Dale Berg, M.D., Katherine Worzala, M.D., M.P.H.

HOC

«Откуда ты знаешь, что я солгал?» — спросил Пиноккио у Фэйри.

«Ложь, мой мальчик, быстро открывается, поскольку она бывает двух видов. Бывает ложь с короткими ногами, и бывает ложь с длинным носом. Твоя ложь явно с длинным носом».
Карло Коллоди.«Приключения Пиноккио».

ТРАДИЦИОННОЕ МНЕНИЕ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

Извините за каламбур, но совать свой нос в носовые дела очень даже полезно. Осмотр этого важного придатка лица позволяет вскрыть аномалии, о которых вы не подозревали, и выявить либо системное заболевание, либо серьезные социальные пороки больного (например, употребление кокаина).

1.    Каково строение нормального носа?

1. Переносица — расположена вверху и медиально, образована костью и занимает верхнюю треть спинки носа.
2. Крылья (по-латыни — alae) — состоят из хрящевой ткани, составляют нижние, медиальные и латеральные 2/3 носа.
3. Ноздри — парные отверстия.
4. Кончик носа и колумелла.

2.    Что такое ринофима?

Ринофима (от греческого слова rhino — нос и phyma — опухоль) — утолщение кожи носа, которая становится твердой, нечувствительной к боли, умеренно эритематозной и во многих случаях покрытой множественными телеангиэкта-зиями. В результате нос напоминает луковицу и резко выдается вперед. Ринофима называется также винным носом (ринофима — это вариант розовых угрей). К этому же состоянию относятся более красочные непрофессиональные термины: коньячный нос, ромовый нос и нос пьяниц (все с намеком на связь между ринофимой и злоупотреблением алкоголем); а также бронзовый нос, рубильник и картошка.

Патологоанатомически ринофима характеризуется гипертрофией носа с дилатацией фолликулов, обусловленной гипертрофией сальных желез с фиброзом и гиперваскуляризацией. Ринофима часто сочетается с базально-клеточной карциномой.

3.    Каковы причины ринофимы?

Возможными причинами являются климатические условия и хроническое злоупотребление алкоголем. Хотя связь с алкоголем не доказана, телеангиэктазии часто называют ромовыми или джиновыми цветками. Возможно, лучшим примером ринофимы с джиновыми цветами является нос великого комедианта Филдса. Его размеры были прямо пропорциональны увлечению Филдса ликерами, особенно джином. Ринофима — нередкое явление среди политиков, бывших бейсболистов и министров. Если вы думаете, что у Пиноккио тоже была ринофима, то вы ошибаетесь. У Пиноккио была риномегалия. В его случае это состояние было обратимо, поскольку связано с пристрастием Пиноккио ко лжи.

4.    Что такое седловидный нос? Существует ли он в действительности, а не только в экзаменационных вопросах?

Седловидный нос — врожденное или приобретенное вдавление, сопровождающееся эрозиями там, где должна быть носовая кость. В результате дистальный конец носа выдается вперед и наружу. Истинный седловидный нос (с деструкцией костной части носа) традиционно считают симптомом врожденного сифилиса, но гораздо чаще он встречается при подостром или длительном течении гранулематоза Вегенера. В связи с повышением эффективности лечения сифилиса и болезни Вегенера седловидный нос встречается все реже и реже. В настоящее время его чаще можно обнаружить у птиц (и в экзаменационных вопросах), чем в реальной жизни. Псевдоседловидный нос наблюдается при рецидивирущем полихондрите и является результатом деструкции хрящевых (а не костных) тканей.

5.    Каковы признаки перелома носа?

Переломы носа — самое распространенное из травматических повреждений носа. При этом возникает сильная головная боль и значительное кровотечение из носа (часто из обеих ноздрей). В течение последующих 24 ч всегда появляются периорбитальные кровоподтеки с одним или несколькими осложнениями (например, гематомой перегородки и ее искривлением). Поскольку переломы носа являются открытыми, необходимо введение антибиотиков для профилактики остеомиелита.

6.    Что такое гематома носовой перегородки?

Гематома носовой перегородки представляет собой болезненный узел багряного цвета. Обычно распознается очень легко. С другой стороны, травматическое смещение носовой кости или перегородки носа (искривление перегородки) бывает трудно распознать до исчезновения гематомы. Развивающаяся при этом отечность затрудняет клиническое обследование. При обнаружении гематомы или искривления носовой перегородки больного необходимо направить к отоларингологу для дренирования или резекции носовой перегородки.

7.    Что такое ознобленная волчанка (lupus pernio)?

Ознобленная волчанка — это хроническое диффузное багряное окрашивание кожи наружного носа, не бледнеющее при надавливании. Нос при этом в размерах не увеличивается (как при ринофиме); на коже ушей, щек, кистей и пальцев рук также выявляются свойственные саркоидозу изменения. Слово lupus («волк» по-латыни,) в старой медицинской терминологии относилось к любому процессу, обезображивающему кожу, словно после укусов волка — отсюда и произошел термин «волчанка». Поэтому с различными дополнениями этот термин используют для обозначения болезней, обезображивающих кожу: красной волчанки, веррикозной (бородавчатой) волчанки, туберкулезной волчанки, вульгарной волчанки и, конечно, ознобленной волчанки. Термин pernio обозначает обморожение; им описывают особый фиолетово-синий оттенок кожи. Ознобленная волчанка — признак активного саркоидоза, и поэтому может сочетаться с узловатой эритемой, тендинитом ахиллова сухожилия, увеитом и инфильтративными изменениями в легких.

8.    Чем в действительности страдал Рудольф — Красноносый Северный Олень?

Возможно, он страдал ринофимой. Однако возникает вопрос, не пролил ли Санта грог, когда кормил северного оленя?

Осмотр ноздрей и внутреннего носа

9.    Какие образования находятся внутри носа?

1. Преддверие — парные внутренние расширения носовых ходов, расположенные выше ноздрей. Преддверие ограничено следующими структурами:
   • с медиальной стороны — перегородкой. Как и наружный нос, перегородка состоит из костной и хрящевой ткани. Слово septum — это адаптированный к английскому языку латинский глагол saepire, который означает «строить изгородь». Действительно, функцией перегородки является ограничение каждого преддверия с медиальной стороны;
   • с латеральной стороны — хрящами.
2. Глубже преддверий находятся носовые раковины. Это изогнутые костные структуры, которые выступают в полость внутреннего носа. С каждой стороны имеется по 3 носовых раковины: нижняя, средняя и верхняя. Они в основном предназначены для увеличения площади поверхности носа, на которой происходит увлажнение, регуляция температуры и фильтрация вдыхаемого воздуха. Для выполнения этих функций носовые раковины покрыты хорошо васкуляризированной слизистой.

На заметку: с помощью отоскопа или зеркала Виенна можно осмотреть только преддверие, переднюю часть перегородки, а также нижнюю и среднюю носовые раковины.

10.    Что означает раздувание ноздрей?

Раздувание ноздрей (крыльев носа) означает повышенную работу дыхания. Обычно наблюдается при дыхательной недостаточности. Сочетается с другими видимыми признаками расстройства дыхания и слабости дыхательной мускулатуры (например, парадоксальным реберным или диафрагмальным дыханием). Подобные нарушения дыхания также наблюдаются при остром животе (особенно разлитом перитоните), что связано со снижением экскурсии диафрагмы из-за болевого синдрома.

11.    Какие инструменты лучше использовать для осмотра ноздрей и внутренних структур носа?

1. К отоскопу можно прикрепить носовое зеркало (вместо ушного) и использовать его для освещения каждого из преддверий.
2. Ручное носовое зеркало Виенна расширяет ноздри при сжатии рукояток. Обычно используется одновременно с налобным рефлектором.

При отсутствии этих инструментов врач может пользоваться обычным фона-рикомфучкой и разводить ноздри пальцами. Во всех случаях больной сначала должен осторожно, но тщательно высморкать нос, чтобы удалить слизь.

12.    Что приводит к отеку носовой перегородки?

Основными причинами являются:

1. гематома перегородки (см. выше); 
2. абсцесс перегородки — гиперемированный, болезненный узелок на слизистой перегородки с флюктуацией;
3. полип в носу — мясистое, розоватое, имеющее ножку образование, которое растет из слизистой носовой перегородки.

Любое из этих состояний может вызвать обструкцию воздушных путей носа. Без лечения гематома или абсцесс могут привести к перфорации перегородки. Полипы часто сочетаются с хроническим атопическим ринитом или бронхиальной астмой. Во всех случаях больного следует направить к отоларингологу.

13.    Нужно ли исследовать носовое отделяемое?

Да, безусловно. Термин «насморк» (snot), то есть избыточное отделение секрета слизистой носа, имеет благородное происхождение, поскольку происходит от староанглийского слова gnotte. Несмотря на его распространенность и даже обыденность, насморк имеет важное диагностическое значение, поскольку при различных патологических процессах характер носового секрета имеет свои особенности. Например, прозрачное отделяемое является неспецифическим, но характерным признаком вирусного или атопического ринита. Желтое отделяемое также неспецифично, но указывает на раннюю стадию гнойного процесса. Зеленый секрет очень характерен для гнойного синусита. Отделяемое с явной примесью крови свидетельствует о кровотечении из носа. Темный и почти черный секрет (особенно у больных, в коме) может свидетельствовать о мукоромикозе.

14.    Как выглядит перфорация носовой перегородки?

Перфорация является отверстием в перегородке. Его можно обнаружить (1) при визуальном осмотре; (2) при подсвечивании слабым светом в одну ноздрю, когда за счет трансиллюминации освещаются обе стороны носа; (3) при обнаружении движения воздуха через обе ноздри даже после того, как одна из них зажата.

15.    Какова наиболее распространенная причина перфорации носовой перегородки?

Традиционно причиной перфорации считали запущенную гематому или абсцесс носовой перегородки, но в настоящее время перфорация чаще случается при хронической ингаляции через нос кокаина, мощного агониста а-адренорецепторов, вызывающего тяжелую ишемию и некроз перегородки. Все чаще причиной перфорации становится пирсинг. В зависимости от участка, в который вставляют кольцо, на хрящах перегородки или на крыльях носа могут развиться абсцесс и перфорация.

16.    Каковы менее распространенные причины перфорации носовой перегородки?

Реже причинами перфорации становятся туберкулез, сифилис и (очень редко) проказа. Перфорацию могут также вызвать системные заболевания соединительной ткани: гранулематоз Вегенера, срединная гранулема, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия и смешанный коллагеноз. Причиной перфорации может также явиться травма, хотя обычно она вызывает искривление носовой перегородки.

17.    Каковы назальные симптомы перелома основания черепа?

Помимо непосредственного повреждения лица, при переломе основания черепа часто появляются симптомы перелома носа: периорбитальные кровоподтеки, отек и болезненность переносицы, носовое кровотечение. Из носа может вытекать ликвор, который просачивается через поврежденное основание черепа. Ликворная ринорея — это фактор высокого риска развития менингита, требующий незамедлительного хирургического лечения.

18.    Как распознать ликворную ринорею?

Надо поместить каплю носового секрета на бумажную салфетку. При ликворной ринорее вокруг капли образуется прозрачный ореол. Эта проба представляет собой простейший метод хроматографии на бумаге, проводимый у постели больного и позволяющий подтвердить наличие ликвора. Кроме того, у постели больного можно измерить концентрацию глюкозы в носовом отделяемом с помощью индикаторных полосок (Chemstrip). В случае ликворной ринореи концентрация глюкозы оказывается на уровне, близком к ликвору (40-80 мг/дл).

19.    Каковы назальные симптомы простуды?

Простуда — одно из самых распространенных заболеваний. Это вирусная инфекция верхних дыхательных путей, клинически проявляющаяся в основном назальными симптомами. Слизистая носа отекает вплоть до полной обструкции. Больные ощущают заложенность носа, из обеих ноздрей выделяется серозный или желтый секрет. Часто одновременно развивается серозный отит, неэкссудативный фарингит, и увеличиваются лимфатические узлы. Лечение было, есть и в обозримом будущем будет симптоматическим.

20.    Каковы причины отека слизистой носа?

Слизистая носа отекает по трем причинам.

1. Риновирусная или аденовирусная инфекция носа и ротоглотки.
2. Атопия на пыльцу или перхоть, проявляющаяся повышенным кровенаполнением слизистой, серозным конъюнктивитом и чиханием.
3. Вазомоторные реакции возникают при воздействии специфических летучих веществ. Развивается дряблый отек слизистой с выраженным слезотечением. Летучие вещества могут быть токсичны для всех людей (например, слезоточивый газ) или вызывать индивидуальную реакцию — идиосинкразию. Например, бывает идиосинкразия на некоторые парфюмерные изделия, проявляющаяся у предрасположенных лиц отеком слизистой носа.

21.    Каковы наиболее частые причины обструкции одной или обеих ноздрей?

Наиболее частыми причинами являются: (1) отек слизистой носа; (2) полипы в носу; (3) искривление перегородки; (4) инородные тела. Все эти причины можно установить при обычном физикальном осмотре. Инородные тела особенно часто встречаются у детей, поскольку они часто засовывают в нос камушки, палочки и цветные мелки. Чтобы поставить правильный диагноз, достаточно осмотра, а удалить инородное тело можно тонким пинцетом.

22.    Что собой представляет носовой полип?

Это мясистое, красное, рыхлое образование на ножке, которое свисает с медиальной или латеральной стенки носа. Полипы отличаются от других внутренних структур носа тем, что они нечувствительны к касанию зеркала. Полипы бывают очень крупными и часто множественными; они могут даже выступать из ноздрей. Больные обычно ощущают заложенность носа и часто не могут дышать через пораженный носовой ход. Полипы легко выявить при осмотре.

23.    Каковы причины полипоза?

Полипы обычно возникают в результате рецидивирующего отека слизистой, чаще всего обусловленного тяжелым хроническим атопическим ринитом или гиперчувствительностью к аспирину (часто в сочетании с бронхиальной астмой).

24.    Можно ли установить причину желудочно-кишечного кровотечения при осмотре носовой полости?

Напрашивается ответ «да». Однако подобная ситуация возникает редко и бывает весьма неопределенной. С желудочно-кишечным кровотечением могут быть связаны два патологических назальных процесса. Самым распространенным из них является носовое кровотечение, во время которого больной глотает кровь. Реакция кала на скрытую кровь становится положительной, и может даже появиться мелена. Однако наибольшее клиническое значение имеют множественные телеангиэктазии на слизистой носа, рта, а также на лице, шее и коже грудной клетки. Они могут быть проявлением наследственного синдрома с множественными геморрагическими телеангиэктазиями, например, при аутосом-но-доминантном синдроме Ослера-Вебера-Рэндю.

25.    Кто такой Рэндю?

Генри Рэндю (1844-1902) был внуком выдающегося парижского художника и сыном сельскохозяйственного инспектора. Любитель искусства, Рэндю был настолько очарован профессией отца, что занялся медициной, только попробовав себя в сельском хозяйстве, геологии и ботанике. Однако он так и не расстался со своей страстью к растениям и сохранил это хобби на всю жизнь. В возрасте 43 лет он поступил на работу в госпиталь Некера в Париже (в котором Лаэннек возглавлял отделение торакальной медицины). Здесь Рэндю быстро заработал славу харизматичного лектора и одаренного клинициста.

26.    Кто такой Вебер?

Фредерик Вебер (1863-1962) был английским врачом. Получив образование в Кембридже, Вене и Париже, он всю жизнь сохранял интерес к медицинской философии и искусству врачевания. Результатом этого стали многочисленные медицинские книги и статьи. Фредерик Вебер был сыном Германа Вебера (1823-1918) — столь же известного врача, прожившего долгую жизнь (того самого Вебера, который описал синдром среднего мозга, до сих пор носящий его имя). Вебер-старший был обаятельным человеком и разносторонней личностью.

Он самостоятельно изучил английский язык так, что мог читать Шекспира в подлиннике. Дружил с Томасом Аддисоном, Томасом Карлайлом и несколькими ветеранами Ватерлоо. В их числе был знаменитый сэр Петегрин Мэйтланд («Сейчас твое время, Мэйтланд, сейчас твое время!»). Англия все больше и больше пленяла Германа Вебера, и он переехал туда в 1854 году, женился на англичанке и в конечном итоге стал членом Королевской Врачебной Коллегии. Отец и сын Веберы были заядлыми альпинистами и большими сторонниками физической культуры как неотъемлемого фактора долгой и продуктивной жизни (которая, кстати, у них самих оказалась таковой). Вебер-старший покорил несколько вершин в итальянских Альпах (на одну из них он поднялся на свой 80-й день рождения) и каждую неделю проходил пешком по 40-50 миль. В последние годы своей жизни он увлекся нумизматикой и стал авторитетным специалистом в области древних греческих монет.

27.    Кто такой Ослер?

Сэр Вильям Ослер (1849—1919) был настолько легендарен, что всего несколько строчек в этой главе не могут дать о нем верного представления. Он был сыном миссионера, родился в лесах Канады и был настолько поглощен духовными вопросами, что в юности даже собирался связать свою жизнь с религией. Ослер был обаятельным и сострадательным человеком, харизматическим учителем и просто хорошим врачом, который никогда не переставал относиться к своим пациентам как к людям, нуждающимся в помощи. Преподавал в Канаде и США. Затем переехал б Англию, где стал профессором медицины в Оксфордском Университете. К сожалению, последние годы его жизни были очень печальны и омрачены гибелью его единственного сына во Фландрии перед окончанием Первой мировой войны.

28.    Что такое аносмия?

Аносмия — это отсутствие обоняния (от греч. ап — отсутствие и osme — обоняние). Бывает врожденной и приобретенной.

Приобретенная аносмия возникает в результате различных патологических процессов, поражающих центральную нервную систему или нос. Среди них рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, сахарный диабет, пернициозная анемия, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, синдром Кушинга, муковисцидоз, саркоидоз, аллергический ринит, полипоз носа и недостаточность цинка. Однако наиболее частыми причинами приобретенной аносмии являются вирусные инфекции.

Врожденная аносмия почти всегда является следствием синдрома Каллманна. Описанный немецким психиатром Францем Каллманном (1897 — 1965) синдром заключается в гипогоиадотропическом гипогонадизме с аносмией или без нее (в головном мозге обычно отсутствуют обонятельные доли). Синдром Каллманиа наследуется сцеплепно с полом по рецессивному типу или аутосомно, но проявляется только у мужчин. Лечение проводят экзогенным гонадотропином.

29.    Может ли ощущение запаха спирта служить доказательством сохранности обоняния?

Нет. Спирт является раздражающим веществом. Поэтому он стимулирует тройничный нерв, а не обонятельные нервные окончания слизистой носа. Даже при отсутствии обонятельных долей в головном мозге (синдром Каллманиа) больные могут «чувствовать» спирт. То же самое можно сказать и о других раздражающих веществах (например, нашатыре и перце). Поэтому при исследовании обоняния нужно пользоваться веществами с сильным запахом, не раздражающими слизистую. Лучше всего для этого подходят кофе и специи (корица, гвоздика, мускатный орех).

РОТОГЛОТКА

«У американцев может отсутствовать индивидуальность, но у них действительно прекрасные зубы».
Jean Baundrillard, Astral America.

ТРАДИЦИОННОЕ МНЕНИЕ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

Считается, что дареному коню в зубы не смотрят. Однако больные — не лошади. Всегда тщательно осматривайте их рот. Осмотр ротоглотки позволяет получить много информации. Среди аномалий полости рта и языка встречаются поражения, которые могут оказаться ключевым симптомом для диагностики системных заболеваний. Даже состояние зубов может иметь важное диагностическое значение. Зубы не только служат фактором риска тяжелой анаэробной инфекции органов дыхания, но также могут помочь в диагностике ничем другим не проявляющихся системных или психических заболеваний. Опытные стоматологи по состоянию зубов могут распознать отравление свинцом, врожденный сифилис и булимию. Существует печальная статистика, что многим больным диагноз не удается установить из-за небрежного или неполного обследования полости рта.

Глотка

30.    Назовите структуры задней части глотки.

В задней части глотка выделяют твердое и мягкое нёбо, которые поддерживаются передними и задними дужками.

31.    Что такое язычок? Какие патологические процессы в первую очередь отражаются на язычке?

Язычок (uvula) означает по-латыни «мелкий виноград». Он расположен по средней линии полости рта и начинается от нёба в задней части глотки. Его основная функция — предотвращение попадания жидкости в носоглотку при глотании. При осмотре язычка нужно обратить внимание на следующие признаки.

1. Отсутствие язычка. Чаще всего это бывает после хирургического удаления язычка во время увулопалатинофарингопластики (УПФЩ).
2. Расщепленный язычок сразу бросается в глаза. Это разветвление язычка врожденное и является вариантом нормы. Поскольку расщепленный язычок может сочетаться со скрытой расщелиной неба, его обнаружение имеет важное значение.
3. При хронической аортальной недостаточности может наблюдаться ритмичная пульсация язычка, которая равносильна симптому де Мюссе (покачивание головы — см. ниже). Пульсация язычка называется признаком Мюллера и является редким явлением благодаря своевременному лечению пороков сердца.

32.    Между какими патологическими процессами проводят дифференциальную диагностику при увеличении язычка (увуломегалии)?

К отечности и удлинению язычка могут приводить, по крайней мере, два патологических процесса. Один из них очень распространен (фарингит), а другой встречается крайне редко (болезнь тяжелых цепей гамма-глобулинов). В обоих случаях язычок может увеличиться и вызывать кашель, храп и даже рвоту. При болезни тяжелых цепей гамма-глобулинов увуломегалия сочетается с пролиферацией В-лимфоцитов и паицитопенией.

33.    Каковы причины диффузной гиперемии ротоглотки?

Чаще всего — вирусная и бактериальная инфекция. Вирусными возбудителями являются риновирусы, аденовирусы, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус Кокса-ки. Среди бактериальных возбудителей следует отметить стрептококки группы A, Neisseria gonorrhoeae и в прошлом — дифтерийную палочку.

34.    Каковы причины гиперемии обеих передних дужек глотки?

Это состояние отличается от диффузного воспаления ротоглотки. Гиперемия передних дужек была недавно описапа при синдроме хронической усталости (СХУ) и называется «красным полулунием». У 80% больных с СХУ наблюдается характерная пурпурная окраска обеих передних дужек глотки. Полулуние имеет ярко-красный цвет и четко отграничено. При этом боль, воспаление горла и другие симптомы фарингита отсутствуют. Красное полулуние бледнеет в течение 3-5 месяцев.

35.    Каковы причины экссудации в задней части глотки?

Экссудативный фарингит развивается по многим причинам.

1. Инфекция 3-гемолитическим стрептококком группы А. Характеризуется экссудацией в глотке, легким кашлем, ринореей, высокой температурой, увеличением подчелюстных лимфатических узлов и повышением риска развития ревматизма.
2. Инфекция ВЭБ и ЦМВ (также называются инфекционным мононуклеозом) протекает с тяжелым экссудативным фарингитом, значительной отечностью, диффузной лимфоаденопатией, спленомегалией, гепатомегалией, анемией и выраженной утомляемостью.
3. Острая стадия ВИЧ-инфекции также может проявляться синдромом инфекционного мононуклеоза. Поскольку это ранняя стадия заболевания, больной является вирусоносителем (т. е. высококоптагиозен), но еще серонегативен (реакция на антитела к ВИЧ отрицательная).
4. Гонорея может вызывать экссудативный язвенный фарингит. Факторами риска являются фелляция и куннилингус. Поэтому при рефрактерности фарингита к обычной терапии и росте микрофлоры при посеве мазка из горла на среду Тайера-Мартина необходимо выяснить сексуальные привычки больного.

36.    Можно ли диагностировать стрептококковую инфекцию в горле по данным анамнеза и физикального осмотра?

Анамнез и осмотр являются наилучшими методами диагностики. Из анамнеза можно получить достаточное количество информации для диагностики стрептококковой инфекции в горле. Больные всегда жалуются на ринорею, кашель или боль в ушах. Отмечаются умеренная тошнота и рвота на фоне головной боли, лихорадка, умеренная или сильная боль в горле. При осмотре выявляется умеренная или выраженная экссудация в задней части глотки и увеличенные болезненные подчелюстные лимфатические узлы. Диагноз обычно ставится на основании данных анамнеза и физикального осмотра (экссудация с лихорадкой и аденопатией) и при необходимости легко подтверждается результатами микробиологического исследования. Фарингиты, обусловленные ВЭБ, клинически очень напоминают стрептококковую инфекцию.

37.    Каковы причины появления узелков в задней части глотки?

1. Бородавки на миндалинах или небных дужках обычно обусловлены вирусом папилломы человека (ВПЧ) и имеют повышенный риск перерождения в плоскоклеточную карциному.
2. Папула или узелок в задней глотке может представлять собой плоскоклеточную карциному, особенно у людей с повышенным риском онкологических заболеваний. К факторам риска относятся курение, жевание табака, употребление крепких спиртных напитков и ВПЧ.
3. Болезненный узелок, появившийся после экссудативного фарингита, в сочетании с эритемой и смещением язычка очень часто оказывается перитонзиллярным абсцессом {quinsy). Хотя этот термин происходит из средних веков и образован от греческого слова kunankhe — собачий воротник, нам хочется связать его с выдуманным телевизионным персонажем — Dr. Quincy (Джека Клугмапа). Экзамен у Dr. Quincy неизбежно закапчивался ничем, если студент не мог быстро дренировать перитонзиллярный абсцесс.

Осмотр слизистой полости рта

38.    Что это за магическое «Ааааа»?

Произносимый пациентом протяжный звук «Ааааа» помог врачам в исследовании слизистой полости рта и задней части носоглотки больше, чем что-либо еще в медицине. Может быть, исключениями являются еще фопарик-ручка и шпатель. Метод настолько распространен, что даже дети с их врожденной антипатией к врачам и к осмотру горла часто добровольно соглашаются сказать «Ааааа». Протяжное произношение звука «Ааааа» имеет два полезных свойства.

1. Позволяет врачу осмотреть наибольшую часть ротоглотки за счет активного подъема мягкого неба. При этом визуализируются корень языка, язычок, дужки миндалин и даже гортанная часть глотки.
2. Позволяет адекватно оценить двигательную функцию IX (языкоглоточного) и X (блуждающего) нервов. В случае двустороннего поражения этих нервов язычок в ответ на протяжное «Аааа» не приподнимается. При одностороннем поражении язычок отклоняется в здоровую сторону (мягкое небо на пораженной стороне также не поднимается).

Продолжаются споры относительно того, какой звук дает наибольшие возможности для осмотра ротоглотки и какое положение при этом должен занимать язык. Дополнительные предложения включают:

1. традиционное «Аааа» с высовыванием языка;
2. «Ээээ» вместо «Аааа» и
3. «Хааа» с максимально убранным языком.

Хотя возможные преимущества этих предложений не исследовались, лучшим решением спора является универсальное правило: пользоваться тем способом, который больше нравится вам и позволяет осмотреть язык и слизистую полости рта.

39.    Какие термины используются для высыпаний на слизистой полости рта?

Терминология почти такая же, как для кожных элементов. В основу классификации положен размер и характер высыпаний.

• Макулы (плоские и < 1 см).
• Пятна (плоские и > 1 см).
• Папулы (пальпируются и < 1 см).
• Бляшки (пальпируются и >1 см).

Термины «везикулы» и «буллы» используют для описания поражений, наполненных жидкостью.

40.    Какой цвет имеют поражения на слизистой рта?

Это зависит от самого поражения. Цвета бывают разными: от белого до красного и черного.

41.    Каковы причины появления белых пятен на слизистой рта?

1. Чаще всего белые пятна связывают с утолщением слизистой. Оно развивается при небольших травмах (например,    при    прикусывации    одной    стороны рта). Linea alba — это горизонтальная    белая    линия на слизистой щек, вызванная наложением верхних и нижних зубов (по-латыни linea alba — белая линия), идущая от протока Стенсена до угла рта. Белые утолщения на слизистой щек могут появляться рядом со сломанным зубом или плохо подогнанным зубным протезом.
2. Второй причиной является плоскоклеточный рак слизистой рта. Раньше такие образования назывались лейкоплакией (от греч. leukos — белый и plax — пятно). Поскольку доброкачественные и злокачественные образования только на основании осмотра и пальпации различить невозможно, с недавнего времени термин «лейкоплакия» для диагностики не употребляется (см. ниже).
3. Множественные папулы и бляшки, окруженные эритематозным ободком, представляют стоматит (кандидоз слизистой рта и ротоглотки). Кандидозные высыпания легко снимаются шпателем или аппликатором, открывая резко воспаленную и часто кровоточащую слизистую. Диагноз обычно подтверждается после обработки материала КОН.
4. Реже во рту выявляются пятна Коплика. Это скопления крошечных белых пятнышек на слизистой щек рядом с первым и вторым молярами. Они служат ранним признаком кори и появляются за день до кожных высыпаний.
5. Белые высыпания на боковых поверхностях языка (и иногда на транс-буккальной слизистой щек) могут быть проявлением ВИЧ-инфекции. Этот яркий симптом называют «волосатой» лейкоплакией (см. рис. 6.5). Название связано с тем, что поверхность высыпаний приподнята, имеет рифленый или «волосатый» вид, что обусловлено кератиновыми наростами.

42. Специфичны ли пятна Коплика для кори?

Нет. Пятна Коплика встречаются также при ЕСНО-вирусной и аденовирусной инфекции. Поэтому их появление следует рассматривать как интересный, но второстепенный признак системной вирусной инфекции.

43.    Кто такой Коплик?

Генри Коплик (1858—1927) — американский педиатр. Родился в Нью-Йор-ке и получил образование в Берлине, Вене и Праге. Практиковал в госпитале Mt. Sinai в Нью-Йорке. Будучи основоположником педиатрической науки в США, стоял у истоков создания банков стерилизованного молока для вскармливания младенцев.

44.    Как отличить пятна при кандидозе от лейкоплакии?

Лучше всего попытаться снять их шпателем или аппликатором. В отличие от пятен при кандидозе, лейкоплакию со слизистой щек снять не удается. Фактически лейкоплакия является частью самой слизистой. Важную роль в дифференциальной диагностике играет анамнез. Стоматит развивается либо у больных с иммунодефицитом (последствия химиотерапии, ВИЧ-инфекция, высокие дозы кортикостероидов), либо у лиц, применяющих ингаляционные кортикостероиды. «Волосатая» лейкоплакия также является признаком ВИЧ-инфекции (хотя не настолько патогномоничным, как принято считать).

45.    Что такое симптом Уиккема(Wickham)?

Признак Уиккема (или стрии Уиккема) — это извилистый белый сетчатый рисунок на поверхности высыпаний. Характерен для плоского лишая. Эти высыпания имеют уплощенную поверхность, ярко-фиолетовый цвет и вызывают зуд. Поражают не только слизистую щек, но и сгибательные поверхности кожи, а также гениталии у мужчин. Иногда образуют линейные группы, напоминающие узорчатую конфигурацию лишайника на скалах.

46.    Кто такой Уиккем?

Луи Уиккем (1860-1913) был французским дерматологом и одним из пионеров применения радия для лечения рака кожи. Его имя связано с изобретением специального скальпеля для скарификации высыпаний у больных с вульгарной волчанкой.

47.    Почему термин лейкоплакия считается «диагностической свалкой»-, и его не следует использовать?

В прошлом все белые высыпания назывались лейкоплакией (по-греч. белые повреждения). Впоследствии термин был незаслуженно возведен в ранг диагноза. Поскольку только на основании осмотра и пальпации доброкачественные и злокачественные образования различить абсолютно невозможно, термин «лейкоплакия» рекомендуется использовать не в качестве диагноза, а только для описания наблюдаемых изменений. Поэтому любое образование белого цвета до установления его природы следует рассматривать как неопластический процесс, требующий проведения биопсии.

48.    Какие факторы указывают на повышенный риск малигнизации белых пятен?

1. Это общие факторы риска развития онкологических заболеваний: курение в анамнезе или в настоящее время, жевание табака и злоупотребление алкоголем.
2. Пальпируемые, затвердевшие и кровоточащие высыпания, напоминающие язвы, наиболее опасны в отношении малигнизации. При наличии лимфоаденопатии риск малигнизации повышается. По данным литературы, карциномы полости рта и ротоглотки гораздо чаще имеют красный, а не белый цвет (64% и 11% случаев соответственно). Поэтому эритроплакия является более патогномоничным признаком малигнизации, чем лейкоплакия.

На заметку. Решающее значение в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований полости рта имеет резекционная биопсия.

49.    Каковы причины появления пигментных пятен на слизистой рта?

Пигментные пятна на слизистой рта встречаются довольно часто. Ниже приведен только неполный список причин их появления.

• Аномальная пигментация (см. ниже).
• Синдром Пейтца-Егерса (см. ниже).
• Меланоз курильщиков (см. ниже).
• Гемохроматоз (у 15-25% пациентов наблюдается голубовато-серая пигментация твердого неба и менее выраженная пигментация десен).
• Злокачественная меланома (пигментное образование с неровными краями; его можно пропальпировать, и оно часто изъязвляется).
• Болезнь Аддисона — первичная надпочечниковая недостаточность, которая характеризуется повышенной пигментацией кожи и слизистых (вспомните Дж. Ф. Кеннеди и его хронически загорелый вид). На слизистой щек (а также на губах, языке и деснах) имеется небольшое количество рассеянных меланиновых пятен. В норме у афро-американцев на слизистой щек может наблюдаться одно или несколько пигментных пятен. Это состояние называют меланоплакией (по-греч. черные пятна), и оно не имеет большого клинического значения.

50.    Кто такой Аддисон?

Томас Аддисон (1793-1860) был современником Брайта и Ходжкина. Родившись в Ньюкастле и получив образование в Эдинбурге, Аддисон преподавал и имел медицинскую практику в Госпитале Гая (Guy’s) в Лондоне. Там он завоевал репутацию прекрасного педагога и проницательного клинициста. Однако его застенчивость, замкнутый характер и чрезмерная увлеченность диагностикой по сравнению с лечением плохо повлияли на его популярность. Даже его работа, посвященная первичной надпочечниковой недостаточности (опубликованная в Лондоне в 1855 году), была воспринята многими его современниками как чистый вымысел. Аддисон страдал рецидивирующей депрессией, но тем не менее прожил 67 лет.

51.    Что такое амальгамовая пигментация?

Это черновато-сероватые пятна на слизистой щек, расположенные рядом с пломбированными зубами. Вызваны случайным попаданием на слизистую рта амальгамы, из которой изготавливают зубные пломбы.

52.    Существуют ли специфические пигментные повреждения слизистой рта у курильщиков?

Да. Помимо повышенного риска развития рака, у курильщиков на слизистой рта могут появляться пигментные пятна. Меланоз курильщика — это диффузная повышенная пигментация слизистой с преимущественной локализацией в передних отделах нижней челюсти и на деснах. На слизистой могут появляться редкие пигментные невусы. Часто наблюдается желтая окраска зубов и ногтей на руках.

53.    Что означает синдром Пейтца—Егерса? Часто ли врачу приходится его видеть?

Синдром Пейтца-Егерса, носящий имена голландца Джона Пейтца (John Peutz) и американца Гарольда Егерса (Harold Jeghers), наследуется по аутосомно-доминантному типу и характеризуется появлением пигментированных гамартоматозных полипов в кишечнике. Одновременно наблюдаются множественные отложения меланина в местах перехода слизистой полости рта (и иногда ануса) в кожу. Пигментные пятна (1-5 мм в диаметре) могут появляться также на губах, слизистой рта и на тыльной поверхности пальцев рук и ног. С возрастом высыпания в периоральной области постепенно исчезают, а на пальцах рук и ног и на слизистой рта становятся более выраженными. При синдроме Пейтца-Егерса несколько повышается риск развития злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, хотя не так сильно, как при синдроме Гарднера. Как и в других областях физикальной диагностики, вероятность диагностики синдрома Пейтца-Егерса зависит от квалификации врача. Синдром встречается достаточно редко, и вы никогда не увидите его, если не будете его специально искать.

54.    Как отличить синдром Пейтца-Егерса от простых веснушек?

При синдроме Пейтца-Егерса пигментные пятна более выражены на губах, чем на окружающей коже, а также встречаются на слизистой щек. Этого не бывает с простыми веснушками.

55.    Каковы причины появления красных пятен на слизистой рта?

Многие высыпания во рту могут сопровождаться воспалительной реакцией. Помимо этого, красные пятна на слизистой полости рта могут означать различные специфические заболевания.

1. Пиогенная гранулема. — Обычно выявляется в виде небольшого красного, четко отграниченного узелка в зоне повторных травматических повреждений. Он образован хорошо васкуляризованной грануляционной тканью и часто изъязвляется. Располагается на слизистой щек. Гистологически напоминает капиллярную гемангиому.
2. Мигрирующая эритема. — Характеризуется множественными плоскими, красными, неправильной формы пятнами с приподнятым белым ободком. Обычно они локализуются на слизистой щек, вентральной поверхности языка и деснах. Часто сочетаются с географическим языком (который также называют мигрирующей эритемой языка).
3. Петехии на нёбе. — Являются типичными красными повреждениями слизистой рта. Обычно рассеяны вдоль границы твердого и мягкого нёба. Петехии вызывают большое подозрение на инфекционный мононуклеоз, хотя и не абсолютно патогномоничны для него. Появляются почти у 2/3 больных мононуклеозом к концу первой недели заболевания.
4. Саркома Капоши. — Представляет собой темно-багровые образования, которые могут быть выпуклыми или плоскими. Они часто появляются на нёбе при ВИЧ-инфекции. Однако это не та форма заболевания, которая поражает пожилых жителей средиземноморского побережья, не страдающих иммунодефицитом. Кстати, Морис Капоши (Moritz Kaposi) был венским дерматологом. Его настоящая фамилия — Кон (Kohn). Однако он сменил ее на Капоши в связи с принятием католицизма. Имя было выбрано по названию венгерского города Капосвара (Kaposvar), в котором Морис родился в 1837 г.

56.    Каковы причины появления желтых пятен на слизистой рта?

Желтые (или иногда белые) пятна на слизистой губ, щек и языка были впервые описаны в 1896 г. американским дерматологом Джоном Фордайсом (John Fordyce). Они по-прежнему носят его имя. Пятна Фордайса — это крошечные (до 1 мм в диаметре) высыпания, которые представляют собой нормальные устья сальных желез на слизистой рта.

57.    Каковы причины появления пальпируемых образований под слизистой рта?

Обычно это нормальные анатомические структуры — такие, как вартонов (Wharton) и стенонов (Stensen) протоки. Они дренируют, соответственно, подчелюстные железы и околоушную слюнную железу.

1. Вартоновы протоки (описаны Томасом Бартоном, одним из личных врачей Оливера Кромвеля и активным борцом со страшной эпидемией чумы, охватившей Лондон в 1665 г.). Это 2 крошечные папулы на дне полости рта, расположенные непосредственно под языком и приблизительно на 5 мм латеральнее уздечки. Являются выводными отверстиями подчелюстной железы.
2. Стеноновы протоки (образованы от Стено — итальянской версии фамилии Стенсена). Расположены на слизистой обеих щек напротив 2-х верхних моляров. Это выводные отверстия околоушных слюнных желез.
3. Ранула (по-латыни означает «маленькая лягушка»). Односторонний, болезненный, куполообразный флюктуирующий узелок на дне полости рта. Развивается после обструкции слюнного протока одной из подъязычных или подчелюстных желез. Задержка слюны приводит к возникновению опухолевидного образования, при котором требуется хирургическое вмешательство.
4. Нижнечелюстной и небный торусы (см. ниже).

58.    Кто такой Стенсен?

Датсткий анатом Нейле Стенсен переехал в Италию в 1666 г. и стал придворным врачом Фердинанда II. Там он сменил вероисповедание, стал католиком и, в конце концов, монахом. Помимо описания протока околоушной железы, он также известен описанием тетрады Фалло за 2 века до того, как это сделал сам Фалло.

59.    Что такое торус?

Торус представляет собой доброкачественный хрящевой экзостоз, покрытый слизистой оболочкой. В зависимости от места образования торус называется (1) нижнечелюстным или (2) небным валиком. Нижнечелюстной валик расположен на нижней челюсти. Небный валик немного крупнее, начинается от средней линии твердого неба и не вызывает болевых ощущений. По-латыни torus означает выступ. Чаще всего этот термин используется для обозначения костных структур черепа. Торус всегда является доброкачественным образованием и нуждается только в клинической диагностике.