Ставить вопрос о том, что один из этих факторов (скажем, психотравматизация) был бы причиной болезни, а второй только условием ее возникновения, было бы абсолютно неправомерно, так как для такого заключения в свете изложенного нет никаких фактических оснований. Напротив, можно говорить, что именно комбинация, особое объединение двух этих патогенных факторов и могло впоследствии приобрести этиологическое значение. Несомненный интерес представляет тот факт, что режим и тяжесть алкоголизации больного (форма потребления спиртного, толерантность и т. п.), получившие этиологическое значение в возникновении психоза в начале 1986 г., имели место у больного и значительно раньше. Они (как уже говорилось) наблюдались у больного на протяжении всего 1985 г. и, тем не менее, не привели к выявлению галлюцинаторных переживаний, т. е. к возникновению алкогольного психоза. Полное воздействие лишь одного — токсического фактора оказалось недостаточным для возникновения психоза, и лишь комплексное единовременное влияние и психической травмы, и хронической алкогольной интоксикации завершилось срывом ВНД с возникновением психоза со сложной психопатологической структурой. В ней, в этой психопатологической структуре, нашли свое отражение оба патогенных фактора, причем каждый в своем своеобразном клиническом проявлении. Это видно из того, что срыв ВНД здесь получил не только психогенное (сенситивный бред отношения), но и алкогольно-токсическое звучание (голоса в виде диалога о больном в третьем лице с противоположными тенденциями в отношении его). Эта специфика имевшей место у больного клинической симптоматики отражает сложный характер причинно-следственных отношений между воздействующими патогенными факторами и возникшими в связи с этим психопатологическими расстройствами.
Следовательно, для правильного понимания этиологических зависимостей у данного больного важное значение приобретает анализ исходного функционального состояния ЦНС, в особенности — высших отделов головного мозга у него. Надо полагать, что предварительная хроническая алкоголизация больного не прошла даром, а ослабила сопротивляемость нервной системы, существенно снизив предел работоспособности корковых клеток, и это имело причинное значение для срыва ВНД и затем — возникновения психоза, что и проявилось в звучании алкогольной симптоматики в единстве клинических проявлений у больного.
Еще больше оснований усматривать важное значение исходного функционального состояния головного мозга больного для патогенного характера постигшей его психотравматизации. Ведь характер психической травмы 1986 г. очень созвучен, почти идентичен таковому в 1969 г. В то время у больного (если судить ретроспективно) по меньшей мере имело место тяжелое невротическое состояние, оставившее глубокий след в его душе на многие последующие годы. Это говорит о том, что к моменту воздействия последней, актуальной психотравматизации (в начале 1986 г.) в ЦНС больного уже имелось место наименьшего сопротивления, пункт повышенной чувствительности вообще и особой ранимости по отношению именно к такой, т. е. подобной прежней, психотравматизации. Можно полагать, что в течение 2—3 последних лет (т. е. в ленинградский период его жизни) больной подвергался психотравматизации, но иной, не «родственной» имевшейся у него в анамнезе. Естественно, особенно в силу своего тревожно-мнительного характера, он их переживал, страдал в психологическом смысле этого слова, но психотическое состояние все же не развивалось. Но срывной силы достигла именно психотравма, адресованная к ослабленным в течение прошлой жизни морфофункциональным мозговым системам. Для большинства, для всех остальных людей такое событие окажется лишь заурядной неприятностью и причиной временного психического дискомфорта и вряд ли может достигнуть роли настоящей психической травмы. Но это событие приобрело характер психической травмы именно потому, что пришлось на предварительно ослабленное как раз такого рода воздействием место в головном мозге больного.
Таким образом, в данном случае имеет место не вообще участие двух факторов в возникновении психоза, но именно таких двух патогенных воздействий, когда одно (алкогольная интоксикация) предварительно ослабляет ЦНС, а второе (психотравматизация) бьет по ослабленным клеткам, доводя дело до патологического их состояния. Речь идет здесь об их взаимодополнении, таком переплетении их эффектов, которое рождает новый результат по сравнению с обычной суммацией. И обобщенный таким образом патогенный эффект того и другого факторов, оказываясь приуроченным к месту наименьшего сопротивления в ЦНС, вызывает в ней срыв ВНД с образованием больного пункта мозговой коры, патодинамической структуры, которая является главным фактором патогенеза и лежит в основе психопатологических расстройств. Следовательно, анализ данного случая показывает, как комплексное воздействие на больного ряда факторов, приуроченное к ослабленным зонам головного мозга, вызывая срыв ВНД, рождает собственный патогенетический механизм и, превращаясь во взаимодействие с ним на основе причинно-следственных отношений, становится патогенным и приобретает этиологический характер.
Безотборное исследование этиологических зависимостей у 165 больных показало, что во всех случаях в возникновении болезни участвовало несколько патогенных факторов. Внимательный анализ всех обстоятельств, относящихся к каждому больному, выявил участие таких факторов в клиническом оформлении болезни, влияние на ее динамику, в связи с чем (если придерживаться объективной оценке) подразделить их на главные (причинные) и второстепенные (только сопутствующие и не участвующие в «производстве») было невозможно. Это можно понимать как фактическое обоснование той внутренней неудовлетворенности, которую испытывает психиатр-клиницист всякий раз, когда, объявив причиной заболевания конкретного больного какой-либо патогенный фактор, он сознает произвольность сделанного им выбора из группы имевших место вредностей. Иными словами, традиционный монокаузализм (т. е. механистический детерминизм), сводивший всю этиологию психических заболеваний к одному патогенному фактору, не удовлетворяет потребностям современной психиатрии.
Как философское рассмотрение вопроса, так и повседневный клинический опыт убедительно доказывают, что действительно научное разрешение проблемы этиологии в психиатрии возможно лишь с позиций диалектического анализа теории причинности в патологии. С этих позиций проблема этиологии в психиатрии должна удовлетворять нескольким основным принципам.
Принцип комплексного воздействия на организм группы патогенных факторов должен быть назван первым. Он проистекает, прежде всего, из сути самого понятия причины.
Объективный характер причины, как ее трактует материалистическая философия, заключается в том, что причина обязательно влечет за собой следствие, т. е. действие. Дело обстоит так, что одна причина сама по себе существовать не может, так как это всегда причина, разрешающаяся в действии, снимающаяся действием. Вместе с тем действие вытекает из причины. Все вместе взятое представляет собой связь причины и действия, а точнее — процесс взаимодействия вещей.
При таком всестороннем анализе понятия причинности речь, в сущности, идет не о какой-то отдельной причине (она невозможна) или только о следствии, а о связи, причинной связи вещей или о причинно-следственных отношениях между ними. А это значит, что причинность всегда следует понимать как отношение вещей и она не может ограничиваться каким-то одним элементом. Отсюда видно, что невозможно сводить этиологию (причину) психических заболеваний к какому-то одному патогенному фактору, как бы он ни оказывался на первом плане и ни выделялся в данный момент. «Теория причинности, — пишут В. П. Петленко и соавт., — в современной медицине — это теория взаимодействия реактивной системы (организма) с теми или иными факторами природной или социальной среды, осуществляемого в определенных (необходимых и достаточных) условиях. Недостатком многих теорий причинности в современной медицине является то, что в них под причиной понимают лишь отдельные элементы (причинные факторы), которые будто составляют «главную причину», «качественное своеобразие» и «сущность» патологического процесса» .
Однако здесь также неуместно и простое суммирование любых трудностей и вредностей, которые совпали с возникновением заболевания и сопутствовали ему. Диалектическое рассмотрение причинно-следственных отношений каузальных зависимостей показывает, что в этиологии психического заболевания принимает участие всегда группа патогенных факторов (внешних или внутренних). Однако это не простое сочетание вредностей, но комплекс таких патогенных моментов, которые соотносятся между собой по-особенному, как бы дополняя и усиливая друг друга. Вот такой комплекс как бы «сросшихся», взаимно усиливающих друг друга патогенных факторов, взаимодействуя с организмом, оказывает на него несравненно большее воздействие, чем простая сумма влияний всех его компонентов; он оказывает, таким образом, не суммарное, а интегральное воздействие на организм.