И. П. Павлов указывал, что этиология является наименее разработанным разделом медицины. К психиатрии это относится в наибольшей степени, так как этиология многих психических болезней доныне остается неизвестной. Объясняется это отчасти чрезвычайной сложностью явлений и закономерностей в этой области медицины. Но это далеко не единственная причина. Важное значение здесь имеет отсутствие глубокой общемедицинской теории причинности, неразработанность которой в основном обусловлена неправильным методологическим подходом к построению этой теории.

Традиционный монокаузализм, до сих пор господствующий в психиатрии (как и в медицине в целом), решает эту проблему путем выделения одного ведущего этиологического фактора, который рассматривается как причина болезни. Однако повседневный клинический опыт учит, что в большинстве случаев возникновение психического заболевания связано с рядом патогенных факторов, и решение вопроса о причине конкретного психоза в духе монокаузализма приводит к произвольной оценке разными специалистами (в соответствии с их индивидуальным прошлым опытом и склонностями). Нетрудно видеть, что решение вопроса о причинах психического заболевания с позиций «здравого смысла», т. е. так называемого рассудочного, а по сути некаузального мышления, оказывается во многом субъективным, спекулятивным и потому не вскрывает действительной причины. И. В. Давыдовский писал: «Некаузальное мышление, используя эмпирические аналогии, предпочитает двучленные связи: оно разграничивает в каузальных представлениях причины, с одной стороны (эти причины как бы неизменны, являются «первопричиной»), и условия, с другой. Очевидно, речь идет о субъективной оценке существенного и несущественного, главного и побочного, случайного и необходимого, т. е. о том, что Демокрит охарактеризовал как «приукрашивание собственной беспомощности».

При таком подходе, кроме того, стирается грань между причиной конкретного заболевания (у того или иного больного) и понятием причинности, теорией причинности в медицине. Детерминизм как философская доктрина о всеобщих универсальных связях общественных, природных и психических процессов и их причинной обусловленности включает в себя (как часть) теорию причинности. В плане этой теории, т. е. каузального мышления и должна строиться медицинская теория причинности, которая исключает искусственную изоляцию одних явлений («ведущая причина») от других («условия»). На первый план выходит наличие взаимосвязей между элементами объективного мира и вне таких взаимосвязей невозможны причинно-следственные отношения между ними. Применительно к медицинской теории причинности это означает не просто связь причины со следствием в том плане, что причина порождает действие (следствие), чем и исчерпываются причинно-следственные отношения. Именно в медицине настоящая научная теория причинности, оперирующая живыми системами как объектами, имеет дело всегда не только с изменениями второй вещи (организма) под влиянием первой (патогенного фактора), но с изменениями первой вещи под влиянием второй. Последняя при этом видоизменяется, опосредованная реактивными системами организма, а отношения двух этих вещей тогда выступают не только как связь, но уже и как взаимодействие.

В настоящее время в психиатрии под этиологическими факторами понимается какая-то одна (экзогенная или внутренняя) вредность, воздействующая на организм, и в качестве следствия вызывающая психоз или расстройство невротического уровня. С позиций же вытекающей из детерминизма теории причинности такой разрыв причины и следствия (болезни) невозможен. Каузальность — это прежде всего причинно-следственные отношения. А отношения здесь представлены взаимосвязью причины и действия (следствия). Причина обязательно приурочена к действию и снимается в действии, а следствие всякий раз заново формируется в процессе такого взаимодействия.

В понятии «этиология» сосредоточиваются сложные закономерности, этиология — это закон, а закон есть отношение. Следовательно, этиология всегда отражает сложные отношения между организмом и воздействующими на него патогенными факторами. Все это показывает, что теория причинности не допускает искусственного выделения какого-то одного патогенного фактора как этиологии и отрыва его от других; она не мыслит разрыва его с патологическим результатом, т. е. действием, следствием. Теория же монокаузализма представляет собой целиком механистическую концепцию, поскольку все сводит к действию лишь одного фактора и пытается только им объяснить всю сложную совокупность процессов, объединяемых понятием «этиология». Ее метафизический антидиалектический характер обнаженно проявляется в понимании этиологии как воздействия пресловутого единственного «причинного фактора» на организм без какого-либо учета ответного воздействия организма, его реактивных систем на вредность. Ее метафизическая сущность обнаруживается в игнорировании диалектического закона о единстве действия (патогенный фактор) и противодействия (влияние на вредность реактивных систем организма), которые в своей совокупности и составляют этиологию как взаимодействие.

Разработка медицинской теории причинности в рамках современной науки не может базироваться и на основе концепции кондиционализма. В философии одним из наиболее ярких выразителей этой концепции был М. Бури, который сформулировал пресловутый принцип эквивалентности условий. Перенесенная в медицину и адаптированная к оперируемым здесь объектам, эта концепция, прежде всего, использовала именно принцип эквивалентности условий. Так, в понимании М. Ферворна (1909), одного из наиболее ярких адептов кондиционализма, суть последнего как теории этиологии в медицине состоит в том, что не какой-то один единственный фактор является причиной, но что причина состоит из ряда совершенно равноценных внешних патогенных факторов, она представляет собой сумму равноценных условий. В сущности своей эта концепция была идеалистической теорией этиологии в медицине.

Неудовлетворенность канонами традиционного монокаузализма (как и метафизического кондиционализма) при решении вопросов этиологии в психиатрии становится все более очевидной. В связи с этим за последнее время появляются (правда, отдельные) работы, показывающие участие ряда патогенных факторов в этиологии психических болезней [Жислин М. Г., 1965; Сметанников П. Г., 1970; Малкин П. Ф., 1971; Сметанников П. Г., Буйков В. А., 1975; Сметанников П. Г., Бабешко Т. И., 1986]. Дальнейшее изучение проблемы выявило еще более сложный состав и соотношение патогенных факторов, участвующих в этиологии психозов. В качестве примера приводим историю болезни больного с ее этиологическим анализом.

II-й, 1955 г. рождения, наследственность не отягощена. Воспитывался в условиях гиперопеки (мать — учительница). С 14 лет в характере больного выявились и затем усилились и фиксировались застенчивость, нерешительность, особенная впечатлительность и психическая ранимость. С 10 до 18 лет ежегодно страдал ангинами. С медалью закончил школу, а в 1977 г. — Политехнический институт. Успешно служил в армии, а затем до 1983 г. работал ассистентом в том же институте; с 1983 г. учился в аспирантуре в Ленинграде. Жил в общежитии в одной комнате с более старшим, опытным (и пьющим) товарищем по аспирантуре и, попав под его влияние и почувствовав, что алкоголь делает его менее стеснительным и более раскованным, с конца 1984 г. стал пить часто, появилось влечение к спиртному, толерантность поднялась до бутылки вина в сутки.

В возрасте 14 лет, находясь в пионерском лагере, предложил своей сверстнице вступить с ним в интимную близость. Возмущенная девочка пожаловалась и рассказала об этом ребятам отряда, которые злобно осмеяли больного, избили и публично всей компанией позорили и плевали на него. Больной долго и тяжело переживал все случившееся, стал еще более сенситивным и замкнутым. В течение нескольких месяцев после этого всюду «видел» насмешки и издевки по своему адресу. В последующие годы, в силу своих характерологических особенностей, в отношении лиц противоположного пола был крайне робким и неуверенным, много думал и читал (психологию, философию) с тем, чтобы как-то компенсировать свою беспомощность в этом плане.

В конце 1984 г. познакомился с девушкой, подруга которой общалась с жильцом его комнаты. Отношения у нашего больного были чисто платоническими, тогда как вторая пара этой комнаты (старший аспирант и его девушка) быстро вступили в интимную близость. В откровенной беседе девушка больного пожаловалась своей подруге на пассивность и бездеятельность больного, а та, в свою очередь, все это передала своему сожителю, старшему товарищу больного по комнате. Последний не сделал из этого секрета, беспардонно поднял больного на смех и, постоянно напоминая об этом, крайне травмировал его. Попав в такую ситуацию хронической психотравматизации, больной бросил работать над диссертацией и в соответствии со своим характером и прошлым опытом пытался чтением классиков марксизма-ленинизма компенсировать свою практическую беспомощность. В частности, утверждал, что книга Ф. Энгельса «Происхождение семьи, частной собственности и государства» очень помогла ему в этом. У больного нарушился сои, появилось чувство тревоги, работать уже совершенно не мог. Неоднократно, но безуспешно, пытался примириться с соседом, так как за кратким примирением с выпивкой следовала ссора и конфликт разгорался. На фоне таких нарастающих трудностей, переживаний и алкоголизации 22.01.86 г. больной сначала услышал общий «гул», в котором позднее выявились голоса знакомые и незнакомые, измененные, будто пришедшие из космоса.

Больной ходил по общежитию, стучал в двери и вызывал для объяснения людей, чьи голоса воспринимал. Наряду с этим его беспокоили кратковременные (до 15 мин), но тяжелые наплывы мыслей в голове; иногда и ощущение, что его мысли известны окружающим, могут быть использованы шпионами, в связи с чем даже возникали суицидные мысли (думал нырнуть в прорубь на Неве). Сам обратился в психоневрологический диспансер, был направлен в психиатрическую больницу, где находился с 29.01. по 24.03.86 г. Тогда больной высказывал мысли о том, что все в общежитии, в институте, а затем — ив отделении смотрят на него по-особенному, насмешливо, говорят о нем плохое, осуждают его и т. д. Наблюдались тогда и слуховые вербальные галлюцинации в виде диалога, одни из которых осуждали, ругали больного, а другие (женские), напротив, защищали его. «Голоса» осуждали его за слабость, безволие, причем выделялся голос соседа по комнате. Одновременно в первые дни пребывания в отделении отмечена и абстинентная симптоматика, в дальнейшем подвергшаяся полной редукции. Под влиянием лечения, примерно через 1¹/₂ — 2 нед после госпитализации, голоса стали отдаленными и затем исчезли. Более устойчивыми оказались бредовые идеи отношения и преследования со стороны соседа по комнате и других проживавших в том общежитии лиц. После их исчезновения и стабилизации хорошего состояния больной был выписан из больницы.