В 1983 г. В.Marshall и D.Warren из биоптата больного с антральным гастритом выделили спиралевидной формы бактерию, получившую название Helicobacter pylori. Дальнейшие исследования показали, что эта бактерия содержит много уреазы, которая обеспечивает ее жизнедеятельность и оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку желудка. К настоящему времени установлено, что этот микроорганизм наряду с уреазой, оксидазой и каталазой продуцирует щелочную фосфатазу, гемолизин, глюкофосфатазу, протеазу, фосфолипазу, белок — ингибитор секреции НС1 и ряд других веществ, оказывающих на ткани желудка и двенадцатиперстной кишки разрушающий эффект, и обладает свойствами, обеспечивающими ему возможность преодолевать защитные барьеры в полости желудка, достигать слизистой оболочки и разрушать ее. У больных с хроническим активным антральным гастритом, особенно когда он сочетался с язвой двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori обнаруживали почти в 100% случаев. Таким образом, этот микроорганизм относится к одному из факторов «агрессии».
Многочисленные исследования последних лет показали, что после активной антибактериальной терапии резко уменьшается количество микробов в просвете желудка и исчезают признаки воспаления слизистой оболочки желудка. Повторное попадание микроорганизма в просвет желудка вызывает новую волну воспалительного процесса.
Таким образом, в настоящее время установлено, что Helicobacter pylori играет важную роль в этиопатогенезе язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки. Клиника язвенной болезни. К основным жалобам, которые предъявляют больные язвенной болезнью, относятся: боли в животе, изжога, отрыжка, тошнота, рвота.
Боли — главная жалоба пациентов язвенной болезнью и ее основной диагностический признак. По данным большинства авторов, боли отмечаются у 92-96% больных. По интенсивности, которая во многом зависит от глубины язвенного дефекта, различают боли тупого, режущего, жгучего характера.
Они локализуются в эпигастральной области, в правом или левом подреберье. При пилородуоденальной локализации язвы боли ощущаются больше справа, при локализации в теле желудка — слева. При язве кардиального отдела желудка боль локализуется в области мечевидного отростка, иногда в области сердца.
Боли при язвенной болезни характеризуются периодичностью, сезонностью и ритмичностью. Периодичность болей проявляется сменой безболсвых промежутков периодами появления болей. Ухудшение состояния больного отмечается обычно весной и осенью.
Боли возникают в разное время в зависимости от приема нищи. Принято различать ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи и обычно характерны для язвы желудка. Поздние, ночные и голодные боли возникают спустя 1,5-4 ч после еды. Эти боли обычно появляются у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки.
Изжога — частый и ранний симптом язвенной болезни. Она возникает в результате нарушения секреторной и моторной деятельности желудка, часто повторяет ритм язвенных болей и в этом отношении может быть их эквивалентом. Она отмечается у 50% больных. Отрыжка при язвенной болезни бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка бывает при гиперсекреции желудочного сока. Тошнота при язвенной болезни встречается редко и чаще предшествует рвоте.
Рвота обычно возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней. Она бывает обусловлена раздражением воспаленной слизистой оболочки желудка желудочным соком и имеет рефлекторный характер. Нередко после рвоты интенсивность болей уменьшается или они прекращаются совсем, что улучшает состояние больного. Клиническая картина язвенной болезни во многом определяется локализацией язвы.
Язва кардии характеризуется наличием болей в области мечевидного отростка, иррадиирующими в область сердца, левое плечо, спину, левую лопаточную область, которые напоминают стенокардию. Боли появляются во время еды, сразу после приема пищи или спустя 20-30 мин после еды. Язва большой кривизны желудка отличается большим полиморфизмом, так как часто пенетрирует в сальник, брыжейку поперечной кишки, в поджелудочную железу.
Язве привратника свойственны боли, иррадиирующие в спину. Для нее также характерны диспепсические расстройства: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота. Одной из особенностей язв привратника является часто возникающее кровотечение из язвы. Эти язвы редко осложняются перфорацией.
Постбульбарные язвы часто располагаются в верхней части верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Клинически постбульбарные язвы несколько отличаются от обычных дуоденальных язв: язвенный анамнез не очень четкий, выражен болевой синдром, боли более упорные и иррадиируют в спину, имеется склонность к частым повторным кровотечениям. Внелуковичные язвы часто осложняются ранним стенозом. Иногда они пенетрируют в поджелудочную железу.
Острые, или стрессовые, язвы клинически проявляются прободением или кровотечением. Причем клиническая картина язвенной болезни нередко сглажена. Острая боль, напряжение мышц живота, раздражение брюшины иногда отсутствуют.
Диагностика язвенной болезни.
Наиболее распространенным в клинической практике методом исследования, применяемым для диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, является эндоскопическое исследование гастродуоденоскопия. С помощью гастродуоденоскопии можно дифференцировать острую и хроническую язву. Первая характеризуется резко выраженными воспалительными изменениями со стороны окружающей язву слизистой оболочки. Форма острой язвы округлая или овальная. Дно язвы обычно покрыто налетом от бледно-желтого до коричневого цвета. Края острых язв резко очерчены.
Эндоскопическая картина хронической язвы желудка значительно меняется в зависимости от стадии ее развития (обострение, затухание процесса, заживление), что является критерием оценки качества лечения. Гастродуоденоскопия в сочетании с биопсией имеет большое значение для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного процесса в желудке.
Рентгенодиагностика язвенной болезни с внедрением в клиническую практику гастродуоденоскопии отошла на второй план, однако это не дает основания для отказа от применения рентгеновского исследования при язвенной болезни, а при стенозе желудка это исследование должно быть главным. Рентгенодиагностика язв основана на определении характерных симптомов, которые делятся на прямые и косвенные.
Прямые симптомы являются отражением анатомических изменений, обусловленных язвенным процессом. К ним относятся: ниша, воспалительный вал и конвергенция складок. Ниша (симптом Haudek) представляет собой добавочную тень или патологическое выпячивание контура желудка, связанное с проникновением контрастной массы в кратер язвы (рис.27). Ниша является самым достоверным признаком язвы, причем ее обнаружение даже при отсутствии клинических симптомов язвенной болезни является решающим для постановки диагноза.
Рис. 27. Схема рентгенологического изображения язвенной ниши малой кривизны тела желудка: а — при хронической язве; б — при острой язве
Косвенные симптомы представляют собой проявление функциональных и рефлекторных нарушений. К косвенным рентгенологическим признакам язвенной болезни относятся:
- наличие спастических сокращений стенки желудка или две надцатиперстной кишки,
- изменение перистальтики,
- нарушение моторной и эвакуаторной функции желудка,
- изменение тонуса,
- гиперсекреция,
- болевая точка,
- изменение рельефа слизистой оболочки желудка.
Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рентгенологическими признаками являются: различные деформации стенок двенадцатиперстной кишки, ниши у основания луковицы кишки на задней ее стенке, в некоторых случаях обнаруживается несколько язв, противостоящих друг другу («целующиеся язвы»).
Течение язвенной болезни характеризуется периодически возникающими обострениями, сменяющимися ремиссиями различной длительности. Известно, что рецидиву желудочной язвы обычно предшествует обострение активного хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, а рецидиву дуоденальной язвы — обострение хронического активного дуоденита, также ассоциированного с Helicobacter pylori. В процессе лечения язвенной болезни выделяют три фазы: обострение язвенного процесса, стихание обострения (неполная ремиссия) и ремиссию.
В фазе обострения независимо от выраженности клинической картины заболевания обнаруживается язва с активными воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.
Фаза стихания обострения характеризуется исчезновением клинических признаков болезни и появлением свежих рубцовых изменений на месте бывшей язвы при сохранении признаков воспаления слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Поэтому эту фазу называют фазой неполной ремиссии. Фазе ремиссии свойственно отсутствие клинических, эндоскопических и гистологических проявлений обострения болезни и колонизации слизистой оболочки Helicobacter pylori.
Лечение язвенной болезни.
Полиэтиологичность язвенной болезни, многообразие патологических изменений со стороны стенки желудка или двенадцатиперстной кишки заставляют применять как консервативное, так и хирургическое лечение. Консервативная терапия язвенной болезни проводится в терапевтических стационарах. Необходимость консервативной терапии язвенной болезни в хирургической клинике возникает тогда, когда у больного, который готовится к хирургическому вмешательству, язвенная болезнь в стадии обострения является сопутствующим заболеванием, а отказаться от оперативного лечения основного заболевания нс представляется возможным.