Реактивные психозы — это временные и обратимые расстройства психической деятельности, возникающие вследствие психических травм. От неврозов (которые входят в общую группу психогенных или реактивных состояний) они отличаются остротой и большей тяжестью психических травм и более тяжелыми, глубокими психическими расстройствами, выливающимися в четкие психотические синдромы с продуктивной симптоматикой.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

В отличие от характеристики неврозов, точных данных о распространенности реактивных психозов как в популяции, так и по отношению ко всей массе психических заболеваний нет. Видимо, в определенной степени это связано как с различными принципами диагностики этих картин, так и с тем, что ряд авторов широко используют понятие истерических психозов как синоним реактивных, тогда как в действительности это не так. Цифровые данные имеются лишь в отношении реактивной депрессии (которая, кстати, не включается в рамки истерических психозов): по данным Ф. И. Иванова (1970), она составляет 40 %, по данным Н. В. Канторовича — 43 %, а по данным Г. Л. Воронкова (1981) — 59 % всех реактивных психозов.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

В 1897 г. S. Ganser описал особый случай психогенно возникающего помрачения сознания с истерическими расстройствами чувствительности, которое и вошло затем в психиатрические классификации как ганзеровское сумеречное состояние. Уже в следующем, 1898 г. русский ученый Н. М. Попов описал как реактивное состояние пуэрилизм, дальнейшую научную разработку этого вопроса провел уже Е. Dupre в 1903 г. В 1901 г. К. Raecke описал психогенный ступор под названием «истерический ступор заключенных». Более сложную эволюцию прошло формирование клинического понятия психогенных бредовых состояний, истоки которого заметны уже у Е. Kraepelin. Затем в 1904 г. П. Б. Ганнушкин указывает на реактивный характер случаев острой паранойи. Наконец, в 1910 г. R. Gaupp и Е. Kretschmer описали реактивно возникающие бредовые картины. К 1908 г. относится описание К. Birnbaum бредоподобных фантазий.

Сложным оказалось обоснование в группе психогенных состояний реактивных депрессий, так как эти картины в психиатрии исконно рассматривались как эндогенные. Описав в 1911 г. реактивные депрессии, Е. Reiss был вынужден сделать «уступку» установившимся в психиатрии догмам, подчеркнув, что, хотя возникают они психогенно, но у конституционально-депрессивных личностей. Надо отметить, что и в последующем (в 20—30-е годы нашего века) идеи конституционализма очень широко использовались западными, особенно немецкими (М. Reichard, J. Lange, К. Birnbaum) учеными.

И тем не менее, беспрерывное накопление клинических фактов, сама живая клиническая работа делали свое дело, способствуя дальнейшему развитию учения о реактивных состояниях. Так, в трудах К. Birnbaum (1908) уже содержится указание на отражение психической травмы в болезненных переживаниях больных. Важным этапом в развитии этого учения явились сформулированные К. Jaspers (1923) основные принципы диагностики реактивных состояний:

1. реактивные состояния возникают под действием психических травм,
2. содержание психической травмы находит отражение в симптоматике болезни и
3. по миновании психической травмы реактивное состояние проходит.

Эта триада реактивных состояний, естественно, является результатом глубокого синтеза клинических фактов, достигнутого К. Jaspers. Но его синтез стал возможным в результате обобщения не только собственного клинического материала, но и трудов всех его предшественников, в частности — К. Birnbaum (1908).

Последующая клиническая практика показала относительность второго принципа и явную условность третьего. Психиатры оказываются постоянными свидетелями сохранности клинической картины реактивной болезни по миновании психотравмы. Такие выводы К. Jaspers сделал на основании своего — экзистенциалистского подхода к пониманию природы реактивных состояний: он считал, что чисто психологическая травма вызывает и целиком психологическую реакцию и обе они оказываются объединены психологически понятной связью. Тем самым из его анализа целиком выпадали церебрально-патогенетические механизмы реактивных состояний — порок, свойственный всем экзистенциальным теориям. И тем не менее, сформулированные К. Jaspers критерии реактивных состояний являются хорошим ориентиром в обосновании и постановке диагноза реактивных психозов, почему и получили широкое распространение.

В послевоенные десятилетия, пожалуй, наибольший вклад в разработку учения о реактивных психозах внесли советские ученые (в особенности — из института имени В. П. Сербского) — И. Н. Введенский, А. Н. Бунеев, Н. И. Фелинская, Ф. И. Иванов, Г. В. Морозов и др.

В зависимости от характера психической травмы, темпа ее воздействия и исходного функционального состояния организма и, прежде всего — ЦНС, а также от преморбидно-личностных особенностей больного, выделяют три типа течения реактивных психозов: острые шоковые реактивные психозы, подострые и затяжные реактивные психозы.

Острые шоковые реактивные психозы. Острые аффектогенно-шоковые реактивные психозы возникают в условиях внезапного воздействия наиболее тяжелых, сокрушающих психических травм, падающих обычно на массовые скопления людей. Наиболее типичны здесь такие стихийные бедствия как землетрясение, оползни, наводнения, железнодорожные крушения, морские катастрофы, пожары в закрытых помещениях при большом скоплении людей. Впрочем, такой психоз может возникнуть и при других потрясающих психических травмах. Выделяются две клинические формы острых шоковых реактивных психозов: психомоторная заторможенность с мутизмом и психогенное двигательное возбуждение.

Психомоторная заторможенность с мутизмом

Психомоторная заторможенность с мутизмом проявляется полной обездвиженностью больного и неспособностью его к речевому контакту. Обычно такой больной не может совершить даже небольшого элементарного движения ни рукой, ни ногой, которое могло бы обезопасить его в этой страшной ситуации, грозящей ему гибелью; не может он произнести ни единого звука или призыва на помощь. В подавляющем большинстве случаев способность к восприятию окружающих событий сохранена, возможно и понимание их, т. е. помрачения сознания нет. Однако, наряду с этим, у них внешне не обнаруживаются определенные эмоции, они как бы безразличны к происходящим событиям, словно бы регистрируют их, не сопровождая субъективной эмоционально окрашенной реакцией. В отдельных же случаях, сопровождающихся некоторым сужением сознания, налицо явный аффект страха. Продолжительность короткая — от 15—30 мин до нескольких часов. Выход в состояние психического здоровья также острый и через краткую астению.

Психогенное двигательное возбуждение

Психогенное двигательное возбуждение, которое остро возникает в условиях внезапных потрясающих психических травм. Оно проявляется общим психомоторным возбуждением, когда больные быстро бегают порой в замкнутом пространстве. Это бесцельное, лишенное сознательного плана, нецеленаправленное двигательное возбуждение: больные бегают в противоположных направлениях, «очертя» голову, пренебрегая опасностью, а порой и прямо на нее. Как характер этого возбуждения, так и выражение лица (с чертами страха, ужаса) свидетельствуют о помрачении сознания по сумеречному типу. Иногда больные при этом выкрикивают непонятные отрывистые фразы, иногда — нечленораздельные звуки. Течение короткое, выход острый с восстановлением ориентировки, но с амнезией на период психоза.

Подострые реактивные психозы. Возникновение этих психозов не столь острое, как двух предшествующих форм. В сравнении с острыми шоковыми реактивными психозами, в основе которых лежит стремительно развивающееся торможение коры (либо распространяющееся на двигательный анализатор, либо положительно индуцирующее его), при подострых психозах происходит формирование патодинамической структуры (больного пункта мозговой коры), во многом определяющей особенности болезненной симптоматики.

Реактивная депрессия

Реактивная депрессия — самая частая форма из этой большой группы состояний. По данным различных авторов, она встречается примерно в половине случаев всех реактивных психозов. Может возникнуть под влиянием самых различных психогений, но чаще всего — вследствие психических травм типа эмоционального лишения (неизлечимая болезнь или смерть близкого человека, измена, развод, разрыв личных отношений и др.). Проявляется угнетенным, подавленным настроением с выраженным аффектом тоски. Картина психических расстройств формируется довольно быстро, но в последующем степень выраженности депрессии постепенно нарастает (чаще) на фоне психомоторной заторможенности. Больные теряют интерес к окружающему, малоподвижны, все побуждения, включая инстинктивные потребности, у них угнетены. Впрочем, встречаются больные (чаще в возрасте после 45 лет), у которых нет двигательной задержки, а скорее наблюдается даже некоторая расторможенность. По мере углубления депрессии появляется депрессивный бред — идеи самообвинения, самоуничижения (редко) и идеи виновности.

Важным симптомом реактивной депрессии является фиксация больных на психотравмирующих мыслях и представлениях. В период развернутой депрессии больные нередко всецело сосредоточены на обстоятельствах психотравмы, постигшего их несчастья, невозвратимой утраты. Они не в силах от них отвлечься ни на какие иные раздражители и даже ночью, в состоянии сна продолжают (в виде сновидений) переживать эту психотравмирующую ситуацию. Любые внешние раздражители, никак не связанные с их несчастьем, по каким-то особым законам сознания будят у них психотравмирующие представления. В этот период появляются и суицидные мысли, которые (как, впрочем, и тоска и депрессивные бредовые идеи) больные мотивируют событиями психической травмы. Этот симптом, коррелирующий по выраженности с тяжестью депрессивного аффекта, переплетается с фиксацией больных на обстоятельствах психотравмы. Галлюцинаторные переживания очень редки и как правило — доминантного характера. Кроме этого — типичного варианта реактивной депрессии в клинической практике встречаются еще 3 ее клинических варианта.

Астеническая реактивная депрессия чаще протекает на фоне соматических болезней, сопровождающихся нарастающей физической слабостью больных. Основу психопатологической структуры и здесь составляет депрессивный синдром. Однако проявления депрессивного аффекта менее ярки и выразительны, в картине состояния доминирует вялый, невыразительный депрессивный аффект, среди бредовых идей (кроме аффективного бреда) здесь возможны и идеи преследования. Все состояние пронизано астенией, которая тоже как бы углубляется по мере ослабления сил организма и уменьшения массы тела.

Депрессивно-бредовой вариант представляет собой сложное переплетение симптомов депрессии с бредовыми идеями не только аффективного, но и гетерогенного характера. Состояние больных быстро достигает максимума и сознание их (при систематизированном бреде) заполнено интерпретацией окружающих событий в плане их психотравматизации. В других случаях больные переживают весьма живые и насыщенные аффекты тоски и страха наряду с ярким отрывочным чувственным бредом отношения и преследования.

Истерическая психогенная депрессия (и это 4-й вариант) возникает вследствие психогенного воздействия у больных с истерической психопатией (или у лиц с истерическими чертами характера). Здесь (в отличие от трех предшествующих вариантов), напротив, наблюдается нестойкость основного аффективного фона, резкие «скачки» в степени выраженности депрессии. Больные экстравертированы, полны жалоб, стенаний, но склонны винить в происшедших бедах не себя, а, скорее окружающих. Они (несмотря на депрессию) полны притязательности и требовательности к персоналу.

Выход из реактивной депрессии (как и развитие ее) сначала литический, но с момента начавшегося улучшения обнаруживается склонность к волнообразным перепадам в степени выраженности основной симптоматики. На этапе улучшения у больных время от времени наблюдается (на несколько дней) определенное ослабление депрессии (по терминологии больных — «хорошие дни»), которые, однако, сменяются возвратом выраженной депрессии, затем опять улучшение и так многократно в динамике болезни по типу затухающей синусоиды. В целом продолжительность болезни от нескольких недель — до 2—3 мес.

Психогенные сумеречные состояния

Они, естественно, содержат симптомы, свойственные любым формам помрачения сознания и прежде всего — это дезориентировка и выключение из ситуации, более или менее грубое нарушение предметного контакта. Но в этом помрачении сознания прослеживается четкая связь его с психической травмой и, соответственно, — психогенное содержание переживаний больных. В зависимости от своей структуры эти сумеречные состояния подразделяются на два клинических варианта.