49.    Насколько точны измерения артериального давления сфигмоманометром?

Точны, но с некоторыми ограничениями. Величины артериального давления, зарегистрированные непрямым аускультативным методом, вполне соответствуют одновременно регистрируемым значениям прямого внутриартериального измерения (г = 0,94 — 0,98). Но тоны Короткова фазы 1 появляются лишь при давлении на 4 — 15 мм рт.ст. ниже прямого систолического артериального давления. В то же время тоны Короткова фазы V исчезают раньше истинного диастолического давления (разница приблизительно составляет 3 — 6 мм рт. ст.). Таким образом, незначительные несовпадения между двумя методами все же существуют.

Врачи также могут допускать некоторые неточности. Например, несмотря на предварительную договоренность ставить диагноз только на основании трех измерений артериального давления, группа английских врачей общей практики диагностировала артериальную гипертензию у 58% пациентов уже после одного измерения. Точно так же, 37% немецких поликлинических врачей и английские госпитальные врачи чаще регистрируют диастолическое АД при появлении фазы IV звуков Короткова. Однако наиболее общей технической ошибкой обычно является отсутствие достаточно большой манжеты. При одной из проверок только у 25% врачей первичного звена в кабинетах имелась большая манжета. Наконец, пружинные манометры (которыми пользуются 34% практикующих врачей) часто занижают артериальное давление. Так, при одной проверке было обнаружено, что 30% офисных сфигмомаиометров дают погрешность в 10 мм рт.ст. или более, и их необходимо периодически калибровать.

Наконец, у некоторых пациентов артериальное давление в кабинете врача значительно и постоянно выше их обычного давления в дневное время. Это явление называют эффектом «белого халата» и наблюдается, как минимум, у 10-40% больных, не получавших лечения, и пациентов с пограничной гипертензией. Даже при лечении разница в показателях артериального давления часто превышают 20/10 мм рт.ст. Этот феномен чаще наблюдается у женщин и больше выражен на белые халаты врачей, чем медицинских сестер.

50.    Что такое прием Ослера? Как он выполняется?

Прием Ослера (Osier) — клинический тест для определения псевдогипертензии. Это относительно необычное состояние отмечается менее чем у 2% практически здоровых пожилых людей. Прием Ослера заключается в накачивании манжеты, пока она не пережмет лучевую артерию. Затем лучевую артерию пытаются пропальпировать. Если исследователь пальпирует артерию, результат считают положительным (положительный симптом Ослера). В этом случае артерия ощущается, как твердая трубка. Если манжеты нет, исследователь может перекрыть пульс на лучевой артерии, пережимая плечевую артерию большим пальцем.

51.    Какое значение имеет положительный симптом Ослера?

Положительный симптом Ослера (возможность пропальпировать артерию в отсутствии пульса) — признак артериосклероза. Следовательно, его наличие говорит о том, что как систолическое, так и диастолическое артериальные давления могут быть завышены, поскольку жесткую артериальную стейку труднее сжать.

52.    Насколько информативен симптом Ослера?

Вероятно, не настолько, насколько принято считать. Например, относительно 65 пациентов пожилого возраста, отнесенных к Ослер-положительным или к Ослер-отрицательным, единодушным решением трех исследователей, наблюдалось умеренное постоянство мнений у каждого из шести врачей другой группы (к = 0,49) и только слабое совпадение результатов между разными исследователями (к = 0,37). Для окончательного подтверждения псевдогинертензии требуется внутриартериальное измерение давления.

53.    Что такое псевдогипотензия?

Это состояние, наблюдаемое при шоке. Высокое периферическое сосудистое сопротивление у пациентов при шоке сжимает их артерии и препятствует возникновению тонов Короткова. В результате эти тоны слишком слабы, чтобы можно было правильно оценить как систолическое, так и диастолическое артериальное давление, и может произойти их грубое занижение. Таким образом, высокое периферическое сосудистое сопротивление (которое мы наблюдаем при шоке) является важной причиной псевдогипотеизии.

На заметку. Псевдогипертензия и псевдогипотензия выявляются путем прямого внутриартериального измерения давления.

54.    Наблюдается ли разница в показателях между пальпаторным и аускультативным определением артериального давления?

Имеется, но небольшая. Систолическое артериальное давление, определенное пальпаторно, приблизительно на 7 мм рт.ст. ниже, чем при аускультативном методе. Таким образом, врачи с пониженным слухом могут достаточно точно определять, по крайней мере, систолическое АД пальпаторным методом.

55.    Как калибруется анероидный сфигмоманометр?

Он должен быть откалиброван по ртутной шкале, используя у-коннектор и трубку, чтобы манжета была соединена с обоими сфигмоманометрами. Различные методы калибровки сводятся к следующему.

1. Присоедините грушу/диск анероидного манометра к манжете ртутного сфигмоманометра (которая подсоединена к последнему). Закройте клапан, и заверните манжету так, чтобы она не разворачивалась.
2. Медленно наполните манжету до тех пор, пока ртутный столбик не поднимется до отметки 90 мм рт_ст. Сравните показатели двух приборов, держа анероидный диск около ртутного столбика.
3. Повторите измерения при более высоком и более низком давлении (например, 210 мм рт.ст., 180 мм-рт. ст., 50 мм рт.ст.).

56.    Что такое пульсовое давление?

Это — разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением. Таким образом, у пациента с систолическим давлением 120 мм рт.ст. и диастолическим давлением 80 мм рт.ст., пульсовое давление равно 40 мм рт.ст.

57. Каковы причины патологически повышенного пульсового давления?

Патологически большим считается пульсовое давление, которое составляет более 50% систолического давления. Например, у пациента с систолическим давлением 140 мм рт.ст. и диастолическим давлением 60 мм рт.ст. пульсовое давление = 80. Наиболее общая причина — гиперкинетический синдром. Гемодинамические показатели характеризуются высоким ударным объемом и низким периферическим сосудистым сопротивлением. Гиперкинетический синдром может наблюдаться при следующих состояниях:

Недостаточность аортального клапана	Артерио-венозные свищи Болезнь бери-бери
Открытый артериальный проток (ОАП)	Болезнь Педжета Цирроз печени
Физические упражнения	Беременность
Лихорадка	Тиреотоксикоз
Анемия	Тяжелый эксфолиативный дерматит

Для многих перечисленных состояний характерны артерио-венозные (АВ) свищи. Свищи могут быть большими и единичными, как при ОАП, или маленькими и многочисленными, как при болезни Педжета (костные свищи), беременности (вся плацента функционирует как большая артерио-венозная фистула), эксфолиативном дерматите (кожные свищи) и циррозе печени (печеночные и внепеченочные свищи). Шунтирование через эти свищи вызывает высокий сброс и гипердинамическое состояние.

58.    Что означает большое пульсовое давление только в одной конечности?

Оно указывает на наличие АВ свища в этой конечности. Диагноз подтверждается положительным симптомом Бранхама (Branham).

59.    Что такое симптом Бранхама?

Это — характерная брадикардия, наблюдаемая после пережатия (или иссечения) большого АВ свища. Замедление ритма сердца вызывается подавлением рефлекса Бэйнбриджа, который постоянно присутствует у пациентов с большими свищами. Рефлекс Бэйнбриджа компенсаторно повышает частоту сердечных сокращений в ответ на повышение давления в правом предсердии у пациентов с большими АВ свищами. Компенсаторная тахикардия обусловлена растяжением правого предсердия, торможением вагусного влияния и активизацией симпатических ускоряющих механизмов. Рефлекс Бэйнбриджа является также пусковым механизмом наджелудочковых тахиаритмий при острой легочной эмболии.

60.    Как проверяется симптом Бранхама?

Накачайте манжету на конечности, которая вызывает подозрение на наличие АВ свища. Сердечный ритм замедляется, но вновь ускоряется при сдувании манжеты (вторичное открытие АВ свища).

61.    Кто были Бранхам и Бэйнбридж (Bainbridge)?

Генри Бранхам был американским хирургом девятнадцатого века.

Фрэнсис Бэйнбридж (1874 — 1921) был английским физиологом, который внес большой вклад в исследование физической нагрузки. Он был маленький, тихий человек и невыразительный лектор.

62.    Каковы причины уменьшения пульсового давления?

Пульсовое давление считается патологически малым, если оно составляет меньше 25% систолического давления. Например, при систолическом давлении 100 мм рт.ст. и диастолическом давлении 90 мм рт.ст. пульсовое давление = 10.

Наиболее распространенной причиной является снижение ударного объема левого желудочка у больных с препятствием к заполнению левого желудочка или к выбросу крови из него (тампонада, констриктивный перикардит или аортальный стеноз). Малое пульсовое давление также может наблюдаться при чрезмерной тахикардии, когда время заполнения желудочка резко уменьшается. Наконец, оно встречается при шоке в результате повышения периферического сосудистого сопротивления.

63.    Что такое парадоксальный пульс?

Это — увеличение нормальных дыхательных колебаний систолического давления. Во время вдоха систолическое давление уменьшается, а во время выдоха увеличивается. Эти изменения физиологические, но могу стать заметными даже при обычной пальпации периферического пульса. Таким образом, при вдохе пульс становится более слабым, а при выдохе — более сильным. Чтобы ослабление пульса во время вдоха стало заметным, систолическое давление должно уменьшиться, по крайней мере, на 20 мм рт. ст. Более легкий и более чувствительный способ выявления парадоксального пульса даже при менее выраженных изменениях заключается в измерении артериального давления. В этом случае, патологический парадоксальный пульс определяется по снижению систолического давления на вдохе более чем 10 мм рт. ст.

64.    Почему такой пульс называют парадоксальным?

Потому что изменения объема пульса независимы от изменений частоты пульса. Этот парадокс был впервые обнаружен Куссмаулем (Kussmaul) в 1873 г. У его пациента систолическое давление на вдохе снижалось до такой степени, что периферический пульс полностью исчезал. Парадокс для Куссмауля состоял в том, что у пациента сохранялись сердечные сокращения, несмотря на потерю пульса.

Этот парадокс стал также причиной возникновения латинского термина, pulsus respiratione intermittens (прерывистый пульс, вызванный дыханием). Парадоксальный пульс был впервые описан Лоуэром (Lower) в 17-м столетии. У Лоуэра не было сфигмоманометра (он еще не был изобретен), и поэтому он полагался только на периферический пульс. Отсюда идет название — пульс. Этот термин уже устарел, поскольку пульс, прежде всего, определяется колебаниями систолического давления при дыхании, а не пальпацией периферического пульса. Первое наблюдение Лоуэра в значительной степени игнорировалось, пока парадоксальный пульс не был описан Куссмаулем двумя столетиями позже.

65.    Опишите патофизиологию парадоксального пульса.

Это — превышающее норму снижение систолического давления (и поэтому наполненности артериального пульса) на вдохе.

Вдох приводит к уменьшению внутригрудного давления и, следовательно, к увеличению венозного возврата в правый желудочек. Это также вызывает уменьшение венозного возврата в левый желудочек (из-за депонирования крови в раздутых легких и смещения влево межжелудочковой перегородки). В результате сниженный диастолический объем левого желудочка приводит к более низкому ударному объему и, таким образом, к более низкому систолическому давлению. Если это снижение достаточно велико (> 20 мм рт.ст.), то в результате ощущается ослабление периферического пульса.

С другой стороны, выдох ведет к повышению наполнения левого желудочка (из-за выжимания крови из спавшихся легких и смещения вправо межжелудочковой перегородки). Вслед за этим увеличивается ударный объем левого желудочка и систолическое давление. В случае значительных изменений повышается наполнение пульса.

Все эти дыхательные колебания носят физиологический характер. Но при определенных патологических состояниях они могут стать достаточно большими, чтобы вызвать более глубокие и заметные изменения артериального давления и наполнения пульса.

66.    Каковы наиболее общие причины парадоксального пульса?

Наиболее частая причина — тампонада сердца. Фактически, почти у 100% больных с тампонадой наблюдается парадоксальный пульс. Этот процент ниже (70%) в хронических случаях, но приближается к 100% в острых случаях с быстрым накоплением жидкости. Парадоксальный пульс также встречается у 30—45% пациентов с констриктивным перикардитом. При этом перикардит должен быть частично экссудативным, а не полностью сухим.

Другой важной причиной парадоксального пульса являются обструктивные заболевания легких, особенно астматический статус. Гипервентиляция легких ведет к чрезмерному депонированию крови в легких во время вдоха и снижению систолического давления. Например, парадоксальный пульс, который соответствовал степени снижения объема форсированного выдоха (ОФВ1), был обнаружен у 80% больных бронхиальной астмой. Парадоксальный пульс в этих случаях весьма специфичен для ОФВ₁ < 0,5-0,7 л. Парадоксальный пульс наблюдается при шоке, инфаркте правого желудочка, правожелудочковой недостаточности и тяжелой застойной сердечной недостаточности.

Парадоксальный пульс может отсутствовать, когда ригидный перикард создает асимметричное препятствие заполнению двух желудочков или фазы дыхания по-разному влияют (или не влияют совсем) на наполнение желудочков. Примерами таких ситуаций являются:

1. ригидная стенка левого желудочка;
2. тяжелая левожелудочковая недостаточность;
3. дефект межпредсердной перегородки;
4. регургитация крови при недостаточности аортального клапана;
5. выраженная тампонада сердца с кардиогенным шоком и
6. осумкованная перикардиальная жидкость.

67.    Что такое обратный парадоксальный пульс?

Это — увеличение систолического давления, которое чаще случается при вдохе, чем при выдохе, и типично для гипертрофической обструктивпой кардио-миопатии (также называемой идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом). Обратный парадоксальный пульс также может наблюдаться у больных с левожелудочковой недостаточностью и вентиляцией легких с положительным давлением на выдохе. В обоих случаях либо желудочек слишком ригиден для адекватного наполнения, либо вентиляция с положительным давлением на выдохе полностью нивелирует респираторные изменения внутригрудного давления.

68.    Как измеряется парадоксальный пульс?

Встаньте у кровати таким образом, чтобы вы могли одновременно наблюдать за дыхательными движениями пациента и столбиком ртути на сфигмоманометре. Полностью накачайте пневматическую манжету, пока не исчезнут все аускультативные звуки. Затем начните медленно сдувать манжету, обращая внимание на движения грудной и брюшной стенки. Как только вы услышите первые тоны Короткова, прекратите сдувать манжету и запишите величину давления. Вы заметите, что тоны можно услышать только на выдохе. Снова начните медленно сдувать манжету, пока не услышите тоны Короткова как на вдохе, так и на выдохе. Запишите вторую величину артериального давления. Разница между этими двумя цифрами, выраженная в мм рт.ст., является величиной парадоксального пульса.

69.    Что такое симптом Труссо (Trousseau)?

Фактически имеются два симптома Труссо.

1. Рак различной локализации нередко сопровождается возникновением мигрирующего тромбофлебита, который может быть как поверхностным, так и глубоким, и характеризуется частой миграцией. Этот симптом (часто называемый синдромом Труссо) был описан в связи с новообразованиями желудка, поджелудочной железы, легкого, груди и простаты.
2. Судороги кисти у пациентов с выраженной тетанией. Часто сочетаются с вытягиванием ног (запястио-стопные судороги), опистотонусом. Судороги руки охватывают сгибатели запястья и разгибатели пальцев. Пальцы согнуты в пястнофаланговых суставах, но разогнуты в межфаланговых суставах; большой палец согнут и приведен к ладони. Эта рука так напоминает типичное положение руки врача, проводящего влагалищное исследование, что ее часто называют рукой акушера (main d’accoucheur в оригинальном описании Труссо).

70.    Что является причиной возникновения «руки акушера»?

Любые причины, предрасполагающие к тетании (гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипофосфатемия или алкалоз).

71.    Как можно вызвать судорогу кисти у пациентов с латентной тетанией?

Пережмите манжетой артериальный пульс на 5 мин. Этот тест чувствителен в 66% случаях гипокальцемии, ложноположительные результаты встречаются в 4%. Поэтому он не исключает необходимости анализа крови. Другой симптом повышенной мышечной возбудимости — симптом Хвостека (Chvostek) (подергивание лица в ответ на механическую стимуляцию VII черепно-мозгового нерва). Постучите впереди уха по кости в точке выхода VII черепно-мозгового нерва. При латентной тетании симптом Хвостека имеет высокий ложиоположительный диапазон результатов: 19-74% у детей и 4 — 29% у взрослых. Его чувствительность составляет 27%.

72.    Кто такой Труссо?

Арман Труссо (1801 — 1867) был одним из великих представителей парижской медицины девятнадцатого века. Он первым выполнил трахеостому, применил торакоцентез и ввел термин «афазия». Труссо был превосходным клиницистом и горячо любимым учителем. Среди его учеников были Ласег (Lasegue), Браун-Сиквар (Brown-Sequard) и Да Коста (Da Costa). Печально, что в конце жизни он сам диагностировал у себя рак желудка, обнаружив тот самый мигрирующий поверхностный тромбофлебит, который он ранее описал у пациентов со скрытым злокачественным новообразованием.

73.    Что такое симптом Румпель—Лееде (Rumpel—Leede)?

(В отечественной литературе известен как симптом Румпель-Лееде-Кончаловского. Результаты теста отражают не только нарушение сосудистой проницаемости, но и состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и могут быть положительными при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях различного генеза. — Прим. ред.)

Это тест на проницаемость капилляров. Для этого с помощью пневматической манжеты повышается венозное давление в предплечье и затем проводится осмотр кожи на предмет петехиальных высыпаний. Тест назван по имени двух врачей, впервые описавших его. Это — немец Теодор Румпель и американец Карл Лееде. Однако его часто называют тестом Хесса (Hess) по имени Альфреда Хесса (1875 — 1933), американского врача, который заметил этот феномен при лечении детей, больных цингой.

74.    Что такое симптом Хилла (Hill)?

Этот симптом выявляется при тяжелой недостаточности аортального клапана (см. главу 11). Он заключается в том, что систолическое давление на бедре на 20 мм рт. ст. выше, чем систолическое давление на руке. В норме, как известно, систолическое давление на нижних конечностях превышает систолическое давление на верхних конечностях на 10 — 15 мм рт.ст. Однако это нормальное различие имеет место только при непрямом измерении артериального давления. При прямом внутриартериальном измерении никакого несоответствия давлений между верхними и нижними конечностями нет. Симптом Хилла — это увеличение нормального различия систолического давления на ногах и руках. Он указывает на высокий ударный объем. Таким образом, симптом не специфичен для аортальной недостаточности, и с ним также можно столкнуться при других гипердинамических состояниях (см. выше). Он также не очень чувствителен для этой патологии, то есть бывает отрицательным при умеренной аортальной регургитации. Однако его наличие обычно указывает на тяжелую степень недостаточности аортального клапана.

75.    Каков механизм симптома Хилла?

Механизм не совсем ясен. Согласно одной теории, высокий ударный объем вызывает наложение обычной пульсовой волны аортального давления и волны, откатывающей от периферии. Однако из-за особенностей откатывающей волны это наложение происходит только в нижних конечностях.

76.    Что является причиной более низкого систолического давления в нижних конечностях по сравнению с верхними?

Это зависит от возраста пациента. В пожилом возрасте наиболее частой причиной является атеросклеротическая обструкция (или расслоение) аорты.

У более молодых пациентов обычной причиной считается коарктация аорты. При этих заболеваниях систолическое давление на нижних конечностях, по крайней мере, на 6 мм рт. ст. меньше, чем на верхних.

77.    Как измеряется артериальное давление на нижних конечностях?

Расположите манжету на бедре и определите артериальное давление путем пальпации или аускультации подколенной артерии.

78.    Кто такой Хилл?

Сэр Леонард Хилл (1866—1952) был английским физиологом, модифицировавшим первоначальный ртутный сфигмоманометр Рива-Роччи. В 1923 г. он получил Нобелевскую премию по физиологии за свое открытие продукции теплоты и мышечного метаболизма.

79.    Что считается тяжелой гипертензией?

(Следует иметь в виду, что уровень АД не является единственным фактором, определяющим «тяжесть» артериальной гипертензии. — Прим. ред.)

Состояние, при котором систолическое давление ≥ 180 мм рт.ст. или диастолическое давление ≥ 110 мм рт. ст.

80.    Что такое злокачественная гипертензия?

Форма гипертензии, которая проявляется повреждением одного или нескольких внутренних органов: быстрым ухудшением функции почек, кровоизлиянием в сетчатку глаза или поражением зрительного нерва, левожелудочковой недостаточностью, ишемией миокарда или острым нарушением мозгового кровообращения. Синдром может развиваться независимо от уровня артериальной гипертензии. Таким образом, у пациентов с очень высоким артериальным давлением может не быть злокачественной артериальной гипертензии, в то время как у пациентов с давлением 180/120 мм рт. ст. она может присутствовать.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Beard К, Bulpitt С, Mascic-Taylor Н, et al: Management of elderly patients with sustained hypertension. BMJ 304: 412-416, 1992.
2. Blank SG, West JE, Muller FB, et al: Wideband external pulse recording during cuff deflation: A new technique for evaluation of the arterial pressure pulse and measurement of blood pressure. Circulation 77: 1297-1305, 1988.
3. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al: Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part II: Short-term reductions in blood pressure: Overview of randomized drug trials in their epidemiological context. Lancet 335:827-838, 1990.
4. Joint National Committee: The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med 153:154-183, 1993.
5. McKay DW, Campbell NR, Parab LS, et al: Clinical assessment of blood pressure. J Hum Hyper-tens 4:639-645, 1990.
6. Neufeld PD, Johnson DL: Observer error in blood pressure measurement. Can Med Assoc J 135:633-637, 1986.
7. Reeves RA: A review of the stability of ambulatory blood pressure: Implications for diagnosis of hypertension. Clin Invest Med 14:251-255, 1991.
8. Smith TD, Clayton D: Individual variation between general practitioners in labelling of hypertension. BMJ 300:74-75, 1990.
9. Watson RDS, Lumb R, Young MA, et al: Variation in cuff blood pressure in untreated outpatients with mild hypertension: Implications for initiating antihypertensive treatment. J Hypertens 5:207-211, 1987.
10. 1Weiland SK, Keil U, Spelsberg A, et al: Diagnosis and management of hypertension by physicians in the Federal Republic of Germany. J Hypertens 9:131-134, 1991.
11. White WB, Lund-Johansen P, Omvik P: Assessment of four ambulatory blood pressure monitors and measurements by clinicians versus intra-arterial blood pressure at rest and during exercise. Am J Cardiol 65:60-66, 1990.
12. Wilkinson LS, Perry IJ, Shinton RA, Beevers DG: An emerging consensus among clinicians on treating mild hypertension but persistent uncertainty as to how blood pressure should be measured. J R Coll Physicians Lond 25:116-119, 1991.