Хирургическая анатомия и физиология желудка и двенадцатиперстной кишки. В желудке различают следующие отделы (рис.22):
- кардиальный (cardia ventriculi),
- дно (fundus ventriculi),
- тело (corpus ventriculi),
- антральный (antrum piloricum),
- привратник (pylorus ventriculi).
Граница между антральным отделом желудка и его телом проходит по промежуточной бороздке (sulcus intcrmcdius), соответственно которой на малой кривизне желудка имеется угловая вырезка (incisura angularis). Такое деление желудка обусловлено гистологической структурой его стенок и соответствует физиологическим особенностям.
Стенка желудка состоит из серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Серозная оболочка, переходя на соседние органы, образует связочный аппарат желудка (диафрагмальножелудочная, печеночно-желудочная, желудочно-селезеночная, желудочно-ободочная, желудочно-поджелудочная связки). Мышечная оболочка желудка состоит из продольных, круговых и косых волокон. В подслизистой оболочке проходят сосуды и нервы желудка. Рельеф слизистой оболочки желудка очень изменчив. В области тела желудка значительно выражена складчатость слизистой оболочки. В антральном отделе слизистая оболочка желудка гладкая, напоминает шагреневую кожу.
В области тела и дна желудка в слизистой оболочке располагается основная масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин. В слизистой оболочке антрального отдела находятся пилорические железы, вырабатывающие слизь. Кроме этого, железы слизистой оболочки антрального отдела желудка продуцируют гастрин.
Двенадцатиперстная кишка является продолжением желудка. Она располагается у задней стенки брюшной полости, большей своей частью позадибрюшинно. Только в начальной части — у привратника и в области дуоденального изгиба она покрыта брюшиной со всех сторон. Двенадцатиперстная кишка может иметь подковообразную, кольцевидную, петлеобразную или У-образную форму. В ней различают верхнюю, нисходящую и нижнюю части и три изгиба: верхний, нижний и на месте перехода в тощую кишку (рис.23).
Рис. 23. Двенадцатиперстная кишка: I — верхняя горизонтальная часть: II — нисходящая часть; III — нижняя горизонтальная часть; I — луковица двенадцатиперстной кишки; 2 — привратник желудка; 3 — дуоденоеюиальный изгиб; 4 — нижний изгиб; 5 — верхний изгиб; 6 — бульбодуоденальный сфинктер
Начальный, наиболее широкий отдел двенадцатиперстной кишки называется луковицей (bulbus). Она занимает две трети верхнего горизонтального отдела кишки и является функциональным образованием, которое можно обнаружить только у живого человека. Появление ее обусловлено наличием функционального бульбодуоденального сфинктера.
На заднемедиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки в средней ее трети часто имеется продольная складка, на которой располагается в виде возвышения большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) с открывающимися на его вершине выводными протоками поджелудочной железы и желчного протока. Иногда проксимальнее большого дуоденального сосочка (на расстоянии 1,8-2,5 см) на слизистой оболочке кишки обнаруживается едва заметное возвышение — papilla duodeni minor (santorini), в котором открывается добавочный выводной проток поджелудочной железы. Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляется главным образом ветвями чревного ствола аорты (рис.24). Наиболее мошной и важной в практическом отношении является левая желудочная артерия.
Рис. 24. Артерии желудка: I — чревный ствол; 2 — левая желудочная; 3 — селезеночная; 4 — левая желудочно-сальниковая; 5 — нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная: 6 — правая желудочно-сальниковая; 7 — верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная; 8 — верхняя брыжеечная; 9 — желудочно-двенадцатиперстная; 10 — правая желудочная; 11 — общая печеночная
Вся венозная кровь из желудка оттекает в систему воротной вены. Вены располагаются рядом с одноименными артериями. Из двенадцатиперстной кишки венозный отток происходит в систему верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстных вен, которые впадают в систему верхней брыжеечной и селезеночной вен. Иннервация желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические нервы к желудку и двенадцатиперстной кишке отходят от солнечного сплетения. Парасимпатическая иннервация этих органов осуществляется блуждающими нервами.
Лимфатическая система желудка делится на пять отделов (рис.25). По малой кривизне желудка расположены кардиальная, коронарная и пилорическая зоны. Со стороны большой кривизны соответственно левая и правая желудочно-сальниковые зоны. Лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки, особенно ее дистальных отделов, широко разветвлены, анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы и направляются в панкреатодуоденальные лимфатические узлы.
Рис. 25. Лимфатическая система желудка: I — кардиальная зона; II — коронарная зона; III — пилорическая зона: IV — правая желудочно-сальниковая зона: V — левая желудочно-сальниковая зона
В желудке происходит химическая обработка пищи, которая порционно эвакуируется в кишечник. В нем вырабатывается внутренний фактор — гастромукопротеин, играющий важную роль в кроветворении.
Классическим работами И.П.Павлова и его школы установлено, что желудочная секреция осуществляется в три фазы: сложнорефлекторную, нервно-химическую и кишечную (рис.26). В сложнорефлекторной фазе желудочная секреция стимулируется условными (вид, запах пищи) и безусловными (жевание, продвижение пищевого комка) раздражителями.
После поступления пищи в желудок возникает нервно-химическая фаза желудочной секреции, в механизме которой главное место занимает действие гормона гастрина. В физиологических дозах гастрин оказывает сильное стимулирующее действие на выработку внутреннего фактора, секрецию соляной кислоты, ферментов поджелудочной железы и слабое воздействие на выработку пепсина, объем и бикарбонатную щелочность сока поджелудочной железы и секрецию желчи. Он усиливает перистальтику желудка и тонкого кишечника, а также снижает артериальное давление.
Выделение гастрина слизистой оболочкой антрального отдела желудка происходит под влиянием механических (контакт с пищей, растяжение антрума), химических (секреторные вещества и белок пиши и продукты их расщепления) факторов, рефлюкса щелочного дуоденального содержимого, а также активности блуждающих нервов. Торможение выработки гастрина происходит при изменении реакции среды в кислую сторону — pH 1,5 и менее. Тормозящее влияние на выделение гастрина оказывают также блуждающие нервы.
Кишечная фаза желудочной секреции изучена мало. Тонкий кишечник оказывает не только стимулирующее но и тормозящее действие на желудочную секрецию. В результате желудочной секреции образуется около 1 л желудочного сока, содержащего соляную кислоту, ферменты (пепсин, катепсин) и белковые вещества.
Двенадцатиперстная кишка в функциональном отношении является как бы продолжением желудка. В ней происходит активация белкового, жирового и крахмального ферментов, эмульгирование желчью и обработка панкреатическим соком желудочного содержимого. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки является сигнальной поверхностью, с которой пищевые раздражители стимулируют внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и выход желчи, она же активирует и некоторые ферменты панкреатического сока.