84.    Опишите типы деформаций коленного сустава.

Искривления коленных суставов наблюдаются достаточно часто. Угловое искривление, при котором дистальный отдел ноги отклоняется к средней линии, называется genu varum (варусной деформацией коленного сустава), или «луковой» деформацией. Если дистальный отдел конечности отклоняется наружу от средней линии, такая деформация называется genu valgum (вальгусной деформацией) или «выбитым» коленом. Оба типа деформации могут быть врожденными или приобретенными. В редких случаях встречается деформация, которую называют «сносимыми ветром коленями»: в одном суставе варусная, а в другом вальгусная деформация.

85.    Дайте определение сгибательной контрактуре и задержке при разгибании коленного сустава.

О сгибательной контрактуре говорят, если врач не может разогнуть коленный сустав больного до 0^е. Сгибательная контрактура — наиболее распространенный признак патологии коленного сустава. Задержка разгибания в колене — это неспособность больного активно разогнуть коленный сустав, тогда как пассивное разгибание возможно. Задержка разгибания связана с нарушением пателлофеморального механизма.

86.    Как проверить целостность связочного аппарата коленного сустава?

Для исследования целостности медиальной и латеральной коллатеральных связок врач подвешивает ногу за нижнюю часть и с силой нажимает на латеральную сторону колена (при исследовании медиальной коллатеральной мышцы) или на медиальную сторону (при исследовании латеральной коллатеральной мышцы). Нестабильность сустава проявляется раскрытием суставной щели.

Для исследования крестообразных связок больной лежит на спине с согнутым коленным суставом приблизительно под углом в 60°. Врач фиксирует стопу и тянет большеберцовую кость вперед (для оценки передней крестообразной связки), а затем — назад (для оценки задней крестообразной связки). Подвижность большеберцовой кости по отношению к бедренной говорит о нестабильности сустава.

87.    Как продемонстрировать наличие выпота в полости коленного сустава?

Это зависит от объема жидкости в полости коленного сустава. Небольшое количество выпота можно выявить по симптому всплеска. При поглаживании внутренней стороны коленного сустава жидкость перемещается в супрапателлярный карман. Затем обследователь проводит рукой по наружной поверхности коленного сустава сверху вниз. Жидкость перемещается медиально, и обследователь ощущает рукой волну жидкости.

Значительное количество выпота можно выявить по баллотированию надколенника или по симптому волны. Чтобы выявить баллотирование надколенника, обследователь удерживает коленный сустав на уровне супрапателлярного кармана, а другой рукой толкает надколенник вниз. Если в полости сустава имеется значительное количество выпота, можно ощутить движения надколенника вверх и вниз. Чтобы определить симптом волны, обследователь кладет одну руку возле супрапателлярного кармана, а другой рукой сдавливает коленный сустав. При наличии выпота в супрапателлярной зоне ощущается волнообразное движение.

88.    Опишите технику пальпации коленного сустава и возможные находки при этом обследовании.

Коленный сустав пальпируется в сидячем положении больного. Обследование начинают с бугристости большеберцовой кости и каждой стороны ее суставной поверхности, и далее поднимаются вверх к мыщелкам бедренной кости. Болезненность, локализованная по линии сустава, характерна для разрывов менисков. При повреждении коллатеральной связки, а также у некоторых очень тучных людей, боль локализуется вдоль медиальной поверхности коленного сустава и распространяется выше и ниже суставной линии. Для остеонекроза характерна болезненность над медиальным мыщелком бедренной кости. Если боль возникает над медиальным отделом суставной поверхности большеберцовой кости, можно предположить бурсит сумки гусиной лапки, усталостный перелом суставной поверхности большеберцовой кости или остеонекроз.

89.    Каковы физикальные признаки разрыва мениска?

Это болезненность при пальпации над линией коленного сустава. Существует несколько тестов для выявления разрыва мениска. Тест МакМюррея выполняется в положении лежа на спине. Нога полностью согнута в коленном суставе. Обследователь кладет руку над медиальной и латеральной линиями коленного сустава. Сустав разгибается. Затем снова сгибается и разгибается, сначала с внутренней, а затем с наружной ротацией голени. Тест считается положительным, если боль усиливается при разгибании коленного сустава и ротации голени, а при пальпации над областью мениска ощущается щелчок.

90.    Как продемонстрировать смещение надколенника?

Больной находится в положении сидя. Коленный сустав разгибается. Одновременно обследователь помещает палец в центр надколенника, который должен оставаться по средней линии в вырезке бедренной кости. Отклонение надколенника в медиальную или латеральную сторону говорит о патологии.

91.    Каковы признаки поражения пателлофеморального соединения?

Больной лежит на спине. Надколенник смещают латерально поперек бедренной кости. Крепитация или боль — признаки поражения бедренно-надколенникового сочленения. Патологические признаки могут также возникать, если прием выполняется при тугоподвижности четырехглавой мышцы бедра (симптом торможения надколенника).

92.    Что такое киста подколенной ямки? Где ее можно пальпировать?

Киста подколенной ямки — скопление жидкости, которая проникает из полости коленного сустава в подколенное пространство. Киста представляет собой флюктуирующую опухоль в подколенной ямке. Иногда она может вскрыться с истечением содержимого в икроножную область.

93.    Что такое псевдотромбофлебит?

При разрыве подколенной кисты жидкость оттекает по фасциям икроножных мышц, что вызывает опухание и эритему икроножной зоны. Этот феномен называют псевдотромбофлебитом. Кистозная жидкость приводит к возникновению полулунного экхимоза в области медиальной и латеральной лодыжек (симптом полумесяца).

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ И СТОПА

94.    Опишите типы деформаций стопы.

В области стоны встречаются два типа неправильного строения свода. Деформация со слишком высоким сводом называется конской стопой (pes cavus), а при отсутствии свода стопу называют плоской (pes planus). Последняя может носить преходящий или стойкий характер. Если плоскостопие преходящее, в покое удается различить свод стопы. Однако под давлением веса свод исчезает. При стойком плоскостопии свод отсутствует даже в покое.

95.    Какой тип деформации голеностопного сустава встречается при pes planus?

Pes planus обычно сочетается с вальгусной или пропационной деформацией голеностопного сустава. Эти изменения выявляются в положении стоя. Выделяют разные степени внутренней ротации медиальной лодыжки. Степень ротации определяется отклонением пятки в сторону от средней линии.

96.    Опишите вальгусную деформацию большого пальца стопы и буньон.

Вальгусная деформация большого пальца стопы (hallux valgus) — очень частая находка, которая характеризуется отклонением большого пальца от средней линии ко второму пальцу. По линии сустава могут пальпироваться остеофиты. Истинный буньон представляет собой воспаление синовиальной сумки над медиальным краем первого илюснефалангового сустава, которое сопровождается выпотом.

97.    Опишите «петушиную деформацию пальцев стопы.

«Петушиная» деформация пальцев развивается из-за нестабильности связочного аппарата, приводящей к сгибанию межфаланговых суставов. Очень часто в положении стоя деформированный палец стопы не касается пола.

98.    Что такое мозоли?

Мозоли — это участки утолщения кожи, которые появляются на пальцах стопы в результате длительного механического раздражения. Грубые мозоли появляются над межфаланговыми суставами при «петушиной» деформации пальцев. Это связано с давлением обуви на суставы. Мягкие мозоли — это участки утолщения кожи между пальцами, которые обусловлены повышенным давлением при трении пальцев друг о друга.

99.    Опишите признаки западения головок плюсневых костей.

Подвывих головок плюсневых костей по направлению к подошвенной поверхности стопы случается достаточно часто и является одним из типичных признаков деформации стопы при ревматоидном артрите. Головки плюсневых костей могут пальпировать на подошвенной поверхности стопы. В тяжелых случаях наблюдается выпячивание костей. Кожа над ними обычно утолщается с образованием мозолей.

100.    Как продемонстрировать отсутствие переднего свода стопы?

Отсутствие переднего свода приводит к расширению переднего отдела стопы. Больной ставит стопу на лист бумаги, ее края обводятся карандашом. Затем больного просят наступить на карандаш, расположенный параллельно стопе. При отсутствии свода края стопы находятся в пределах первоначальных границ.

101.    Какие деформации характерны для ревматоидной стопы?

Ревматоидный артрит может привести к выраженной деформации стопы. У больных может развиваться плоскостопие с пропационной деформацией голеностопного сустава, отсутствие переднего свода с расширением стопы. Кроме того, встречается hallux valgus, «петушиная» деформация пальцев, а также западение головок плюсневых костей.

102.    Как продемонстрировать неврому Мортона?

Неврома Мортона — это скопление нервных волокон в перепончатой части пальцев ног. Характерный признак невромы Мортона — болезненность в области переднего отдела стопы. Наличие невромы можно продемонстрировать по возникновению боли при надавливании на перепончатое пространство между пальцами (см. рис. 22.14).

103.    Опишите симптомы тендинита ахиллова сухожилия.

В патологический процесс могут быть вовлечены несколько зон. Боль в ахилловом сухожилии появляется при пассивном тыльном сгибании голеностопного сустава или при его активном подошвенном сгибании (стоя на носках). Припухлость может наблюдаться в области прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, в средней точке ахиллова сухожилия, где находится его сумка, или по всей длине сухожилия. Болезненность при пальпации может отмечаться в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости (в зоне расположения заднеахилловой синовиальной сумки).

104.    Каковы признаки разрыва ахиллова сухожилия?

Активное подошвенное сгибание невозможно, в месте разрыва пальпируется углубление.

105.    Как проявляется подошвенный фасциит?

При подошвенном фасциите боль возникает на подошвенной поверхности пяточной кости в положении стоя. При пальпации выявляют боль в средней точке подошвенной поверхности пяточной кости. Зачастую на рентгенограммах в месте прикрепления подошвенной фасции обнаруживают остеофит, однако он не является причиной боли.

106.    Что такое синдром предплюсневого канала? Каковы его признаки?

Синдром предплюсневого канала — это ущемление большеберцового нерва в месте его поворота под медиальной лодыжкой. Ущемление сопровождается парестезиями и болью на медиальной подошвенной поверхности стопы от первого пальца до пятки. Симптомы ущемления можно вызвать при постукивании в зоне ниже медиальной лодыжки. Этот прием называется перкуссией предплюсневого канала. Он аналогичен симптому Тинеля при синдроме запястного канала.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Ad Hoc Committee: Guidelines for initial evaluation of the adult patient with acute muskuloskclc-tal symptoms. Arthritis Rheum 39:1—8, 1996.
2. Doherty М., Hazelman B.L., Hutton C.W., et al: Rheumatology Examination and Injection Techniques. Philadelphia, W.B. Saunders, 1999.
3. Gomez J.E., Landry G.L., Bernhardt D.T.: Critical evaluation of the 2-minute orthopedic screening examination. Am J Dis Child 147:1109—1113, 1993.
4. Gredinger E.L., Hellmann D.B.: Arthritis: What to emphasize on the rheumatologic exam. Consultant 35:1609-1617, 1995.