выделения, характерные для других негонококковых уретритов (например, хламидийных).

Причинами язвенных поражений могут быть: (1) сифилис с одиночной безболезненной язвой (шанкром) и двусторонней лимфаденопатией; (2) шанкроид со множественными болезненными язвами и лимфаденопатией; (3) паховая гранулема в виде одиночной безболезненной язвы без лимфаденопатии; (4) венерическая лимфогранулема в виде маленькой безболезненной язвы с односторонним увеличением и болезненностью лимфоузлов; (5) простой герпес со множественными маленькими везикулярными поражениями кожи, которые болят и располагаются гроздьями (эти повреждения не сопровождаются лимфаденопатией); и (6) плоские или остроконечные кондиломы, вызванные вирусом папилломы человека. Генитальные бородавки имеют склонность располагаться на влажных участках, например, на венечной борозде.

12.    Кем был Рейтер?

Ганс Рейтер (1881-1969) был немецким врачом, сыном богатого промышленника из Лейпцига. Он описал свой знаменитый синдром в 1916 г., когда служил в Первой Венгерской Армии на Балканах во время Первой мировой войны. Он столкнулся со случаем, когда молодой лейтенант страдал диареей, уретритом, артритом и конъюнктивитом. Сначала Рейтер думал, что у пациента сифилис, но в итоге изменил свое мнение и распознал новый синдром. Тот же самый синдром описал сэр Бенджамин Броди в 1818 г. в своем учебнике «Болезни костей и суставов». Рейтер также знаменит тем, что, находясь на западном фронте, обнаружил спирохету, вызывающую болезнь Уайла. После прихода Гитлера к власти он стал членом нацисткой партии и даже присягнул на верность Адольфу Гитлеру в 1932 г. В 1936 г. Рейтер был назначен министром здравоохранения земель Мекленбурга.

Мошонка

13.    Опишите строение мошонки.

Мошонка представляет собой кожаный мешочек, разделенный по средней линии швом, который тянется от вентральной поверхности полового члена к промежности. Внутри мошонка делится на правую и левую камеры, в которых соответственно расположены правое и левое яички с придатком яичка, а также различные структуры, входящие в семенной канатик (семявыносящий проток с его сосудами и нервами) (см. рис. 16.4).

14.    Какие аномалии можно увидеть в области мошонки?

Главным образом это поражения кожи, связанные с венерическими или грибковыми заболеваниями. Например, наиболее часто мошонка поражается паховым дерматомикозом. Заболевание характеризуется обширной эритемой, охватывающей не только мошонку, но и соседние участки бедер. Сыпь немного шелушится и имеет рваные края. Кандидозная инфекция также может привести к поражению мошонки, особенно у диабетиков и пациентов с высокой степенью ожирения. Наконец, расчесы в области мошонки и лобка указывают на наличие вшей и иногда даже чесоточных клещей.

15.    Что такое повреждения Фордайса?

Это крошечные узелки, впервые описанные американским дерматологом Джоном Фордайсом (1858-1925) и часто называемые ангиокератомой Фордайса. Повреждения представляют собой сосудистые узелки на мошонке размером с булавочную головку. Они темного цвета, не дают никакой симптоматики, абсолютно доброкачественные и встречаются достаточно часто. Фактически, их можно обнаружить у каждого шестого мужчины старше 50 лет. И напротив,

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ, ГРЫЖИ И РЕКТАЛЬНОЕ

встречаются очень редко до 40 лет. Поскольку эти узелки относятся к врожденным аномалиям, их часто можно обнаружить у членов одной семьи. В то же время они появляются только с возрастом. Поскольку это повреждения сосудистой природы, биопсия не проводится.

16. Каковы причины отека мошонки?

Двусторонний диффузный отек мошонки обычно является симптомом системного заболевания, наиболее часто анасарки. Асцит, гидроторакс и отек мошонки часто развиваются у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом или циррозом.

Односторонний отек мошонки обычно является признаком локальной патологии. Наиболее часто встречается варикоцеле (лат. varix — расширение вен и греч. kele — опухоль). Это состояние вызвано несостоятельностью клапанов внутренних семенных вен и, следовательно, характеризуется венозным застоем по ходу семенного канатика. Варикоцеле напоминает клубок червей. Оно появляется только в положении стоя, а в положении лежа — исчезает. Это состояние легко диагностируется и имеет важное клиническое значение, поскольку часто становится причиной обратимого бесплодия. Варикоцеле чаще развивается с левой стороны, что связано с особенностями оттока по тестикулярным венам. Соответственно, при правостороннем варикоцеле необходимо исключить аномалии строения или другой диагноз. Помимо варикоцеле, локальный отек мошонки обычно встречается при патологии яичек или придатков яичек (см. ниже). Болезненный отек мошонки обычно указывает на острый процесс (например, пере-крут семенного канатика, ущемление паховой грыжи, острый орхит или острый эпидидимит).

На заметку: Внезапное появление варикоцеле у больного с нефротическим синдромом должно расцениваться как следствие тромбоза почечной вены, пока не будет доказано обратное.

17.    Что такое трансиллюминация объемных образований в мошонке?

Это хороший способ выяснить, является ли причиной локального отека мошонки жидкость или плотная ткань (однако данная манипуляция не имеет ценности при обследовании яичек). Сначала необходимо поднять иенис и визуализировать мошонку. Затем объемные образования мошонки сзади подсвечивают фонариком. Если образование не пропускает свет, это свидетельствует о его плотной структуре. И наоборот, если луч света проходит, это свидетельствует в пользу жидкого содержимого объемного образования (например, гидроцеле или сперматоцеле). Однако как гематоцеле (образование, вызванное скоплением крови), так и варикоцеле (варикозные вены семенного канатика) не пропускают свет. Действительно, свет не проходит через кровь.

18.    Каковы нормальные характеристики яичек и придатков яичек?

Яички — это парные органы толщиной 2-3 см и длиной 5 см (размеры могут варьировать в пределах 3,5-5,5 см). Они имеют яйцевидную форму с длинной вертикальной осью. Яички со всех сторон (за исключением задней поверхности) окружены складкой серозной оболочки с потенциальной полостью — влагалищной оболочкой.

Придатки яичек (по-гречески — находящиеся на верхушках яичек) представляют собой два удлиненных образования, прикрепленных к задней поверхности яичек. Однако у 7-10% нормальных взрослых мужчин придатки яичек располагаются спереди от яичек. Каждый придаток яичка состоит из головки (caput epididymis), тела (corpus epididymis) и хвоста (cauda epididymis). Хвост резко заворачивается вверх, переходя в семявыносящий проток. Хвост придатка яичка и семявыносящий проток являются резервуаром для сперматозоидов. Сперма представляет собой смесь секреции семявыносящего протока, семенных пузырьков и предстательной железы.

19.    Как нужно обследовать яички и придатки яичек?

Конечно, осторожно, поскольку эти органы (особенно яички) высокочувствительны не только к прикосновению, но также и к температуре. Лучше всего пальпировать яички большим и указательным пальцами. Эта манипуляция также позволяет измерить длину и толщину каждого яичка, хотя для более точного измерения необходим циркуль. Наконец, нужно очень осторожно подвигать и оценить верхний и задний полюс яичек и соседнюю с ним головку придатка яичка. Хотя яички можно обследовать как в положении стоя, так и лежа, поиск грыж и варикоцеле нужно проводить в положении стоя.

20.    Что такое гидроцеле?

Гидроцеле (дословно означает водяную опухоль) представляет собой скопление серозной жидкости или во влагалищной оболочке яичка, или в отдельном кармане по ходу семенного канатика. Обычно при этом наблюдается односторонний и безболезненный отек мошонки. Гидроцеле легко выявить при трансиллюминации.

21.    Что такое сперматоцеле?

Сперматоцеле (дословно означает семенную опухоль) представляет собой заполненную сперматозоидами кисту придатка яичка. Это одностороннее, безболезненное и подвижное образование в мошонке, расположенное непосредственно над яичком. Определяется при трансиллюминации. Истинная киста придатка яичка клинически напоминает сперматоцеле, но не содержит сперматозоидов.

22.    Что такое крипторхизм?

Это состояние характеризуется неопущением одного или обоих яичек (в переводе с греческого языка дословно означает «невидимые яички»). Яички могут находиться либо в паховом канале, либо в брюшной полости. Из-за высокой окружающей температуры неопустившееся яичко атрофируется и даже может подвергаться неопластической дегенерации. Поскольку другое яичко полностью функционирует, крипторхизм обычно не влияет на фертильность. Однако он может привести к серьезным психологическим последствиям. Например, было выдвинуто предположение, что психопатия Адольфа Гитлера могла развиться вследствие крипторхизма, который был зарегистрирован консультирующим его урологом до прихода Гитлера к власти.

23.    Какова наиболее частая причина гипоплазии яичек?

Наиболее частой причиной является атрофия. Фактически, маленькие яички (то есть меньше 3,5 см) часто бывают атрофированными. Атрофия может быть следствием либо врожденных заболеваний (таких как синдром Кляйнфельтера), либо приобретенных состояний (таких, как алкогольный цирроз). Яички при синдроме Кляйнфельтера обычно маленькие и плотные, тогда как при циррозе они маленькие и мягкие. Атрофия также может развиться в результате воспалительного или инфекционного процесса (например, орхита). Последний часто вызывается вирусами (например, вирусом эпидемического паротита), но также встречается при сифилисе, филяриатозе и даже после травмы.

24.    Каковы причины увеличения и уплотнения яичек?

Это может быть рак. Так, ири увеличении и уплотнении яичка необходимо провести трансиллюмииацию для исключения образований с жидким содержимым (гидроцеле, сперматоцеле или кисты придатка яичка). Наличие плотного объемного образования повышает подозрение на рак яичка, который является наиболее распространенной опухолью у мужчин в возрасте от 20 до 35 лет. Помимо врачебных осмотров, мужчинам рекомендуется проводить самообследование яичек на предмет уплотнений.

25.    Каковы причины болезненности придатка яичка?

Болезненность придатка яичка обычно заставляет задуматься об остром эпидидимите, который может сопровождаться столь значительным увеличением придатка яичка, что его трудно отличить от самого яичка. Острый эпидидимит часто связан с инфекцией мочевых путей, простатитом или уретритом. Увеличенный, узловатый, четкообразный и безболезненный придаток яичка указывает на туберкулезный эпидидимит, который часто встречается у больных с туберкулезом почки.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГРЫЖ

26.    Где находятся два возможных участка выхода грыж в паховой области?

  1. Бедренные грыжи встречаются реже, особенно у мужчин. Бедренные грыжи возникают ниже паховой связки и латеральнее места выхода паховых грыж. Их часто путают с бедренными лимфатическими узлами. Они не опускаются в мошонку, и при обследовании паховый канал оказывается пустым.
  2. Паховые грыжи встречаются чаще. Они могут возникать медиально и в этом случае называются прямыми грыжами. Прямые грыжи появляются над паховой связкой и более характерны для врожденных дефектов вблизи лобкового бугорка и наружного кольца пахового канала. Подобные грыжи обычно развиваются у мужчин старше 40 лет, редко опускаются в мошонку и при обследовании выпячиваются кпереди, отталкивая палец исследователя вперед. Паховые грыжи также могут располагаться латерально и в этом случае их называют косыми грыжами. Среди паховых грыж они встречаются наиболее часто, поражая лиц любого возраста и пола. У детей они встречаются чаще, чем у взрослых. Косые грыжи возникают примерно над серединой паховой связки, где расположено внутреннее кольцо пахового канала. Они являются следствием дефекта брюшного кольца пахового канала, через которое семенной канатик пожидает мошонку и попадает в полость таза.

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ, ГРЫЖИ И РЕКТАЛЬНОЕ

Рис. 16.5. Места расположения паховых грыж. (Приводится с изменениями из: Swartz M.N.: Pocket Companion to Textbook of Physical Diagnosis. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995)

27.    Каков лучший способ диагностики грыж?

Лучше всего начать с осмотра. Нужно попросить пациента встать. В это время врач, сидя на стуле, осматривает наружное кольцо пахового канала в поиске локального выпячивания. Выпячивание может увеличиваться при кашле или при выполнении приема Вальсальвы. Завершив осмотр, нужно провести пальпацию наружного кольца пахового канала указательным пальцем правой руки (если обследование проводится справа) и левой руки (если обследование проводится слева). Палец аккуратно вводится через выпячивание мошонки в поверхностное кольцо пахового канала, а пациента просят одновременно покашлять или напрячься (см. рис. 16.6).

  • Пальпируемое выпячивание, осуществляющее сильный толчок на палец исследователя, указывает на наличие прямой паховой грыжи.
  • Напротив, мягкий толчок без выпячивания указывает на косую паховую грыжу, мягко опускающуюся в паховый канал.
  • Наконец, пустой паховый канал свидетельствует в пользу бедренной грыжи. Этот диагноз можно подтвердить, поместив указательный и средний пальцы в область треугольника, расположенного медиальнее бедренной артерии. Выявление пальпируемого выпячивания в этом треугольнике при натуживании или кашле подтверждает диагноз бедренной грыжи.

28.    Что такое трехпальцевое исследование грыжи по Циману?

Это процедура используется для диагностики как бедренных, так и паховых (прямых и косых; грыж. Врач стоит справа от также стоящего пациента и кладет ладонь правой руки на правый нижний участок живота пациента. При этом кончики пальцев находятся около правой паховой связки. Кончик среднего пальца расположен на наружном кольце пахового канала, копчик указательного пальца — около внутреннего кольца пахового канала, а кончик безымянного пальца — в бедренном треугольнике. Затем попросите пациента натужиться или выполнить прием Вальсальвы. В результате повышения внутрибрюшного давления грыжа в любом из этих трех мест ощущается либо как соскальзывающее движение стенок пустого мешка, либо как толчок, вызванный выпячиванием внутренних органов в мешок. Это исследование необходимо провести и с другой стороны.

29.    Что можно обнаружить при ректальном исследовании?

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ, ГРЫЖИ И РЕКТАЛЬНОЕ

РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Прежде всего, это могут быть видимые аномалии в ректальной области, включая изменения кожи при венерических заболеваниях, паразитарных инфекциях (например, эитеробиозе) или грибковых поражениях (например, кандиды). При осмотре могут быть обнаружены трещины или фистулы (обычно подозрительны на болезнь Крона), а также геморроидальные узлы, хотя последние необходимо пальпировать. Что касается пальцевого исследования, то сразу после оценки тонуса сфинктера (обратите внимание на болезненность и степень сопротивления пальцу) необходимо исследовать внутренние органы, включая не только саму прямую кишку, но также предстательную железу и семенные пузырьки (см. рис. 16.7).

На заметку: Ректальное исследование имеет важное значение у больных с аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении воспаленного и отечного червеобразного отростка. Известно, что во время обычного абдоминального обследования аппендикс с такой локализацией не дает классических симптомов.

30.    Какие характеристики предстательной железы оцениваются при ректальном исследовании?

Главным образом размер, консистенция и характер поверхности. Размер предстательной железы обычно сравнивают с размерами грецкого ореха, но у пожилых мужчин простата может быть увеличенной в результате доброкачественной гипертрофии. Таким образом, увеличение размера предстательной железы не обязательно является признаком рака. С другой стороны, узел в предстательной железе должен вызывать подозрение на рак, пока не будет доказано обратное. При наличии узла требуется проведение биопсии. Исследования показали, что только 50% узлов подвергаются малигнизации, остальные являются следствием доброкачественной гипертрофии предстательной железы. Локализованный участок уплотнения не всегда является ранним признаком рака, а скорее указывает на запущенный опухолевый процесс. Наконец, хотя ректальное обследование является важным методом диагностики рака предстательной железы, чувствительность этого метода не превышает 69%, а специфичность — 89%. Точность положительного прогноза составляет 67%, а отрицательного — 91%.

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ, ГРЫЖИ И РЕКТАЛЬНОЕ

Рис. 16.7. Пальпация предстательной железы. Обратите внимание на положение пальца исследователя относительно срединной борозды и боковых долей железы. Глубина введения указательного пальца зависит от степени сгибания среднего пальца. (Приводится с разрешения из: Willms J.L., Schei-dermann Н., Algranati P.S.: Physical Diagnosis. Baltimore, Wiliams & Willkins, 1994.)

31.    Следует ли откладывать ректальное исследование у больных с инфарктом миокарда?

Нет. Хотя традиционная точка зрения заключается в том, что ректальное исследование может привести к углублению ишемии и даже стать пусковым механизмом аритмии у больных с инфарктом миокарда, научные данные этого не подтверждают. При ректальном исследовании может повыситься уровень кислотной фосфатазы простаты, но это происходит только у больных раком предстательной железы, а не при доброкачественной гипертрофии простаты. Так, при проведении исследования на рак предстательной железы нужно помнить, что уровень кислотной фосфатазы в сыворотке крови должен определяться после ректального исследования, а не перед ним.

32.    Что является причиной появления узлов предстательной железы?

Узловатость простаты встречается у больных с доброкачественной гиперплазией. Она также может указывать на различные воспалительные процессы и даже на нарушение кровообращения в предстательной железе. Конечно, узел в простате должен вызывать опасения в связи с возможностью рака предстательной железы. Поскольку злокачественные опухоли часто располагаются в задней доле, при ректальном исследовании они могут ощущаться как твердые узлы.

33.    Каковы причины болезненности простаты?

Наиболее частая причина — это простатит и абсцесс простаты. У таких больных также могут пальпироваться узлы в предстательной железе.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

  1. Bates В.: A Guide to Physical Examination and History Taking, 6th ed. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1995.
  2. DeGowin, DeGowin: Bedside Diagnostic Examination, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1994.
  3. Guinan P., Bush I., Ray V., et al: The accuracy of the rectal examination in the diagnosis of prostatic carcinoma. N. Engl. J. Med. 303: 499-583, 1980.
  4. Sapira J.D.: The Art and Scicnce of Bedside Diagnosis. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1990.
  5. Willms    J.L., Schneidermann H., Algranati P.S.: Physical Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.