Не менее мучительными для больных бывают и двигательные, кинестетические псевдогаллюцинации. Больные в таких случаях переживают ощущение, что их руки двигаются, помимо их воли, и что ноги передвигаются тоже под влиянием какой-то посторонней силы, хотя сами они этого не хотят. Чувственно это переживается больными столь ярко, что они утверждают, что стали автоматами, совсем безвольными существами, ими ходят, ими работают, ими смеются. Как важный подвид кинестетических выделяются речедвигательные псевдогаллюцинации, когда больные чувствуют, что их язык, губы, мышцы рта помимо их воли произносят слова, целые речи. Они особенно тягостны для больных потому, что момент отчуждения собственной психической деятельности, свойственный всем больным с психическим автоматизмом, наиболее ярко проявляется именно при моторных, двигательных псевдогаллюцинациях.
Значительно реже в психиатрической практике встречаются также обонятельные, вкусовые, тактильные и висцеральные псевдогаллюцинации. В отличие от соответствующих истинных обманов восприятия, больные переживают в таких случаях различные (чаще отвратительные) запахи, металлический вкус во рту, наличие предметов или живых существ на коже или внутри тела как чуждых для них, навеянных внешней силой, возникших под влиянием аппаратов.
Для функциональных галлюцинаций характерно переживание больным «мнимого» образа восприятия на фоне другого — действительного раздражителя: в шорохе листвы под ветром больной слышит шепотную речь незнакомого человека, в шуме включенного вентилятора, работающего холодильника или падающей воды (если кран открыт) больной одновременно слышит оклики и брань по своему адресу. Но эти разговоры тут же, буквально на полуслове обрываются с прекращением этих звуков, при выключении вентилятора, холодильника и водопроводного крана. Таким образом, внешне весьма сходные с истинными галлюцинациями и иллюзиями, функциональные галлюцинации отличаются от первых наличием реального раздражителя, а от вторых тем, что реальный раздражитель при иллюзиях совершенно не воспринимается, полностью поглощаемый иллюзорным образом, а при функциональных галлюцинациях он с ним сосуществует.
Рефлекторные галлюцинации переживаются больным в каком-то одном анализаторе (зрительном, обонятельном, кожном) при действии раздражителя на другой, например слуховой анализатор. В этом случае больной испытывает зрительные галлюцинации в звуках раскручивающейся пружины перед боем часов. Так же, как и при функциональных, при рефлекторных галлюцинациях галлюцинаторный образ сосуществует с образом реального раздражителя.
Гипнагогические галлюцинации занимают особое место в группе обманов чувств. Они заключаются в том, что больной при закрытых глазах (в полудремотном состоянии) при засыпании или пробуждении от сна видит различные образы (людей, предметов, целые сцены) в своем сознании на темном поле зрения. Они могут быть примитивными (светящиеся красные полосы, увеличивающиеся на глазах больного, яркие светлые пятна и др.) или полными — фигуры людей, их лица, комнатная обстановка, картины природы. Возможны также слуховые и тактильные гипнагогические галлюцинации, как изолированные, так и комплексные. Больная чувствует (в дремотном состоянии при закрытых глазах) прикосновение матери и слышит ее приказ «не засыпай». Другая больная, пережившая психотравму, также при закрытых глазах видела, как ее соперница диктует мужу обвиняющее ее заявление, слышит эти слова. Больные при этом волнуются, испытывают тревогу и страх, так как критики к этим переживаниям не обнаруживают. Однако когда больной откроет глаза и дремота рассеивается, он способен (правда, не сразу) критически отнестись к пережитым видениям и успокоиться. Попытки сблизить гипнагогические галлюцинации с психическим автоматизмом, встречающиеся в психиатрической литературе [Снежневский А. В., 1970, 1983; Меграбян А. А., 1972], неосновательны, так как переживание этих образов не сопровождается для больных ни насильственностью, ни чуждостью их сознанию. Факт переживания гипнагогических галлюцинаций при пробуждении или засыпании в полудремотном состоянии свидетельствует о роли в их церебральном патогенезе фазовых состояний.
Явление «уже виденного» Deja-vu заключается в том, что больной, впервые попав в какую-то местность или помещение, воспринимает ее как хорошо ему знакомую, в которой он будто раньше уже находился. Deja-entendu — «уже слышанное». Впервые услышанные слова или звуки воспринимаются как уже ранее слышанные и пережитые.
Противоположное расстройство — Jamais-vu — «никогда не виденного». Помещение, местность, ситуация, хорошо знаковые больному, воспринимаются им как новые, незнакомые, чуждые, как впервые. Все эти три симптома, наглядно демонстрирующие участие в их возникновении расстройства восприятия и памяти, в определенной степени уже близки к нарушениям сенсорного синтеза, являются как бы промежуточным, связующим звеном между иллюзиями и галлюцинациями, с одной стороны, и нарушениями сенсорного синтеза — с другой.
Целая группа родственных симптомов патологии восприятия объединяется понятием «нарушения сенсорного синтеза». Сюда относятся дереализация, метаморфопсии и нарушения схемы тела. При дереализации больные переживают чувство общей измененности окружающего мира и ослабление ощущений при восприятии предметов. Окружающий мир (для больного) изменился, стал каким-то иным, не тем, что был прежде. В одних случаях дело ограничивается лишь этим недифференцированным чувством общей измененности окружающего, в других (например, при депрессиях), кроме этого, они еще подчеркивают, что он стал каким-то чуждым, далеким, остановившимся, как бы безжизненным (депрессивная дереализация). Ей иногда сопутствует явление экстероцептивной гипестезии: свет воспринимается тусклым, звуки ослабленными и т. п.
Метаморфопсии — это искаженное восприятие величины, формы и пропорций окружающих предметов. Воспринимая хорошо знакомый дом и узнавая его как таковой, больной, вместе с тем, видит его явно уменьшенным (явление микропсии). В других случаях, напротив, хорошо известные больному предметы воспринимаются чрезвычайно увеличенными (явление макропсии). Больные видят потолки скошенными, нависающими, стены домов и телеграфные столбы — наклонившимися; у них нарушается восприятие пространства, переживание далекого-близкого, чувство перспективы (порропсия). От галлюцинаций метаморфопсии отличаются тем, что здесь налрщо реальный объект; а от иллюзий — тем, что, несмотря на искажение его формы, цвета и размеров, больные воспринимают этот объект как именно этот, а не какой-либо другой предмет.
Нарушение схемы тела — это искаженное восприятие величины, веса и пропорций собственного тела.
В таких случаях тело воспринимается либо необычайно легким, невесомым как пушинка, либо, напротив, непомерно тяжелым; оно воспринимается либо уменьшенным, порой до детского роста, либо, напротив, необычайно увеличенным, все более и более увеличивающимся так, что оно не умещается в постели (тотальное нарушение схемы тела). В других случаях больные утверждают, что ноги у них укоротились, а верхняя часть тела осталась прежних размеров, в связи с чем руки воспринимаются непомерно длинными, прикасающимися к земле во время ходьбы; левая половина тела воспринимается уменьшенной, а правая — в прежних размерах и т. п. (парциальное нарушение схемы тела). При нарушениях схемы тела больные до определенной степени способны корригировать их, отнестись к ним критически. Разглядывая свое лицо в зеркало, ощупывая и осматривая свое тело, больные начинают ощущать его более полно и пропорционально, чему еще способствуют и движения больных.
Под деперсонализацией в психиатрической литературе понимается нарушение сомосознания (в широком смысле слова), т. е. нарушение сознания своего физического «я» и сознания своего психического «я». При этом имеется в виду, что больные как бы наблюдают себя со стороны, столь безжизненным, лишенным реальности становится осознание ими самих себя. При утяжелении этого расстройства дело доходит до отчуждения больными своих мыслей и действий, до сделанности поступков, что с психопатологической точки зрения поглощается понятием психического автоматизма. В других случаях в попытке обосновать феноменологию этого симптома акцент делается на общем чувстве измененности своего психического «я» (отсюда — «бредовая» деперсонализация). Однако общее чувство измененности своего психического «я» присуще всем без исключения психически больным и не является самостоятельным симптомом. Наконец, сюда же предлагают отнести переживаемое больными ощущение отсутствия собственных чувств при анестетической депрессии, хотя это составляет феноменологию другого, самостоятельного симптома — болезненной психической нечувствительности. Все эти три тенденции в обосновании так называемой деперсонализации как особого симптома оказались неубедительными, так как в первом случае речь идет о явлениях психического автоматизма, во втором — об общем недифференцированном чувстве общей психической измененности, свойственном всем психозам и потому не составляющем феноменологию какого-либо одного симптома, а в третьем — о совершенно самостоятельном и общепризнанном в психиатрии симптоме — болезненной психической нечувствительности.
Феноменологию деперсонализации могло бы составить изменение самосознания своего физического «я», при котором тело воспринимается неполным: больные утверждают, что у них нет ни рук, ни ног; что нет и самого тела, осталась лишь одна голова; нет и головы, а есть лишь рот и глаза и т. п. Но это расстройство может быть оценено и как своеобразная проприоцептивная гипестезия (на манер экстеро- и интероцептивной гипестезий), для чего имеется больше оснований, так как оно ослабевает и даже полностью нивелируется у больных по мере того, как они начинают двигаться, подниматься с постели и тем более — ходить. С этого момента они уже могут корригировать симптом. Когда же они надолго ложатся в постель, симптом этот снова экфорируется.
Патогенетическим механизмом галлюцинаций являются функционально-изолированные очаги инертного возбуждения в коре головного мозга, «больные» пункты мозговой коры. При примитивных галлюцинациях (фотопсиях и акоазмах) они в основном развернуты на уровне первой сигнальной системы соответственно в затылочной и височной коре, а при сложных зрительных и вербальных галлюцинациях в основном на уровне второй сигнальной системы в тех же долях головного мозга.