У больного П-го такой комплекс состоит из хронической алкогольной интоксикации и психической травмы. На протяжении последних лет пьянство приобрело у него не только частый, но и систематический характер и в нарастающих дозах, что неуклонно ослабляло его ВНД. В особенности здесь страдали аналитико-синтетическая деятельность головного мозга, подвижность нервных процессов и внутреннее торможение. Последовавшая в январе 1986 г. психическая травма «пришлась» на такую уже явно ослабленную («подготовленную») нервную систему. Резко усилив действие интоксикации в ее «точках» приложения в головном мозге, психическая травма, в свою очередь, вылилась в формирование патодинамической структуры необычайной силы именно благодаря предварительной токсической «обработке» ЦНС больного под влиянием алкоголизации, т. е. к тяжелому срыву ВНД, клинически проявившемуся картиной реактивного психоза. Здесь, под углом зрения диалектического анализа этиологии психических расстройств на конкретном случае видны внутренние «пружины» этой интегральности, т. е. взаимно усиливающего влияния частных компонентов единого этиологического комплекса. Вместе с тем становится вполне очевидным, что речь идет не о простом совпадении жизненных трудностей у больного, а о случае «роковых физиологических отношений» (И. П. Павлов), приведших к формированию взаимосвязанного комплекса патогенных факторов.
Второй принцип — принцип приуроченности комплекса патогенных факторов к слабым «звеньям» ЦНС, к ослабленным сторонам ВНД.
Дело в том, что патогенные факторы, даже и выступающие в виде группы, сами по себе еще не являются этиологией, т. е. не представляют собой причину заболевания. Изолированной причины в природе не существует, так как таковой она становится лишь в связи с действием, со следствием. Явления природы детерминированы общими закономерностями, а частные законы отражают объективные связи между предметами и явлениями окружающего мира. Настоящий, подлинно научный анализ причинно-следственных отношений в мире биологических явлений возможен только с диалектических позиций, только под этим углом зрения вся последовательность событий доступна каузальному анализу. Посредством каузального анализа вскрываются действительные отношения между предметами и явлениями, в частности — отношения причинно-следственного характера.
Для причинно-следственных отношений в мире биологических явлений характерна не только связь, вернее — не просто связь, но связь двухсторонняя, с взаимным влиянием между причиной и действием, взаимодействие вещей. И. В. Давыдовский писал: «Принцип связи и взаимосвязи биологических явлений, подлежащих теоретическому анализу, исключает трактовку этих явлений как простой последовательности ряда событий без их взаимосвязи. Нельзя мыслить причину как связь причины с действием. Причинная связь — необходимая связь. Отсюда неразрывность причины и действия, их единство. Только «взаимодействие является истинной causae finalis вещей» (Гегель) .
Частным случаем такого взаимодействия и является связь, в которую вступают между собой комплекс патогенных факторов и организм больного, его ЦНС. В последней же, как показывает анализ, «точкой» приложения патогенного комплекса оказываются ослабленные стороны ВНД. Весьма демонстративно такая направленность патогенного комплексного воздействия на ослабленные стороны ВНД наблюдается у больного II-го, который в возрасте 14 лет пережил позор и публичные оскорбления со стороны целой группы сверстников из-за его сексуальных притязаний к девочке в пионерском лагере. Это переживание потом долго давало знать о себе, хотя до клинической картины реактивного состояния дело и не дошло. В ту пору срыва ВНД с образованием больного пункта у него не произошло, но заинтересованные морфофункциональные системы корково-подкоркового уровня оказались существенно ослабленными. И вот через 17 лет, в пору, когда, став взрослым, он вступил в активные социальные отношения, вновь сложилась весьма сходная ситуация (его личная неудача стала всем известна и явилась для него источником позора и осуждения), дополняемая хронической алкоголизацией, что уже привело к срыву ВНД именно в этой, прежде ослабленной зоне головного мозга с образованием патодинамической структуры. Клинически это оформилось сенситивным бредом отношения с алкогольными включениями в виде вербального галлюциноза типа диалога.
Принцип наибольшей адекватности патогенных факторов ослабленным сторонам ВНД — следующий важный элемент теории причинности в психиатрии. Детерминизм и причинность, эти основные категории диалектического мышления в понимании природы, предусматривают в формировании каузальных связей активное участие обеих сторон — как причины, так и действия. Причина, одна вещь, влияя на другую, порождает следствие. Однако следствие в порядке диалектического закона единства и борьбы противоположностей, в свою очередь, воздействует на первую вещь, вызывая какие-то ответные изменения в причине. Это сказывается на действии в том плане, что оно претерпевает вторичные изменения, меняющие, конечно, противодействие следствия по отношению к причине. Иными словами, каузальные, причинно-следственные связи представляют собой сложное взаимодействие вещей, а точнее — процесс их взаимодействия.
Если в мире физических явлений, неживых тел процесс силовых взаимодействий является относительно стабильным, то в мире биологических явлений каузальные связи представляют собой процесс меняющегося взаимодействия. Обусловлено это отчасти и сдвигами в причине, но главным образом — подвижностью, изменчивостью состояния второго компонента каузальной связи, второй вещи, действия. Дело в том, что в мире биологических явлений причина всегда приурочена к живому, которое в процессе взаимодействия с первой вещью может многократно менять свое функциональное состояние (по сравнению с исходным), обусловливая неравнозначность отраженного противодействия на причину, неоднократные изменения последней и по существу изменчивый, как бы волнообразно-колебательный характер причинно-следственных отношений этих вещей. Все это подчеркивает большое значение реактивности действия, вещи, испытывающей на себе изначальное воздействие, реактивности организма, его важнейших систем. В свое время Гегель гениально определил, что «причинность в живом — это реактивное взаимодействие».
Все сказанное исключает не только полную, но даже всякую стабильность, неизменность этиологических зависимостей при психических заболеваниях, каковая продолжает утверждаться с позиций механистического детерминизма, т. е. теории монокаузализма. Ведь в соответствии с его канонами существует один единственный причинный фактор (при наличии ряда условий), который исчерпывает этиологию невроза или психоза и сохраняет эту свою причинную роль от начала заболевания и до его конца. Это — антидиалектическая точка зрения, так как с позиций описанной выше диалектико-материалистической теории причинности в медицине один единственный фактор никогда не может составить связи, отношения и взаимодействия вещей и, таким образом, не может представлять этиологию. Более того, даже сложно переплетающийся комплекс патогенных факторов, приуроченный к месту наименьшего сопротивления в ЦНС в его взаимодействии с организмом не содержит всего знания об этиологии психического заболевания. С позиций диалектического каузального анализа такое взаимодействие никогда внутри себя не остается стабильным: один из патогенных факторов, который на первом этапе болезни был наиболее действенным как наиболее адекватный к ослабленной зоне ЦНС, на следующем этапе ее, в связи с текучестью силовых соотношений внутри этиологического комплекса и изменчивостью функционального состояния ЦНС, отступит на задний план и уступит место второму; на третьем и последующих этапах психоза второй уступит место третьему, четвертому и последующим. И такая подвижная перегруппировка компонентов единого этиологического комплекса, обусловленная изменчивостью соотношений в процессе психического заболевания тяжести воздействия и функционального состояния ЦНС, выдвигающая на первый план то один, то другой из этих компонентов, в конечном счете определяется наибольшей адекватностью, как бы аффинитностью именно данного патогенного фактора к ослабленным сторонам ВНД больного. Такое подвижное перемещение компонентов единого этиологического комплекса с выходом на первый план то одного, то другого определяет и основную симптоматику в картине состояния больного. Это находит полное подтверждение в клинической практике, так как в большинстве случаев мы видим неоднократную смену состояний и основной симптоматики у больного в динамике одного психотического приступа.
Принцип наибольшей адекватности достаточно четко выявился и в этиологических зависимостях у больного II-го. У него, несмотря на комплексный характер патогенного воздействия, на первом этапе последнего психотического приступа явно доминировал психогенный фактор, что клинически проявилось картиной сенситивного бреда отношения с наличием лишь отдельных слуховых галлюцинаций. В последующем, в связи с возрастанием в единстве патогенной интеграции значения алкогольной интоксикации происходит как бы выравнивание удельного веса того и другого патогенных факторов, в связи с чем клиническая картина психоза в это время была представлена сложным переплетением сенситивного бреда отношения и слуховых вербальных галлюцинаций алкогольного характера.
В результате каузального анализа конкретных этиологических зависимостей у большой группы изученных в этом плане больных (как и приведенного здесь в качестве примера) мы могли наблюдать у них ряд психотических этапов, последовательно сменяющих друг друга в согласии с доминированием в их патогенных интеграциях то одного, то другого факторов, поочередно приходящих в наибольшее соответствие с ослабленными сторонами высшей нервной деятельности больных, что полностью подтверждает действенность во всех этих случаях принципа наибольшей адекватности. Вместе с тем изложенный здесь фактический материал и его каузальный анализ с позиций диалектико-материалистической теории причинности показывает полную несостоятельность концепции монокаузализма, оперирующей несуществующими в природе двучленными связями, вроде утверждения, что этиология — это один фактор и абсолютизирующей этот один единственный фактор как «главный», «ведущий», «основной» и т. п., искусственно вырывая его из беспредельной системы взаимодействия, именуемой природой.
Важным элементом теории причинности в психиатрии является принцип условной специфичности причинно-следственных отношений между интегральным комплексом патогенных факторов и возникающей болезненной симптоматикой.
Вопрос специфичности каузальных связей в рамках теории причинности с позиций диалектического мышления решается следующим образом. Вещь сама по себе не может быть причиной.