Salvatore Mangione, M.D.

Я сразу догадался, что вы приехали из Афганистана. Благодаря давней привычке, цепь умозаключений возникает у меня так быстро, что я пришел к этому выводу, даже не замечая промежуточных размышлений. Однако, эти размышления были. Ход моих мыслей заключался в следующем: «Этот человек похож на врача, но выправка у него военная. Значит, он военный врач. Он только что приехал из тропиков, поскольку его лицо смуглое; но это не природный оттенок кожи, так как запястья у него светлые. По его изможденному лицу можно понять, что он перенес много испытаний и болезней. Был ранен в левую руку — держит ее неподвижно и немного неестественно. Где же в тропиках английский военный врач мог подвергаться лишениям и получить ранение? Конечно, в Афганистане». Весь ход мыслей не занял и секунды. И вот я сказал, что вы приехали из Афганистана, а вы удивились.

А.К. Дойль. «Этюд в багровых тонах

Походка

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Оценка внешнего вида требует наибольшего профессионализма (и квалификации Шерлока Холмса) по сравнению с другими сторонами физикального обследования. Она также является наиболее субъективной. Однако при внимательном наблюдении за больным можно получить очень важную информацию и даже поставить диагноз еще до начала сбора анамнеза и клинического обследования.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК		ТРАДИЦИОННЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Положение тела	↑	Важную информацию можно получить при оценке положения тела
Степень гидратации	↑	Еще один важный аспект физикального обследования, особенно в некоторых случаях
Степень упитанности	↑	Недостаточность питания (и его неблагоприятное влияние на течение инфекции и заживление ран) или ожирение является важным аспектом физикального обследования
	↑	Обратите внимание на распределение жировой клетчатки.
Внешний вид и телосложение		Оно имеет важное прогностическое значение, поскольку связано с хроническими заболеваниями
Лицо	↑	Описано множество симптомов; многие из них идут из глубины веков
Тяжесть состояния	↑	На бытовом уровне соответствует наблюдению: «Больной плохо выглядит».
Походка	↑	Характеристика походки (как и лица) может быть крайне разнообразной и имеет важное диагностическое значение

1.    Что дает внимательное изучение внешнего вида пациента?

Шерлок Холмс мог поставить диагноз, не беседуя с больным и даже не прикасаясь к нему. Внешний вид человека можно оценить даже на улице. Искусство внимательного и осознанного наблюдения с давних времен имеет особое зпаче ние в медицинской профессии. Эти навыки прекрасно описаны Артуром Конан Дойлем (который сам был врачом и учеником замечательного диагноста Джозефа Белла) в первой встрече Холмса и Ватсона. Умозаключения Холмса требуют опыта, знаний и абсолютно субъективны. Однако они являются наиболее ценными и увлекательными сторонами клинической диагностики. Их лучше всего познавать на практике, работая с квалифицированным врачом.

2.    На что нужно обратить внимание при внешнем осмотре больного?

• Поза
• Степень гидратации
• Питание
• Внешний вид и телосложение
• Лицо
• Внешние признаки возраста
• Национальность и пол
• Сознание
• Тяжесть и длительность заболевания (острого или хронического)
• Степень дискомфорта
• Умственное развитие и настроение
• Походка

Часто даже нетренированный взгляд способен выделить пациента с необычным внешним видом. Однако это происходит на уровне подсознания и никогда не подкрепляется более убедительными умозаключениями. Напротив, опытный специалист способен определить не только необычный вид пациента, но и причины, вызывающие его. Покопавшись в базе данных своего разума, врач может поставить диагноз. Как говорил Холмс, весь процесс занимает всего лишь несколько миллисекунд, однако включает в себя ряд промежуточных интуитивных умозаключений.

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО (ПОЗА)

3.    Какую информацию можно получить из положения тела больного?

Очень важную. Например, при болях в животе больной занимает настолько типичное положение, что можно определить локализацию боли:

• При панкреатите больной принимает «позу плода» — на боку с притянутыми к животу ногами.
• При почечном и окулопочечном абсцессе больной сгибается сторону боли.
• При перитоните больные «замирают» — они боятся пошевелиться, поскольку любое движение усиливает боль.
• При кишечной непроходимости больные очень беспокойны.
• Положение больного на спине с согнутой в колене ногой и развернутым наружу бедром является симптомом поясничной мышцы. Он наблюдается либо при локальном поражении зоны вблизи подвздошно-поясничной мышцы (например, при воспалении червеобразного отростка, воспалении терминального отдела подвздошной кишки при болезни Крона, кишечном дивертикуле), либо при воспалении самой мышцы. Раньше симптом поясничной мышцы часто наблюдался при туберкулезном абсцессе позвоночника, который распространялся вниз по ходу одноименной мышцы. Абсцессы такого рода называли «холодными абсцессами», поскольку они протекали без повышения температуры и других признаков воспаления. В настоящее время поражение подвздошно-поясничной мышцы обычно встречается не при туберкулезе, а при внутримышечной гематоме, развившейся, например, на фоне антикоагулянтной терапии.
• При выраженном перикардиальном выпоте (особенно при тампонаде сердца) больной обычно сидит в постели, наклонившись вперед. Такую позу часто называют «позой молящегося мусульманина». Можно также отметить значительное набухание шейных вен.

4.    Какую позу принимает больной при одышке?

Позы могут быть самые разные, но все они содержат важную информацию. Ортопноэ, пароксизмальная одышка по ночам, платипноэ и ортодеоксия, трепопноэ, периодическое дыхание, парадоксальное абдоминальное дыхание позволяют оценить не только выраженность одышки, но и ее причину. Подробнее позиционные изменения при дыхательных расстройствах описаны в главе 13.

СТЕПЕНЬ ГИДРАТАЦИИ

5.    Что такое гиповолемия?

Гиповолемия характеризуется потерей жидкости организмом и его дегидратацией.

• Потеря жидкости обусловлена выделением солей из внеклеточного пространства через почки (диурез) или через желудочно-кишечный тракт (кровотечение, рвота, диарея). При этом отмечается нестабильность гемодинамики. Важным показателем дефицита объема жидкости является увеличение соотношения азота мочевины и креатинина в сыворотке крови.
• Дегидратация — это потеря внутриклеточной жидкости. Постепенно она приводит к обезвоживанию клеток, повышению концентрации натрия в сыворотке крови и увеличению осмолярности плазмы (два важных биохимических показателя).

6.    Почему потерю жидкости и дегидратацию считают разными процессами?

Основная причина — это разный подход к лечению. Снижение объема жидкости корректируют быстрой инфузией физиологического раствора, что позволяет устранить нарушения кровообращения. Дегидратация обычно не требует срочных мер. Обычно бывает достаточно медленного введения 5% раствора глюкозы.

7.    В чем цель физикального обследования при гиповолемии?

Обследование направлено на: 1) выявление гиповолемии и 2) определение ее степени.

8.    Как определить гиповолемию?

Гиповолемия определяется постуральной пробой. При изменении положения тела изменяется частота сердечных сокращений и артериальное давление. Исследование проводится в следующем порядке.

1. Попросите больного лечь на спину.
2. Подождите минимум 2 мин.
3. Определите частоту сердечных сокращений и артериальное давление в положении лежа.
4. Попросите больного встать.
5. Подождите 1 мин.
6. Определите частоту сердечных сокращений и артериальное давление в положении стоя.

Частоту сердечных сокращений подсчитывают в течение 30 секунд, и результат умножается на два. Этот метод считается более точным, чем измерение частоты сердечных сокращений за 15 секунд с умножением результата на четыре.

9.    Почему нужно ждать не менее 2 минут, прежде чем просить больного встать?

Это увеличивает чувствительность пробы. Положение больного на спине в течение 2 мин необходимо для депонирования в ногах максимального количества крови после вставания. При этом сердечный выброс падает, и максимально увеличивается частота сердечных сокращений. В течение 1-2 мин после вставания в нижнюю часть тела перемещается около 7-8 мл/кг крови, уменьшая тем самым внутригрудной объем циркулирующей крови, ударный объем сердца и сердечный выброс. В то же время повышается уровень циркулирующих катехоламинов и системное сосудистое сопротивление.

10.    Имеет ли смысл лежать перед вставанием дольше 2 минут?

Нет. Чувствительность пробы при этом не повышается.

11.    Можно ли заменить вертикальное положение больного на сидячее?

Не всегда. В положении сидя в нижних конечностях депонируется меньше крови, и чувствительность пробы понижается.

12.    Каковы нормальные результаты постуральной пробы?

При переходе из лежачего положения в положение стоя у здорового человека наблюдаются следующие симптомы:

• Частота сердечных сокращений увеличивается на 10,9±2/мин и обычно возвращается к исходной величине через 45-60 с.
• Систолическое давление немного снижается (на 3,5±2 мм рт.ст.) и восстанавливается через 1-2 мин.
• Диастолическое давление повышается на 5,2±2,4 мм рт. ст. и стабилизируется через 1-2 мин.

Однако в пожилом возрасте повышение частоты сердечных сокращений при изменении положения тела бывает менее выражено.

13.    Каковы признаки гиповолемии при проведении постуральной пробы?

1. Наибольшее значение имеет увеличение частоты сердечных сокращений при вставании на 30 и более ударов/мин (при кровопотере более 630 мл чувствительность пробы составляет 97%, а специфичность — 96%). Увеличение частоты сердечных сокращений (как и выраженное головокружение при вставании — см. ниже) может сохраняться в течение 12-72 ч, если не проводить внутривенную инфузию жидкостей.
2. Вторым наиболее важным признаком может быть резкое головокружение при вставании, которое не позволяет закончить исследование. По чувст-вительности и специфичности резкое головокружение не уступает тахикардии. Напротив, умеренное головокружение при вставании диагностического значения не имеет.
3. Гипотония любой степени в положении стоя не имеет большого диагностического значения. Снижение систолического давления не менее чем на 20 мм рт. ст. при переходе в вертикальное положение отмечается у лиц с нормо-волемией моложе 65 лет в 10% случаев, а у лиц старше 65 лет — в 11-30% случаев. При кровопотере 450-630. мл чувствительность этого признака составляет лишь 9%.
4. Гипотония (систолическое давление ниже 95 мм рт.ст.) и тахикардия (выше 100 уд./мин) в положении лежа могут отсутствовать даже при кровопотере более 1 л. Таким образом, их появление достаточно специфично для гиповолемии, но чувствительность этих признаков невелика. В отдельных случаях при кровопотере может отмечаться даже брадикардия (обычно в результате рефлекторного раздражения блуждающего нерва).

Большинство подобных исследований проводилось на фоне кровопотери. Исследований по оценке гиповолемии, обусловленной рвотой, диареей или недостаточным приемом жидкости, не так много.

14.    Что означают патологические результаты постуральной пробы?

Патологические результаты постуральной пробы обычно указывают на снижение объема циркулирующей крови. Однако они могут также свидетельствовать о невозможности увеличения сердечного выброса (обычно при сердечной недостаточности) или о некоторых неврологических нарушениях (например, при приеме некоторых антигипертензивных препаратов, различных формах вегетативной нейропатии, длительном постельном режиме, длительном пребывании в невесомости у космонавтов).

15.    Что такое снижение тургора кожи?

Снижение тургора кожи — еще один клинический показатель гиповолемии. Он определяется по снижению эластичности кожи (см. главу 21). Физиологической основой значительных изменений эластичности кожи является изменение ее влажности. Так, снижение веса тела за счет потери жидкости всего на 3,4% вызывает снижение скорости расправления кожной складки в 40 раз. Поэтому, если собрать кожу между большим и указательным пальцами в складку, последняя будет долго сохраняться. Напротив, при нормальном тургоре кожа быстро возвращается в исходное положение. С возрастом эластичность кожи снижается. Поэтому исследование тургора кожи может быть информативно у детей, а у взрослых оно не имеет большого диагностического значения. Всем больным нужно провести ряд лабораторных исследований крови на электролиты, азот мочевины и креатинин.

16.    Что такое время исчезновения белого пятна?

Это еще один метод клинической оценки степени гидратации (см. также главу 21). Кисть больного должна находиться на уровне сердца. Дистальную фалангу среднего пальца сжимают в течение 5 с, а затем отпускают. Время, за которое фаланга вновь приобретет нормальный цвет, называют временем заполнения капилляров (исчезновения белого пятна). При нормальной комнатной температуре (21°С) верхние границы нормы составляют:

• 2 с для детей и взрослых мужчин
• 3 с для взрослых женщин
• 4 с для пожилых людей

Расхождение результатов при выполнении пробы разными исследователями очень невелико. У взрослых это исследование имеет низкую чувствительностью, но высокую специфичностью (11% и 89% соответственно).

17.    По каким другим клиническим показателям оценивается степень гидратации?

• Сухость слизистых
• Сухость подмышечных впадин
• Западение глаз
• Продольные борозды на языке

Расхождение (у разных исследователей) в оценке сухости подмышечных впадин у пожилых больных при острых заболеваниях составило 20%.

ПИТАНИЕ

18.    Что следует выяснить о характере питания больного?

Прежде всего, следует выяснить, правильно ли питается больной. Затем оценить, нет ли у больного избыточного веса, и если он присутствует, то в какой степени. Также следует установить характер распределения жира.

19. Каково клиническое значение характера распределения жира при ожирении?

Очень велико. Характер распределения жира определяет его влияние на состояние здоровья пациента. Ожирение может быть по центральному типу (преимущественно туловища) или периферическому (преимущественно конечностей).

Центральный тип ожирения характеризуется тем, что расстояние между плечевыми суставами превышает расстояние между большими вертелами бедренных костей. При таком типе ожирения количество подкожного жира распределяется сверху вниз, и жир откладывается преимущественно в верхней половине тела (шея, щеки, плечи, грудная клетка, верхняя часть живота).

Периферический тип ожирения характеризуется преобладанием расстояния между большими вертелами бедренных костей над расстоянием между плечевыми суставами. Жир в этом случае распределяется снизу вверх и откладывается в основном в нижней части тела (нижняя часть живота, тазовый пояс, ягодицы, бедра).

У мужчин чаще отмечается центральный тип ожирения, а у женщин — периферический тип. Прогноз при центральном ожирении гораздо серьезнее, потому что оно чаще сочетается с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, а также с другими хроническими заболеваниями (см. рис. 1.1).

20.    Что такое ИМТ?

ИМТ (индекс массы тела) является стандартным показателем массы тела в США. ИМТ вычисляют как отношение массы тела (МТ) (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат: ИМТ= МТ/(Рост)² (кг/м²). Он позволяет лучше оценить степень ожирения, чем традиционные таблицы соотношения роста и веса. Согласно прежним стандартам, на избыточный вес у мужчин указывал ИМТ 27,3 и более. Для женщин этот предел был еще выше (ИМТ=27,8). В соответствии с новыми стандартами, МТ как у мужчин, так и у женщин считается патологической, если ИМТ>25. По этим критериям, вес более половины американцев в возрасте от 20 до 74 лет следует считать избыточным, и у 1/5 из них диагностируется ожирение (см. рис. 1.2).

21.    Как определяют ИМТ?

Лучше всего использовать таблицу ИМТ (см. рис. 1.2). Найдите нужный показатель роста (см) и веса (кг), и на пересечении соответствующих строк определите ИМТ. Кроме того, ИМТ можно вычислить по формуле — вес в килограммах, деленный на рост в метрах в квадрате (ИМТ = кг/м²). Если вам приходится иметь дело с принятой в США системой мер, процедура вычислений такова:

1. Умножьте вес (в фунтах) на 703.
2. Возведите в квадрат рост (в дюймах).
3. Разделите величину пункта 1 на величину пункта 2.

22.    Бывают ли случаи, когда не следует пользоваться ИМТ?

Да. Хотя ИМТ позволяет более точно оценивать риск развития заболеваний, связанных с избыточным весом, в ряде случаев им пользоваться не следует. Например, у спортсменов и культуристов мышечная система настолько развита, что ИМТ оказывается чрезвычайно высоким. Также он будет высоким у беременных и кормящих женщин, поэтому и в этих случаях его применять не следует. Наконец, ИМТ не определяют у растущих детей или у слабых, ведущих сидячий образ жизни, пожилых людей.

23.    Почему ИМТ имеет важное значение?

При высоких значениях ИМТ повышается риск развития тяжелых заболеваний, идиопатической внутричерепной гипертензии; варикозной болезни нижних конечностей; желудочно-пищеводного рефлюкса; стрессового недержания мочи.

• Гипертонической болезни.
• Сердечно-сосудистых заболеваний.
• Дислипидемии.
• Сахарного диабета взрослых (тип II).
• Ночного апноэ.
• Остеоартроза.
• Женского бесплодия.
• Других заболеваний:

Неотложными мерами является профилактика дальнейшего увеличения веса, а для сохранения здоровья чрезвычайно важно снижение веса. При наличии сопутствующих патологических процессов (коморбидных состояний) при одних и тех же значениях ИМТ прогноз бывает более тяжелым.

24.    Что такое коморбидное состояние?

Это состояние, которое вызвано ожирением и прогрессирует по мере увеличения веса. Напротив, оно регрессирует при успешном лечении ожирения. Риск развития заболеваний, основанный на ИМТ, считается более высоким при наличии одного или более коморбидных состояний.

25.    Как определяют недостаточность питания?

Прежде всего, на основании анамнеза и клинического исследования, а также по методу Субъективной Общей Оценки Упитанности (СООУ). Больные делятся на три класса.

1. Класс А (удовлетворительного питания).
2. Класс В (пониженного питания).
3. Класс С (истощенные).

26.    Какие компоненты составляют СООУ?

Уменьшение количества подкожной жировой клетчатки, снижение мышечной массы, перемещение жидкости из сосудов в ткани. Эти показатели оценивают как нормальные (0), слабо (1+), умеренно (2+) и значительно (3+) выраженные.

1. Уменьшение количества подкожной жировой клетчатки лучше всего выявляется в области трехглавой мышцы плеча, по краю реберной дуги, по средней подмышечной линии, в межкостных промежутках и ладонной поверхности кистей, а также над дельтовидной мышцей плеча. Уменьшение количества подкожной жировой клетчатки выражается в похудании. При этом кожа свободно смещается над подлежащими тканями.
2. Мышечное истощение лучше всего определяется при пальпации (хотя визуальный осмотр также может дать результат). Мышечное истощение обычно оценивается по состоянию квадратной мышцы бедра и дельтовидной мышце плеча. Плечи истощенных больных выглядят «опавшими» за счет уменьшения мышечной массы и подкожной жировой клетчатки.
3. Перемещение жидкости из сосудов во внесосудистое пространство прежде всего проявляется отечностью лодыжек или крестца, а также асцитом (Существует много других причин, ведущих к появлению отеков (сердечная недостаточность, отечный синдром при заболеваниях почек, гипоальбуминемии различного генеза и т.д.). — Прим. ред.). Отечность лучше всего определяется пальпаторно — при надавливании в области лодыжек и крестца. Основным признаком является перемещение подкожной жидкости, в результате чего на месте надавливания образуется углубление (ямка). При этом ямка сохраняется более 5 секунд.

После проведения клинического обследования симптомы обобщаются и формируется СООУ. Жестких требований к весу не существует, хотя большое клиническое значение имеют следующие признаки:

• снижение веса более чем на 10%;
• недоедание;
• уменьшение подкожного жирового слоя;
• мышечное истощение.

При выявлении всех трех физикальных признаков недостаточности питания в сочетании со снижением веса не менее чем на 10% обычно диагностируют выраженное истощение (класс С). Метод СООУ не очень чувствителен для диагностики истощения, но весьма специфичен.

27.    Почему нужно стремиться выявить недостаточность питания?

Нарушенное питание может способствовать развитию тяжелых осложнений (например, инфекций) или плохому заживлению ран.

ЛИЦО

28.    Каким латинским термином обозначают изменения лица, характерные

для определенных болезней?

Facies — так по-латыни называется лицо. В медицине этим термином обозначают своеобразные изменения лица, патогномоничные для определенных заболеваний. Опытный врач легко распознает эти изменения и может поставить диагноз, лишь взглянув на больного.

29.    Какие заболевания характеризуются своеобразными изменениями лица?

Их не так уж мало. Приведенный ниже список можно дополнить.

1.    Лицо Антония — одно из проявлений лепры; характеризуется поражением век и переднего сегмента глаза.

2.    «Львиное лицо» характерно для прогрессирующей лепры. Возникают бугры и борозды на лбу и щеках. Его называют также леоптиазом, так как лицо больных напоминает львиное.

3.    Ринофима — характерное изменение лица, увековеченное Джирландайо в портрете пожилого человека из собрания Лувра, и популяризированное (хотя и невольно) Филдсом.

4.    Аденоидное лицо имеет удлиненную форму и глуповатое выражение из-за приоткрытого рта. Характерно для гипертрофии аденоидов. Непосредственной причиной такого выражения лица является заложенность носа. Рот всегда приоткрыт, поскольку из-за непроходимости верхних дыхательных путей, больные могут дышать только ртом. Кроме того, аденоидное лицо часто встречается при рецидивирующем рините. Его типичные проявления: 1) линии Дени в виде горизонтальных складок под обоими нижними веками (впервые описаны американским терапевтом Чарльзом Дени; 2) горизонтальная складка, расположенная непосредственно над кончиком носа и связанная с постоянным вытиранием отделяемого из носа; 3) участки потемнения кожи иод глазами, вызванные хроническим венозным застоем. Иногда выделения из носа приходится удалять почти непрерывно (ладонью или тыльной стороной кисти), и это движение руки часто называют «аллергическим салютом». Вид ребенка с аллергическим ринитом или гипертрофией аденоидов настолько типичен, что опытный врач часто может поставить диагноз уже при входе в палату.

5.    «Бычье лицо» — характерно для синдрома Грейга. Наблюдается глазной гипертелоризм (увеличенное расстояние между глазами), связанный с увеличением клиновидной кости. Часто сочетается с другими врожденными деформациями в виде нарушениями остеогенеза, деформацией Спренгеля (врожденной эле-вацией лопатки) и задержкой умственного развития (см. также вопрос 30).

6.    «Лицо эльфа» характеризуется коротким и вздернутым носом, широко раскрытыми глазами, полными щеками, широким приоткрытым ртом. Больным свойственны сиплый голос и дружелюбный характер. Часто сочетается с гипер-кальциемией, надклапанным стенозом аорты и задержкой умственного развития.

7.    «Лицо херувима» — инфантильное выражение лица при херувизме (семейная фиброзная дисплазия нижней челюсти, прогрессирующая в детском возрасте и регрессирующая у взрослых). Кроме того, лицо херувима наблюдается при некоторых гликогенезах.

8.    Лицо Корвизара отмечается при недостаточности аортального клапана или сердечной недостаточности. Оно одутловато, имеет багрово-синюшный оттенок, с опухшими веками и сонным взглядом. Впервые описано французским терапевтом Жаном Никола Корвизаром, одним из учителей Лаэннека и ярым сторонником перкуссии при клиническом обследовании.

9.    Аортальное лицо — еще один тип лица при аортальной недостаточности. Основными признаками являются бледность и желтоватый оттенок кожи.

10.    Симптом де Мюссе характеризуется киванием головы при каждом сердечном сокращении. Обычно наблюдается при выраженной аортальной недостаточности. Однако этот симптом недостаточно чувствителен и специфичен. Кроме того, симптом де Мюссе описан у больных со значительным ударным объемом (синдром гиперкинетического кровообращения) а также при массивном левостороннем плевральном выпоте. Разновидность симптома де Мюссе встречается при недостаточности трикуспидального клапана. Характеризуется систолическим кивком головы вбок в результате обратного тока крови по верхней полой вене (см. также вопросы 31 и 32).

11.    Митральное лицо (facies mitralis) отмечается при митральном стенозе. Щеки имеют розовый и слегка цианотичный оттенок. Этот вариант цианоза проявляется преимущественно на периферических участках тела (на кончике носа, щеках, кистях и стопах) и называется акроцианозом. Он обусловлен снижением насыщения крови кислородом на периферии из-за низкого фиксированного сердечного выброса. Когда при митральном стенозе на фоне длительной легочной гипертензии развиваются правожелудочковая недостаточность и трикуспидальная регургитация, кожа приобретает желтоватый и часто даже желтушный оттенок. Желтизна четко выделяется на фоне постоянно цианотичных щек.

12.    Лицо Гиппократа — хорошо запоминающееся напряженное выражение лица с запавшими глазами, заострившимся носом, впалыми щеками и височными ямками, раскрытым ртом, сухими и растрескавшимися губами, холодными вытянутыми ушами и свинцово-бледной кожей. Впервые описано Гиппократом. Обычно наблюдается перед смертью после долгого продолжительного заболевания.

13.    «Лицо охотничьей собаки» — проявление халазодермии. Это врожденное заболевание характеризуется свободно висящими складками кожи на лице (как у гончих собак). Причиной является дегенерация эластичных волокон. Может также отмечаться сосудистая патология, эмфизема легких и дивертикулы желудочно-кишечного тракта или мочевого пузыря.

14.    Харлоидное лицо развивается при мукополисахаридозах и муколипидозах. Грубостью черт оно напоминает лица гаргулий — скульптур различных демонических существ и химер, украшающих верхние части фасадов средневековых готических соборов. Синдром Харлер (описанный в 1919 году немецким педиатром Гертрудой Харлер) обусловлен недостаточностью альфа-L-идуронидазы. В результате этого в клетках накапливается патологическое вещество, и возникают серьезные поражения хрящей и костей. При синдроме Харлер помимо гаргулиеподобного лица наблюдается карликовый рост, кифоз, деформации конечностей, ограничение подвижности суставов, лопатообразные кисти рук, помутнение роговицы, гепатоспленомегалия и задержка умственного развития.

15.    Лицо Поттер является симптомом двусторонней агенезии почек (болезни Поттер) и других тяжелых почечных аномалий. Характеризуется гипертело-ризмом глаз с выступающими эпикантическими складками, низко посаженными ушными раковинами, недоразвитым подбородком и уплощенным носом.

16.    Лицо при хронической почечной недостаточности напоминает изменения лица при микседеме. Однако причиной одутловатости лица являются не скопление коллагеновых волокон, а безбелковые отеки.

17.    Ладьевидное лицо имеет впалую форму, напоминающую блюдо (от греческого слова scaphos = лодка, углубление). Для него характерны выступающий лоб, сплющенные нос и верхняя челюсть, выпуклый подбородок.

18.    Симптом Бэттла — классический симптом перелома основания черепа с кровоизлиянием в среднюю черепную ямку. Обычно так называют кровоподтек над сосцевидным отростком, но иногда также и кровоизлияние за барабанной перепонкой или кровоподтек позади сосцевидного отростка. Кровоподтек может появиться приблизительно через 3-12 дней с момента травмы на стороне перелома или на противоположной ему стороне. Чувствительность симптома невелика (2-8%), но зато велико его прогностическое значение (почти 100%).

19.    Симптом «очков» характеризуется кровоподтеками над глазными орбитами, которые возникают в результате травмы глаз, перелома черепа и внутричерепного кровотечения. Разновидность симптома «очков» встречается при амилоидозе. Предрасполагающим фактором кровоизлияния служит повышенная ломкость капилляров, а провоцирующим — проба Вальсальвы (приводящая к повышению центрального венозного давления) или обычная ректоскопия (также может приводить к пробе Вальсальвы и провоцировать порозность капилляров).

20.    Склеродермическое лицо характеризуется заостренным носом и тонкой, туго натянутой кожей. Возможно даже разглаживание морщин. В большинстве случаев появляется гиперпигментация, иногда сочетающаяся с участками витилиго и небольшим количеством телеангиэктазий. Больные не могут широко открыть рот.

Лицо Гиппократа нередко является одним из симптомов разлитого перитонита. — Прим. ред.

21.    Лицо при системной красной волчанке обычно отличается классическими высыпаниями на щеках в форме бабочки, часто переходящей на спинку носа.

22.    Лицо курильщика встречается все чаще, поскольку курение остается самой распространенной вредной привычкой среди подростков. Курильщики обычно выглядят старше своих лет. У них грубые черты лица и морщинистая, сероватая, атрофичиая кожа. Для подростков (особенно девушек) демонстрация фотографий курильщиков и некурящих может служить веским аргументом против курения — даже более убедительным, чем статистика развития рака легких.

23.    Лицо Хатчинсона — своеобразное выражение лица с опущением век (птозом) и неподвижностью глазных яблок в результате офтальмоплегии.

24.    Миастеническое лицо характеризуется птозом и опущенными уголками рта. Слабость лицевых мышц приводит к гипомимии и выражению апатии на лице.

25.    Миопатическое лицо (лицо сфинкса) наблюдается при ряде врожденных миопатий и во многом похоже на миастеническое лицо. В результате мышечной слабости губы выпячиваются, веки опускаются, и наблюдается общая релаксация мышц лица.

26.    Лицо Паркинсона — амимичное или маскообразное лицо при болезни Паркинсона. Оно выглядит застывшим и апатичным.

27.    Тетаническое лицо характеризуется «сардонической улыбкой». Рот больного открыт, губы поперечно растянуты, и выражение лица напоминает гримасу Джокера (противника Бэтмана).

28.    Лицо Грейвса встречается при болезни Грейвса. Для него характерны экзофтальм и неполное смыкание век. Обычно лицо выглядит встревоженным.

29.    Микседематозное лицо — одутловатое, с сухой шероховатой кожей желтоватого оттенка. Желтоватый оттенок кожи обусловлен не желтухой, а скоплением каротина. Волосы жесткие, а глаза мутные. Наружная треть бровей обычно выпадает.

30.    Акромегалическое лицо характеризуется утолщением лицевых костей, с выступающими нижней челюстью и надбровными дугами, увеличением размеров носа и губ. Для акромегалии (от греческих слов akron — конечность и теда-los — крупный) свойственно прогрессирующее увеличение периферических участков тела — головы, лица, кистей, стоп.

31.    Кушингоидное лицо имеет типичный лунообразный вид. Оно круглое, немного отечное и слегка маслянистое. Иногда появляются угри и алопеция в сочетании с избыточным оволосением лица. Кроме того, у больных наблюдаются горб буф-фало (бизона), жировые подушечки на щеках, стрии и центральный тип ожирения.

30.    Кто такой Грейг?

Дэвид Грейг (1864-1936) был шотландским хирургом и чрезвычайно интересным человеком. Окончив Эдинбургский университет, он служил в армии в Индии, а потом в Южной Африке, где участвовал в аигло-бурекой войне. Вернувшись в Шотландию, он стал инспектором клиники для детей с задержкой умственного развития в Бэлдвиие и куратором Музея Королевской коллегии хирургов. Оба эти поста давали замечательную возможность углубленного изучения черепа человека (как в норме, так и при патологии), чему он посвятил остаток жизни, и что принесло ему огромную популярность. Грейг настолько увлекся этим вопросом, что собрал более 300 черепов в домашней коллекции. Он много писал о деформациях черепа и даже опубликовал материал об особенностях черепа сэра Вальтера Скотта. Грейг был страстным поклонником литературы и музыки и опубликовал сборник своих стихов под заглавием «The Rhymes of D.R.I.».

31.    Что такое симптом Линкольна?

Симптом Линкольна — один из вариантов симптома де Мюссе. Термин связан с фотографией времен Гражданской войны в США. На этой фотографии Линкольн спокойно сидит, закинув ногу на ногу. Носок поднятой стопы на фото оказался смазанным. Поскольку в девятнадцатом веке фотографирование требовало длинной выдержки, возникло предположение, что Линкольн мог страдать синдромом Марфана с аортальной недостаточностью. А смазанность стопы могла быть обусловлена ее дрожанием при каждом ударе сердца.

32.    Кем был де Мюссе?

Альфред де Мюссе был французским поэтом девятнадцатого века. Таким образом, у него имелись все факторы риска заболевания сифилисом, и он действительно им болел. Симптом, получивший его имя, впервые заметил брат поэта Поль во время их общего завтрака с матерью в 1842 г. Когда Альфреду сказали о своеобразных движениях его головы, он просто прижал большой и указательный пальцы ко лбу и хладнокровно остановил их. Впоследствии Поль описал этот случай в биографии своего знаменитого брата. Кстати, де Мюссе больше всего известен как любовник Жорж Санд, которого она бросила, увлекшись Фредериком Шопеном (предпочтя, таким образом, туберкулез легких сифилитическому аортиту).

ВНЕШНИЕ ПРИЗНАКИ ВОЗРАСТА

33.    По каким причинам человек может выглядеть старше своего возраста?

Кроме занятия академической медициной, чаще всего причиной такого старения оказывается курение (см. вопрос 29). Хроническая инсоляция (особенно ультрафиолетовые лучи) также способствует старению кожи и морщинистости лица. Патологическое ускорение процесса старения называется прогерией. Она встречается у детей и приводит к их преждевременному старению и гибели в течение нескольких лет.

34.    По каким причинам человек может выглядеть моложе своего возраста?

К сожалению, по очень немногим. Конечно, важна благоприятная наследственность. Среди заболеваний, сопровождающихся моложавым видом больных, следует отметить гипогонадизм и другие эндокринные заболевания, связанные с задержкой или прекращением развития. Молодо выглядят больные с пангипопи-туитаризмом, хотя обычно это сочетается с желтоватым оттенком лица и множеством мелких морщин. Наконец, стойкий юный вид отмечается при психической анорексии и приеме иммунодепрессантов после трансплантации органов. Худощавость также оставляет впечатление молодости и здоровья, но это впечатление скорее вопрос культуры, основанное на все возрастающем стремлении к похуданию. Всего несколько десятков лет назад, когда свирепствовал туберкулез, признаком здоровья считалась полнота. Так до сих пор полагают во многих странах мира, где людям приходится больше заботиться не о снижении веса, а о возможности поесть хотя бы один раз в день.

35.    Как выглядит больной при синдроме интоксикации?

Больной выглядит возбужденным. Кожные покровы гиперемированы, покрыты потом. Отмечается лихорадка с тахикардией и признаки затруднения дыхания (дыхание обычно частое и поверхностное). Такие больные нуждаются в неотложной помощи. Причиной подобного состояния обычно бывает сепсис, но иногда — отравления (например, салицилатами), тиреотоксический криз, психоз и тепловой удар.

ПОХОДКА

36.    Какие данные можно получить из анализа походки?

Конечно, это зависит от заболевания. Некоторые неврологические и скелетно-мышечные заболевания можно распознать как только больной входит в кабинет или взбирается на смотровую кушетку. Поскольку с такими больными часто первыми сталкиваются поликлинические врачи, им необходимо знать хотя бы некоторые признаки различных видов нарушения походки.

37.    В чем различие между позой и походкой?

Позой называют положение тела человека, когда он стоит (от латинского слова pausa — остановка).

Походка — индивидуальный стиль ходьбы. У каждого из нас есть свои особенности походки, которые можно узнать на расстоянии. Поэтому по походке можно многое узнать не только о физиологии и патологии нервно-мышечной системы, но также о характере и даже профессии человека. Например, сравните легкую, элегантную походку Генри Фонды и резкую, энергичную походку Джона Уэйна.

38.    Какие нервные структуры участвуют в регуляции позы и походки?

• Базальные ганглии — обеспечивают автоматические движения, в том числе размахивание рук в противофазе с движениями ног при ходьбе.
• Двигательная зона среднего мозга — обеспечивает начало движения.
• Мозжечок — обеспечивает правильную позу и равновесие тела. Кроме того, регулирует основные параметры движения — траекторию, скорость, ускорение.
• Спинной мозг — координирует движение и передает проприоцептивные и другие сенсорные сигналы от суставов и мышц к высшим нервным центрам, которые обеспечивают обратную связь и саморегуляцию.

39.    Как характеризуется нормальная походка?

Туловище вытянуто, голова посажена прямо, руки свободно свисают по сторонам и автоматически движутся в направлении, противоположном движению ног. Стопы слегка развернуты и располагаются почти на одной линии. Внутренние лодыжки при ходьбе почти касаются друг друга. Шаги обычно небольшие и равномерные.

40.    Каковы физиологические аспекты походки?

1. Противодействие силе тяжести — обеспечивается рефлексами спинного мозга и ствола головного мозга. Эти антигравитационные рефлексы отвечают за полное разгибание бедер, коленей и шеи.
2. Шаги — основной элемент движения, основанный на сенсорной информации с подошв и туловища (включая наклоны вперед и в стороны), которая интегрируется на уровне среднего мозга.
3. Равновесие — обеспечивает поддержание баланса и центра тяжести при перемещении веса тела с одной ноги на другую.
4. Движение вперед — включает наклон вперед и слегка в сторону. Происходит некоторое заваливание тела в эту сторону, прежде чем оно будет поддержано ногой.

41.    Какие данные анамнеза могут помочь в интерпретации патологической походки?

• Нарастание расстройств походки по ночам (в темноте).
• Связь с головокружением или легкой головной болью.
• Связь с болью, онемением или парестезиями в конечностях.
• Наличие мышечной слабости.
• Наличие дисфункции мочевого пузыря или кишечника.
• Нарушение подвижности конечностей.
• Проблемы с началом или прекращением ходьбы.

42. Как следует проводить обследование при нарушении походки?

Внимательно наблюдайте:

• как больной встает со стула (например, при болезни Паркинсона или при дистрофии мышц верхних или нижних конечностей);
• как начинает ходьбу (также имеет важное значение при болезни Паркинсона);
• как передвигается в замедленном темпе;
• как передвигается в быстром темпе;
• как меняет направление движения;
• как ходит на цыпочках (это не могут сделать пациенты с болезнью Паркинсона, сенсорной атаксией, спастической гемиплегией, парезом икроножных или камбаловидных мышц);
• как ходит на пятках (хождение на пятках позволяет выявить моторную атаксию, спастическую параплегию и висячую стопу);
• как ходит по прямой приставными шагами (то есть, приставляя пятку к носку), что важно для оценки всех нарушений походки;
• как ходит с открытыми, а затем — с закрытыми глазами (при сенсорной атаксии больные ходят хуже с закрытыми глазами, а при моторной или мозжечковой атаксии — как с открытыми, так и с закрытыми глазами);
• как стоит с открытыми и закрытыми глазами.

Наблюдать за походкой нужно спереди, сзади и сбоку.

43. Что такое анталгетическая походка?

Этот вид походки возникает при болях во время переноса тяжестей. Причиной этого может быть гипералгезия (при нервных заболеваниях) или, в более простых случаях, болезненное повреждение стопы. Больной старается как можно меньше опираться на больную стопу. Он мягче опускает больную ногу на землю и почти сразу же поднимает ее.

Далее…