Аффективные иллюзии возникают обычно на фоне резко выраженных колебаний настроения, общего аффективного фона или же в связи с остроформирующимися интенсивными аффектами страха и тревоги. При подобных обстоятельствах вместо находящегося в руках врача стетоскопа больной видит большой нож, а вместо неврологического молоточка в момент осмотра больного — направленный на него пистолет; в шуме ветра воспринимается дыхание настигающего его преступника.
Вербальные иллюзии возникают у больных в результате реальных разговоров окружающих. При этом вопросы одного из посторонних собеседников, а также ответы второго воспринимаются больным как совершенно иные речи. В этих разговорах посторонних лиц на совершенно другие темы больной слышит унизительные и обидные замечания и оценки в свой адрес, слышит слова осуждения, угрозы непонятной расправы, что сопровождается адекватными эмоциями страха и чувством тревоги.
Парейдолические иллюзии чаще возникают в инициальных стадиях острых психотических состояний. Больные в этих случаях в зимних узорах оконного стекла, в пятнах на потолке видят красочные картины природы, тропические джунгли, необычайно яркие цветы, на глазах больного сменяющиеся панорамой морского прибоя; в рисунке обоев, настенных украшениях — образы людей, находящихся в движении и вскоре превращающихся в животных, видят необычайные картины фантастического содержания, крайне изменчивые, пластичные.
Галлюцинации — это различные (несуществующие) звуки, оклики, призраки, голоса.
Это один из наиболее частых и важных симптомов психических заболеваний. Их изучают с начала прошлого века, а сам термин предложен Эскиролем. С тех пор возникло немало определений этого симптома. Наиболее распространенными являются определения галлюцинаций как «мнимого восприятия», «восприятия без объекта» или же как «чувственное переживание прежнего восприятия без наличия соответствующего ему нового внешнего раздражителя». Однако ни одно из этих определений не может быть принято как удовлетворительное, так как сам процесс восприятия у больного в таких случаях вполне реальный и не может быть мнимым; существует и объект, но он не действует на органы чувств больного теперь. Нельзя согласиться и с формулировкой Гольдштейна, основывающейся на оживлении следов пережитых впечатлений, т. е. представлений, так как это ведет к теории интенсификации представлений, не получившей научных доказательств.
Далеко идущее сближение галлюцинаций с нарушением представлений в принципе не оправдано. Как писал В. Гризингер (1881), «Галлюцинации — действительные ощущения, а не нечто воображаемое; больные действительно видят, слышат, обоняют, а не только воображают себе это, и если другие стараются разумными доводами доказать им, что они ошибаются, то они обыкновенно отвечают то же, что ответил Лере один из его больных: «Я слышу голоса, потому что слышу их; как это делается, — я не знаю, но они для меня так же явственны, как и Ваш голос…».
Галлюцинация — это патологическое восприятие, переживаемое в условиях, когда отражаемый в сознании раздражитель в данный момент не противостоит больному или адекватно не воздействует на его органы чувств.
Все галлюцинации подразделяются на истинные, ложные (или псевдогаллюцинации), функциональные, рефлекторные и гипнагогические.
Для истинных галлюцинаций характерно отсутствие объекта, наличие внешней проекции переживаемого больным чувственного образа и такая объективная достоверность этого образа, что больной в сущности отождествляет его с реально существующими предметами. Истинные галлюцинации обычно классифицируются по анализаторам.
Зрительные галлюцинации могут переживаться как примитивные, лишенные конкретной формы в виде пятен, контуров предметов, дыма, вспышек пламени, светящихся полос и др. — так называемые фотопсии, фосфены. Чаще все же это сложные видения — лица, фигуры людей, животные, различные предметы, природные ландшафты. Они могут быть натуральной величины, могут переживаться как увеличенные во много раз (макроптические) или же, напротив, как уменьшенные (микроптические) галлюцинации. Последние особенно характерны для острых алкогольных психозов. Зрительные галлюцинации могут быть одиночными или множественными (группы людей, множество зверей, грызунов, стаи птиц и т. п.); с натуральной, неестественной или же меняющейся окраской; они могут быть либо неподвижными, либо динамичными, изменяющимися, сочетающимися с другими обманами чувств и бредовыми идеями. Иногда больной воспринимает соответствующий зрительный образ не перед глазами (как обычно), а где-то сбоку поля зрения или же сзади. Это так называемые экстракампинные галлюцинации. Если больной переживает видения своих двойников, то говорят об аутоскопических галлюцинациях. Переживание зрительных галлюцинаций может порождать у больного чувство тревоги и страха, а иногда, наоборот, крайнее любопытство и восторг. В прогностическом отношении зрительные галлюцинации в большинстве случаев благоприятны, так как свойственны острым психотическим состояниям, обычно протекающим с помрачением сознания и завершающимся выздоровлением.
Слуховые галлюцинации могут переживаться в виде примитивных образов — стука, недифференцированного шума, гудков, звонков, враждебного гула большой толпы людей, якобы собравшихся под окнами больного — так называемые акоазмы. Однако чаще встречаются и имеют несравненно большее значение слуховые галлюцинации в виде слов, фонем или словесные, вербальные галлюцинации. Это так называемые «голоса», которые больной слышит во внешнем пространстве (из окна, через стену, прямо в комнате или же где-то вверху). По громкости они могут быть обычными, чрезвычайно громкими или же шепотными, порой еле слышными, даже неразборчивыми. Некоторые больные сообщают, что голос, произнеся одно слово на обычном расстоянии, второе слово (или даже вторую половину слова) произносит, удаляясь от него и меняя либо тембр, либо громкость. Они могут принадлежать знакомым или незнакомым людям, могут быть одиночными или множественными. Содержание их может быть нейтральным, безразличным для больного, но чаще непосредственно касается его и потому волнует; голоса могут обращаться к больному с вопросами, могут что-то сообщать, объяснять ему, оскорблять, угрожать, пугать. Иногда, не обращаясь непосредственно к больному, голоса ведут разговор о больном в третьем лице в виде диалога (как это бывает при острых алкогольных галлюцинозах), причем одна, обычно большая, группа голосов упрекает больного, перечисляет его проступки, обвиняет и угрожает расправой, а другая (меньшая) группа в один-два голоса, напротив, оправдывает его, довольно «бесцветно» защищает.
Иногда слуховые галлюцинации имеют комментирующий характер, они «следуют» за действиями больного, как бы комментируя его поступки и даже намерения. Большое практическое и, в частности, судебно-психиатрическое значение имеют императивные слуховые галлюцинации, т. е. галлюцинации, содержащие приказ (нередко выполняемый больными). Такие голоса приказывают больному не выходить из дома, долго стоять неподвижно, лечь на землю и как бы замереть (голоса «укладывают») или ударить незнакомого человека, броситься в реку, убить жену.
Тактильные галлюцинации состоят в том, что больные чувствуют на коже, внутри кожи (или же под кожей) наличие насекомых, различных живых существ, ощущают их передвижение, прикосновение и т. д.
При висцеральных (соматических) галлюцинациях больные чувствуют внутри себя, в полостях тела (в груди, в животе, в горле) наличие каких-то предметов, чаще живых существ, их движение, перемещение, прикосновение к стенкам желудка, пищевода, царапанье по слизистым оболочкам и т. п. Больные при этом испытывают чувство омерзения, отвращения, они жалуются, что никак не могут избавиться от этих существ, просят помощи. Сюда же относятся переживание больными прохождения электрического тока по телу. Нередко, особенно при обильной и полиморфной продуктивной симптоматике бывает трудно дифференцировать висцеральные галлюцинации от сенестопатий. Однако сенестопатии — это не образы, а ощущения, неприятные тягостные ощущения, лишенные предметности и не имеющие конкретной локализации. Висцеральные же галлюцинации всегда предметны, так как больной обычно точно называет предмет или живое существо, но в любом случае утверждает, что в нем есть кто-то или что-то и точно указывает место его нахождения в теле.
Обонятельные галлюцинации заключаются в восприятии больными различных несуществующих запахов либо приятных (цветов, духов и др.), либо (чаще) неприятного характера — запаха гниения, нечистот и др., из-за которых больные сильно страдают.
Вкусовые галлюцинации встречаются значительно реже, переживаются как наличие во рту вкуса того или иного вещества и обычно очень трудно дифференцируются от соответствующих иллюзий, так как человек в норме всегда ощущает какой-то вкус во рту.
В клинической практике нередки случаи и сложных галлюцинаций, когда больной одновременно переживает обманы чувств, относящиеся к различным анализаторам: видит хищных зверей, слышит голоса нескольких незнакомых людей, чувствует прикосновение к коже. Частным случаем сложных галлюцинаций являются комплексные галлюцинации, когда больной в пределах разных анализаторов переживает ряд галлюцинаций, относящихся к одному объекту. Так, больной с белой горячкой, находясь в отделении психиатрической больницы, «видел» летающих жуков, «слышал» характерный гул их полета и пытался («поймав») обрывать им крылья.
О галлюцинациях мы узнаем не только из беседы с больным. Они всегда обнаруживаются в поведении больных в виде соответствующих движений: при зрительных галлюцинациях больной всматривается в пространство, при слуховых — прислушивается, затыкает уши ватой или пальцами; при тактильных отряхивается, при обонятельных затыкает нос, морщится, отворачивается и т. п. При комплексных галлюцинациях, когда образ предмета переживается сразу несколькими анализаторами, и поведение больного оказывается соответственно более сложным. Это, так называемое, галлюцинаторное поведение также (наряду с рассказом больных) является важным источником получения информации о наличии у больных галлюцинаций.
Слуховые галлюцинации могут встречаться у больных как при помраченном сознании, так и вне такового и в прогностическом плане соответственно тоже неоднозначны. Хуже прогноз при висцеральных и особенно — при вкусовых и обонятельных галлюцинациях, так как они чаще встречаются при прогредиентных психозах.
Особой разновидностью истинных галлюцинаций являются доминантные галлюцинации. Речь в этих случаях идет о галлюцинаторных переживаниях, возникающих в виде кратких эпизодов на фоне отрицательного, депрессивного аффекта (тоски, тревоги) или маниакального аффекта в период максимальной его выраженности. Чаще всего они бывают слуховыми, но возможны зрительные, обонятельные и иные. По содержанию своему они полностью соответствуют основному расстройству и обычно наблюдаются, например, при полярных фазах циркулярного психоза. При депрессивной фазе (на фоне тоски, идей самообвинения и суицидных мыслей) больной в момент наибольшей выраженности депрессивного аффекта слышит голоса, осуждающие и обвиняющие его и предлагающие покончить жизнь самоубийством. При маниакальной фазе, напротив, больной слышит в свой адрес благожелательные речи, в которых утверждаются его горделивые идеи, ему выказывают почести и т. п. (аффектогенный вариант доминантных галлюцинаций). Такого рода доминантные галлюцинации (также в виде кратких эпизодов) возможны и при особой выраженности паранойяльного бреда, причем конкретное содержание их отражает тематику бредовых идей. При идеях преследования больные слышат враждебные реплики в их адрес, речи в судебном заседании во время суда над ними, даже звуки выстрелов в момент их расстрела и похоронный марш на их похоронах; при религиозном бреде величия — голос бога, видения ангелов и божества (идеогенный вариант доминантных галлюцинаций). Продолжительность таких эпизодов чаще не превышает 10—15 мин, но в последующие дни они могут вновь повторяться.
Псевдогаллюцинации, описанные и впервые подробно изученные русским ученым В. X. Кандинским (1890), весьма сложны по своей феноменологии, которая лучше раскрывается в сравнении со структурой истинных галлюцинаций. Как и при истинных обманах чувств, при псевдогаллюцинациях нет очевидного реального раздражителя, который вызывал бы возникновение этого образа. Четко выявляется чувственный характер этого переживания и его яркость. Вместе с тем, в отличие от истинных галлюцинаций, при псевдогаллюцинациях соответствующие образы, не имея внешней проекции, переживаются внутри сознания, «в душе», в голове, т. е. оцениваются больными как явления субъективные («внутренние голоса», «видения внутренним оком» и т. п.). Однако основывать распознавание псевдогаллюцинаций лишь на отсутствии внешней проекции галлюцинаторного образа было бы неправильно. При этом следует иметь в виду особый характер псевдогаллюцинаций в сравнении с образами реальных объектов, т. е. их инакость, исключающую отождествление их с последними. Это важное отличие ложных галлюцинаций от истинных, так как при последних чувственные образы галлюцинаторных переживаний отождествляются с реальными: «От больных случается иногда слышать, что они очень хорошо знают, что видят и слышат не обыкновенным образом, а духовно, что все это делается у них в голове» [Гризингер В., 1881]. Будучи субъективными, от обыкновенных представлений, в том числе фантазирования и воспоминаний, они отличаются непроизвольным характером, насильственностью. Лишь учет всех свойств этого сложного явления делает надежным его распознавание. Одним из важнейших признаков псевдогаллюцинаций является переживаемое больным ощущение, что этот (псевдогаллюцинаторный) образ не является продуктом его сознательных усилий, что он чужд его сознанию и навеян посторонней силой. Это качество чуждости сознанию больного, присущее псевдогаллюцинациям, особо подчеркивает В. X. Кандинский (1890) и является важнейшим. Оно роднит ложные галлюцинации со всеми остальными формами психического автоматизма или синдромом отчуждения: «Но настоящие псевдогаллюцинации суть явления спонтанные, от произвола восприемлющего лица вовсе не зависящие. Их возникновение не бывает сопряжено у подлежащего субъекта не только с чувством напряжения, но даже и просто с чувством собственной внутренней активности и собственно в силу этого отрицательного признака псевдогаллюцинации и выделяются в сознании на фоне обыкновенных образов воспоминания и фантазии и получают для непосредственного чувства особое значение, как нечто входящее извне» [Кандинский В. X., 1890]. Подобную характеристику этому важнейшему свойству псевдогаллюцинаций дает и В. Гризингер (1881): «…больной горько жалуется, что другие по злобе …«делают» ему эти призраки, объясняя таким образом по-своему свое подчинение психическому явлению, еще чуждому его я. Но всего замечательнее случаи, когда больной признает даже субъективное происхождение галлюцинаций, и тем не менее верит в их действительность».
Из этого следует, что чувственные образы восприятия иногда даже с внешней проекцией могут распознаваться как псевдогаллюцинации. Так, одна из наблюдаемых нами больных время от времени переживала крайне тягостные для нее видения сложных картин.» Она видела (во внешнем пространстве) реку Фонтанку, ее массивные высокие берега из гранита и себя саму, беспомощно барахтающуюся в воде и тщетно пытающуюся выбраться из реки. Несмотря на наличие внешней проекции этих сложных зрительных сцен, их следует расценивать как псевдогаллюцинации, так как больная всегда переживала эти образы как чуждые своему сознанию, отличные от других чувственных образов, навеянные внешней силой переживания, начинавшиеся у нее после непроизвольного же «поворота глаз внутрь». И несмотря на все эти особенности для больных псевдогаллюцинаторные образы всегда чувственно достоверны и критики к ним не имеется.
Так же, как и истинные, псевдогаллюцинации обычно подразделяются по соответствующим анализаторам: зрительные, слуховые, двигательные и др. Зрительные псевдогаллюцинации (как и все другие их разновидности) характеризуются насильственностью, непринадлежностью галлюцинаторного образа личности, что больные обычно определяют качеством сделанности. Переживая образы людей, предметов, картины природы где-то в голове, «внутренним оком», они заявляют, что им «делают», «устраивают» видения. Различные по форме, но чаще четко очерченные, зрительные псевдогаллюцинации могут быть множественными, динамичными, но чаще — единичными и статичными. Иногда это даже неполные образы людей — бюст, только голова, даже часть (например, половина) лица. Очень характерно зрительное восприятие своих внутренних органов (головного мозга, сердца, легких, печени), когда больные описывают их цвет, консистенцию и строение — так называемые висцероскопические псевдогаллюцинации. В отличие от истинных, зрительные псевдогаллюцинации не имеют внешней проекции и обычно наблюдаются вне помраченного сознания.
При псевдогаллюцинациях слуха, тоже сопровождающихся чувством непроизвольности, больные переживают голоса внутри головы, в сознании, слышат «внутренние» голоса, «мысленные» голоса, «голос души» и т, п. Такие голоса могут быть одиночными или множественными и самыми разнообразными по содержанию: комментируют действия больного, упрекают, бранят его, угрожают наказанием, припоминают ему его прошлые ошибки и проступки и сулят скорую смерть. Иногда по своему содержанию они расходятся с истинными галлюцинациями (если таковые тоже имеются у больного), и тогда больной, принимая чью-то сторону, мысленно отвечает псевдогаллюцинациям (поскольку и воспринимает их мысленно) и вслух — истинным обманам. Слуховые псевдогаллюцинации, в отличие от истинных, нередко оказываются крайне однообразными, когда один и тот же голос звучит внутри головы на протяжении многих месяцев, годами.