По характеру их психопатологической структуры возможно выделение нескольких клинических вариантов психогенных ступоров, из которых наиболее четкими и частыми оказываются: «депрессивный» ступор, т. е. развивающийся в порядке трансформации из депрессии, проявляющийся резкой заторможенностью и мышечной гипертонией вплоть до эмбриональной позы и последующей сохранностью памяти о ступорозном этапе; и параноидный ступор, где мышечная гипертония выражена меньше, эмбриональных поз не бывает, но налицо галлюцинаторно-бредовые переживания и частичная амнезия на период ступорозного состояния.

Бредовая форма подострого реактивного психоза.

Она проявляется в виде двух клинических вариантов — параноидного и паранойяльного. Параноидный вариант реактивного бредового психоза имеет обычно острое развитие в сложных условиях чуждой, незнакомой (иногда иноязычной) обстановки или же в условиях длительных переездов в состоянии эмоционального и в целом психического напряжения, что чаще сочетается с вынужденной бессонницей, недосыпанием, преходящим легким соматическим заболеванием (железнодорожные жислиновские параноиды). Проявляются они отрывочным чувственным бредом отношения, преследования (реже воздействия) в сочетании с иллюзиями и галлюцинациями психотравмирующего содержания на фоне страха и тревоги. Больные, защищаясь от мнимых врагов, сами нападают и совершают агрессию. Продолжительность — от нескольких дней до 1 ¹/₂—2 нед, прогноз благоприятный.

Паранойяльный вариант формируется медленнее в порядке интерпретации психотравмирующей ситуации и проявляется систематизированным интерпретативным бредом преследования и отношения психотравмирующего содержания. Больной утверждает, что преследователи (лица, имеющие отношение к психотравмирующей ситуации) сговорились выследить и убить больного, что за ним следит целая организация и «замечает» эту слежку даже при переезде из одного города в другой. Бред основан на интерпретации реальных фактов, лишен нелепости и не сопровождается расстройствами восприятия (кроме изредка наблюдающихся кратких—10—15-минутных эпизодов доминантных галлюцинаций). Продолжается психоз 1¹/₂—2 мес и заканчивается выздоровлением.

Каждая из описанных здесь форм подострых реактивных психозов может исчерпывать собой картину всего реактивного психоза. Но чаще в течение данного приступа реактивного психоза наблюдается (порой неоднократная) трансформация описанных психопатологических синдромов.

Затяжные реактивные психозы» Научная разработка проблемы затяжных реактивных психозов активно ведется с послевоенных десятилетей. Однако лишь за последние 25 лет здесь получены убедительные описания нескольких конкретных типов затяжных реактивных психозов [Фелинская Н. И., 1968].

Клинический опыт показал, что дело в этих случаях не исчерпывается только более длительным течением психопатологических структур, наблюдавшихся на подостром этапе болезни, так как выявляются изменения и в картине состояния.

Затяжные реактивные психозы с сохранением структуры подострых форм.

Клинический опыт показал, что во многих случаях действительно речь идет о необычайной продолжительности (более 1 ¹/₂—2 мес) реактивного психоза, хотя форма его сохраняется. Это встречается при псевдодеменции, пуэрилизме, реактивных депрессиях и бредовых формах, при психогенных ступорах и др. Изучение подобных случаев показало, однако, что хотя синдром подострого этапа и сохраняется, но внутри этой структуры происходят определенные изменения. Так, больные психогенным ступором теряют прежнюю напряженность мускулатуры, получают возможность некоторых движений, могут сами принимать пищу, т. е. состояние их регрессирует до субступорозного. При бредовой форме болезненные идеи утрачивают дальнейшее развитие и аффективную заряженность; при реактивной депрессии ослабевает депрессивный аффект и фиксация больных на психотравмирующих переживаниях, от которых они на время уже могут отвлечься. Состояние таких больных можно оценить как фиксировавшийся на долгое время определенный этап обратного развития исходного реактивного синдрома. Это самый благоприятный вариант затяжных реактивных психозов, который наблюдается у преморбидно здоровых лиц и завершается выходом в полное здоровье.

Трансформирующиеся затяжные реактивные психозы

Трансформирующиеся затяжные реактивные психозы обычно наблюдаются у тех больных, у которых на подостром этапе болезни отмечалась (порой неоднократная) трансформация таких реактивных синдромов, как психогенная депрессия, пуэрилизм, псевдодеменция и др. Этот тип затяжного течения оказывается более сложным, чем первый. У этой группы больных ведущий синдром, с которым больной «подошел» к рубежу затяжного течения болезни, распадается, а симптомы (нередко измененные до неузнаваемости) вступают между собой в сочетания, дающие новые клинические состояния, чаще типа синдрома одичания. В его рамках виден регресс прошлого жизненного опыта больного, но обычно без проявлений синдрома перевоплощения. В этих случаях у депрессивных больных обнаруживается злобный оттенок настроения, они кричат, воют, кусают окружающих, рвут их одежду, т. е. становятся агрессивными. У псевдодементных миморечь регрессирует до нечленораздельных возгласов; больные с пуэрилизмом полностью утрачивают навыки взрослого поведения, «рушится» и детский рисунок их расстройств, они сохраняют лишь возможность ползать на четвереньках, как в раннем детстве. Распад навыков у всех этих больных приводит к тому, что они не способны пользоваться ложкой, наклоняясь, лакают прямо из тарелки и т. д. Это уже менее благоприятный тип затяжных реактивных психозов, все же завершающийся (в результате надлежащей терапии) полным выздоровлением через астению. Чаще такой тип психозов возникает у психопатических личностей и у лиц с отдаленными последствиями черепно-мозговых травм и резидуально-органического поражения ЦНС.

Прогредиентные затяжные реактивные психозы.

В ряде случаев затяжного течения реактивных психозов, в отличие от общей тенденции этих заболеваний к полному выздоровлению, обнаруживаются неблагоприятные тенденции их развития. Ретроспективный анализ всего предшествующего (затяжному) этапа реактивной болезни показывает исключительное преобладание здесь картин с двигательной заторможенностью: она имеется и в пуэрильных синдромах, при псевдодеменции проявляется депрессивной ее формой, но особенно колоритна в предшествующей затяжному этапу психогенной депрессии. Обычно это депрессия с выраженной психомоторной заторможенностью, глубокой тоской, с замедленными односложными речевыми реакциями без истерических стигм и признаков. Вступление в затяжной этап болезни происходит крайне постепенно и обычно прежде всего находит проявление в «вытормаживании» продуктивных компонентов психопатологической структуры (если они есть), бредовых идей (особенно — гетерогенных) и явлений депрессивной дереализации. В дальнейшем по мере ослабления тоски и «выцветания» экспрессивных проявлений депрессивного аффекта выражение лица приобретает мрачно-отрешенный оттенок и нарастает общая двигательная заторможенность уже с элементом мышечной гипертонии и явлениями пока неполного мутизма. У больных остается возможность пассивно с помощью персонала принимать пищу, пользоваться туалетом в этом субступорозном состоянии. В дальнейшем оно переходит в состояние полного ступора, в котором больной оказывается фиксированным на многие месяцы, несмотря на проводимую терапию. Их переживания теряют связь с психотравмирующими обстоятельствами. Больные не способны принимать пищу, вступать в речевой контакт и совершенно беспомощны. У них нередко уменьшается масса тела, иногда налицо физическое истощение, глубокие обменные сдвиги, легкая подверженность интеркуррентным соматическим болезням. По истечении длительного времени происходит постепенный выход из этого ступора, выявляющий уже стойкие признаки негрубого психического дефекта по органическому типу (с ослаблением памяти, мыслительной деятельности и недержанием аффектов). Этот тип затяжных реактивных психозов чаще наблюдается у лиц с последствиями перенесенных в прошлом нейроинфекций, черепно-мозговых травм, у психопатических личностей, хотя возможен и у преморбидно здоровых субъектов.

Психогенное паранойяльное бредообразование.

Особый тип реактивных бредовых психозов представляют собой случаи постепенного их развития (порой на протяжении ряда лет) у лиц, главным образом, с паранойяльной психопатией. Впрочем, клинический опыт показывает возможность их возникновения и у других личностей. Происходит это не под воздействием острых психических травм (что так характерно для картины обычных реактивных психозов), а в условиях хронической латентной, почти обыденной психотравматизации порой в виде простого неприятия окружающим микроколлективом завышенной самооценки и притязаний больного на превосходство над другими. В этих условиях (особенно при иронически-насмешливом отношении к больному) сначала все более и более усиливаются черты паранойяльной психопатии — подозрительность, переоценка своих данных, психическая ригидность, а затем появляются и сверхценные идеи, содержание которых зависит от соотношения личности больного и характера выявляющегося конфликта с окружающими. На этом этапе у больных обнаруживаются сверхценные идеи отношения, преследования, переоценки своих способностей, изобретательства, ревности, сутяжного или же ипохондрического содержания.

Если больной продолжает оставаться в этой психотравмирующей ситуации и сверхценные идеи сохраняются, то через рад месяцев (иногда даже лет), они переходят в бредовые идеи соответствующего содержания. При этом бред оказывается интерпретативным, паралогическим и систематизированным, он строится всецело на основе интерпретации реальных событий окружающей больного обстановки. С течением времени он превращается в развернутую бредовую систему, отличающуюся чрезвычайной стойкостью и сохраняющуюся многие годы, десятилетия, пожизненно без всякой тенденции к ослабоумливанию. Галлюцинаций (кроме эпизодов доминантных) и других расстройств восприятия не наблюдается. Больные (за пределами своей бредовой системы) способны к содержательному психическому контакту, упорядоченному поведению и в силу социальной сохранности в большинстве своем остаются в обществе и на производстве (бывшая паранойя старых авторов). Однако прогноз в отношении основных (бредовых) болезненных расстройств — неблагоприятный. Частным случаем психогенного паранойяльного бредообразования является бред преследования тугоухих. Нарушение нормального семантического контакта с окружающими из-за тугоухости, при наличии в преморбиде паранойяльной психопатии, способствует чрезвычайному заострению последней с быстрым развитием на этой основе только что описанной паранойяльной бредовой конструкции.

В период обострения бреда и социальных конфликтов с органами власти и окружающими больные психогенным паранойяльным бредообразованием становятся агрессивными, склонными к деликтам и тогда госпитализируются в психиатрические больницы.

Особым вариантом психогенного паранойяльного бредообразования является описанный автором данного руководства психастенический психоз . Заболевание начинается чаще в молодом возрасте (18—30 лет) у лиц, страдающих психастенической психопатией при ее декомпенсации в связи с психическими травмами на фоне соматических болезней или алкоголизации в период выхода их в активную социальную жизнь. Характерно также, что в прошлом у них в течение ряда лет обнаруживались навязчивости в виде канцеро-, кардиофобии или навязчивого страха сумасшествия. Клиническая картина состоит из декомпенсации психопатии (с резким обострением ее проявлений), ипохондрических идей о наличии тяжелого психического заболевания и своеобразной депрессии. Больные утверждают, что страдают тяжелым психическим заболеванием, чаще — неизлечимым, которое якобы началось у них давно, но своевременно не было распознано, и проявляется теперь слабостью памяти, плохой сообразительностью, ослаблением умственных способностей и безразличием к окружающему. Настроение снижено до субдепрессии или же депрессии циклотимного и даже психотического уровня.

Примерно в трети случаев эти расстройства остаются в пределах сверхценных идей, когда больные под влиянием психотерапии (а иногда и спонтанно) способны отвлечься от этих мыслей и (на короткое время) даже обрести к ним критику и доброе расположение духа с последующим ухудшением состояния. Чаще же больные высказывают паранойяльные бредовые ипохондрические идеи о наличии у них неизлечимого психического заболевания (в основном — шизофрении) и, активно обращаясь к врачам, вступая с ними в полный психический контакт, с внутренней убежденностью «обосновывают» эти идеи ссылками на свою якобы плохую память, утрату сообразительности, неспособность понять, объяснить события окружающей жизни (когда другие легко их оценивают), нарастающее «поглупение», полное слабоумие и т. д. Порой в беседе врачу удается поколебать такие «обоснования», но не сами идеи, которые у больных стойко сохраняются. Они утверждают, что страдают этой болезнью давно, с детства, но тогда ее просмотрели, а теперь она уже неизлечима; что она возникла от переутомления, вследствие порочного воспитания, или же — наследственной отягощенности. Больные крайне фиксированы на этих мыслях и тяжко их переживают.

Все это сопровождается выраженным снижением настроения (до психотического уровня) с аффектами подавленности и тревоги, порой и со скрытыми суицидными мыслями и явлениями болезненной психической анестезии. Особенностью такой депрессии является отсутствие двигательной и речевой заторможенности, экспрессивных проявлений депрессивного аффекта и возможность ее существенной редукции при отвлечении больных от их ипохондрических идей, т. е. не эндогенный ее характер, а как бы зависимый от главных — идеаторных расстройств. Одержимые такими переживаниями больные теряют не только способность работать, но и обслуживать себя в быту, часто госпитализируются в психиатрические больницы, переводятся на инвалидность, объективно у них сохраняется хорошая память, интеллект, эмоциональная живость и адекватность. Они жадно стремятся к общению и беседе с врачом, ждут надежды на выздоровление, ищут помощи и, несмотря на многолетнее неблагоприятное течение болезни, у них не обнаруживается ни шизофренических симптомов, ни изменений личности по шизоидному типу.

Индуцированные нервно-психические расстройства. Они заключаются в том, что наблюдается как бы переход психических расстройств от одного лица к другому. Изучению этого сложного вопроса посвящены труды С. Laseque, J. Falret (1877), Lehmann (1882), а в России — работы Н. И. Токарского (1893), В. И. Яковенко (1911) и др. Обычно такой переход психических нарушений от одного субъекта к другому на фоне низкого культурного уровня и суеверности населения наблюдается в условиях их тесного общения, причем одно лицо действительно страдает психозом и является источником индукции — индуктором. Лицо же, воспринимающее эти расстройства, называется индуцируемым. Существует ряд условий, способствующих реализации психической индукции. Главнейшие из них:

1. тесное общение (совместное проживание, общая работа или личные отношения) индуктора и индуцируемого;
2. преморбидное психическое (интеллектуальное, социальное или характерологическое) превосходство индуктора над индуцируемым и
3. психическая слабость, внушаемость индуцируемого. Индуцируемый может быть один, но их может быть двое, трое, даже большое число. В последнем случае создаются условия для психических эпидемий, которые в прошлом нередко вспыхивали в монастырях.