2. Лечение гипергликемической неацидотической гиперосмолярной комы

Гипергликемическая гиперосмолярная кома — грозное осложнение сахарного диабета, являющееся следствием дефицита инсулина, характеризующееся дегидратацией, гипергликемией, гиперосмолярностью, приводящее к тяжелым нарушениям функции органов и систем и потере сознания, отличающееся отсутствием кетоацидоза.

Гиперосмолярная кома чаще встречается у лиц пожилого возраста, страдающих ИНСД, на фоне недостаточного лечения или при нераспознанном ранее заболевании.

Лечение гипергликемической гиперосмолярной комы проводится в отделении интенсивной терапии и реанимации. Организационные мероприятия и перечень лабораторных обследований те же, что при гиперкетонемической коме.

2.1.    Борьба с дегидратацией

В связи с гиперосмолярностью крови для регидратации применяется гипотонический 0.45% раствор натрия хлорида. Дефицит жидкости в организме при гиперосмолярной коме составляет около 9-12 л. В течение 1-го часа больному вводится 1.5-2 л гипотонического раствора натрия хлорида, в течение 2-го и 3-го часов — по 1 л, а далее — 500-750 мл/ч. В течение суток больному вводится около 8 л жидкости. Во время вливаний гипотонического раствора натрия хлорида контролируют уровень натрия в крови и величину осмолярности крови, при нормализации этих показателей через 3-4 ч от начала регидратации переходят на внутривенное вливание изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера. Внутривенное введение жидкостей следует проводить под тщательным контролем ЦВД, особенно у пожилых людей, во избежание сердечной недостаточности, отека головного мозга.

2.2.    Устранение дефицита инсулина

Инсулинотерапия гиперосмолярной комы также проводится малыми дозами инсулина, вводимыми внутривенно капельно. Используются препараты инсулина быстрого, но короткого действия (инсулрап, инсулин-актрапид, моносуинсулин и др.). Методика введения инсулина такая же, как при выведении болькло из гиперкетонемической комы. При гиперосмолярной коме чувствительность к инсулину выше, чем при гиперкетонемической, по-этому для выведения больного из комы обычно требуются меньшие суммарные дозы инсулина.

2.3.    Коррекция электролитных расстройств

Для больных в гиперосмолярной коме наиболее характерны гипокалиемия, развивающаяся в ходе регидратации, и гипернатриемия. Коррекция дефицита калия проводится так же, как при лечении гиперкетонемической комы, гипернатриемия устраняется при регидратации гипотоническим раствором натрия хлорида.

2.4.    Восполнение запасов глюкозы и гликогена

Восполнение запасов глюкозы и гликогена производится так же, как при лечении гиперкетонемической комы.

2.5.    Устранение гиперкоагуляции

Для профилактики тромбозов и улучшения микроциркуляции необходимо введение гепарина. В первые 3 ч в сочетании с гипотоническим раствором натрия хлорида внутривенно вводится до 6000-10,000 ЕД гепарина, в дальнейшем гепарин вводится под кожу живота под контролем коагулотраммы, обычно по 4000-5000 ЕД 4 раза в сутки.

2.6.    Профилактика отека мозга

Летальный исход при гиперос молярной коме на фоне лечения может быть обусловлен отеком мозга, развивающимся в результате быстрого изменения осмотического градиента между кровью и спинномозговой жидкостью и обычно наблюдающимся при быстром снижении уровня глюкозы в крови под влиянием больших доз инсулина или избыточном введении гипотонического раствора натрия хлорида. В целях предупреждения отека мозга и для коррекции метаболизма в клетках ЦНС внутривенно вводится 30-50 мл 1% раствора глютаминовой кислоты, назначается лечение пирацетамом, проводится оксигенотерапия.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении гиперосмолярной комы, летальность при ней остается высокой и достигает 15-60%.